Wichtigste Ergebnisse

Soziale Determinanten von Gesundheit sind die Bedingungen, unter denen Menschen geboren werden, wachsen, leben, arbeiten und altern, die die Gesundheit beeinflussen. Dieser Brief bietet einen Überblick über soziale Determinanten von Gesundheit und aufkommende Initiativen, um diese anzugehen. Es zeigt:

Einführung

Bei den Bemühungen zur Verbesserung der Gesundheit in den USA wurde das Gesundheitssystem traditionell als Haupttreiber für Gesundheit und Gesundheitsergebnisse angesehen. Es wurde jedoch zunehmend anerkannt, dass die Verbesserung der Gesundheit und die Erreichung einer ausgewogenen Gesundheitsversorgung breitere Ansätze erfordern, die sich mit sozialen, wirtschaftlichen und ökologischen Faktoren befassen, die die Gesundheit beeinflussen. Dieser Brief bietet einen Überblick über diese sozialen Determinanten der Gesundheit und erörtert neue Initiativen, um sie anzugehen.

Was sind soziale Determinanten der Gesundheit?

Soziale Determinanten der Gesundheit sind die Bedingungen, unter denen Menschen leben geboren sind, wachsen, leben, arbeiten und alt sind.1 Dazu gehören Faktoren wie der sozioökonomische Status, Bildung, Nachbarschaft und physische Umgebung, Beschäftigung und soziale Unterstützungsnetzwerke sowie der Zugang zur Gesundheitsversorgung (Abbildung 1).

Abbildung 1: Soziale Determinanten der Gesundheit

Soziale Determinanten der Gesundheit ansprechen ist wichtig für die Verbesserung der Gesundheit und die Verringerung von Gesundheitsunterschieden.2 Obwohl die Gesundheitsversorgung für die Gesundheit von wesentlicher Bedeutung ist, ist sie eine relativ schwache Gesundheitsdeterminante.3 Untersuchungen zeigen, dass die Gesundheitsergebnisse von einer Reihe von Faktoren abhängen, einschließlich der zugrunde liegenden Genetik, des Gesundheitsverhaltens, des sozialen und des ökologischen Verhaltens Faktoren und Gesundheitsversorgung. Zwar besteht derzeit kein Konsens in der Untersuchung über das Ausmaß der relativen Beiträge jedes dieser Faktoren zur Gesundheit, doch deuten Studien darauf hin, dass Gesundheitsverhalten wie Rauchen, Ernährung und Bewegung sowie soziale und wirtschaftliche Faktoren die Haupttreiber der Gesundheit sind Ergebnisse sowie soziale und wirtschaftliche Faktoren können das Gesundheitsverhalten des Einzelnen beeinflussen. Zum Beispiel leben Kinder von Eltern, die die High School noch nicht abgeschlossen haben, eher in einer Umgebung, die gesundheitliche Hindernisse wie mangelnde Sicherheit, exponierten Müll und minderwertige Wohnverhältnisse darstellt. Es ist auch weniger wahrscheinlich, dass sie Zugang zu Gehwegen, Parks oder Spielplätzen, Erholungszentren oder einer Bibliothek haben.4 Darüber hinaus zeigen Beweise, dass Stress die Gesundheit über die gesamte Lebensdauer negativ beeinflusst5 und dass Umweltfaktoren Auswirkungen auf mehrere Generationen haben können.6 Berücksichtigung sozialer Determinanten der Gesundheit ist nicht nur wichtig für die Verbesserung der allgemeinen Gesundheit, sondern auch für die Verringerung von Gesundheitsunterschieden, die häufig auf sozialen und wirtschaftlichen Nachteilen beruhen.

Initiativen zur Bekämpfung sozialer Determinanten der Gesundheit

Ein Wachstum Es gibt eine Reihe von Initiativen, die sich mit sozialen Determinanten der Gesundheit befassen.Einige dieser Initiativen zielen darauf ab, den Schwerpunkt auf Gesundheit in nicht gesundheitsbezogenen Sektoren zu legen, während andere darauf abzielen, dass das Gesundheitssystem umfassendere soziale und ökologische Faktoren berücksichtigt, die die Gesundheit beeinflussen.

Schwerpunkt auf Gesundheit in nicht gesundheitsbezogenen Bereichen Sektoren

Richtlinien und Praktiken in Nicht-Gesundheitssektoren haben Auswirkungen auf Gesundheit und Gesundheitsgerechtigkeit. Beispielsweise wirkt sich die Verfügbarkeit und Zugänglichkeit öffentlicher Verkehrsmittel auf den Zugang zu Arbeitsplätzen, erschwinglichen gesunden Lebensmitteln, Gesundheitsversorgung und anderen wichtigen Faktoren für Gesundheit und Wohlbefinden aus. Ernährungsprogramme und -richtlinien können auch die Gesundheit fördern, indem sie beispielsweise gesündere Läden in einkommensschwachen Gemeinden, 7 Farm-to-School-Programme8 sowie Gemeinde- und Schulgärten unterstützen und breitere Anstrengungen zur Unterstützung der Produktion und des Verbrauchs gesunder Lebensmittel unternehmen.9 Die frühkindliche Bildung für Kinder in einkommensschwachen Familien und Farbgemeinschaften trägt dazu bei, Leistungslücken zu schließen, die Gesundheit von Schülern mit niedrigem Einkommen zu verbessern und die Gleichheit der Gesundheit zu fördern.10

„Gesundheit in allen Politikbereichen“ ist ein Ansatz, der gesundheitliche Überlegungen in die Entscheidungsfindung in verschiedenen Sektoren und Politikbereichen einbezieht.11 Ein Ansatz für Gesundheit in allen Richtlinien identifiziert, wie sich Entscheidungen in mehreren Sektoren auf die Gesundheit auswirken und wie eine verbesserte Gesundheit die Ziele dieser verschiedenen Sektoren unterstützen kann verschiedene Partner und Interessengruppen arbeiten zusammen, um Gesundheit, Gerechtigkeit und Nachhaltigkeit zu fördern und gleichzeitig andere Ziele wie die Förderung der Schaffung von Arbeitsplätzen und zu fördern wirtschaftliche Stabilität, Zugang zu Verkehrsmitteln und Mobilität, ein starkes landwirtschaftliches System und ein verbessertes Bildungsniveau. Staaten und Kommunen nutzen den Ansatz „Gesundheit in allen Politikbereichen“ durch Task Forces und Arbeitsgruppen, die sich darauf konzentrieren, Führungskräfte aus verschiedenen Agenturen und der Gemeinde zusammenzubringen, um zusammenzuarbeiten und einen Schwerpunkt auf Gesundheit und Gesundheitsgerechtigkeit zu legen.12 Auf Bundesebene das Gesetz über erschwingliche Pflege (Affordable Care Act, ACA) ) richtete den Nationalen Präventionsrat ein, der Führungskräfte aus 20 Bundesabteilungen, -agenturen und -büros zusammenbringt, die mit der Präventionsberatungsgruppe, Interessengruppen und der Öffentlichkeit zusammengearbeitet haben, um die Nationale Präventionsstrategie zu entwickeln.

Ort -basierte Initiativen konzentrieren sich auf die Umsetzung sektorübergreifender Strategien zur Verbesserung der Gesundheit in Stadtteilen oder Gemeinden mit schlechten Gesundheitsergebnissen. Die Beziehung zwischen Stadtteilen und Gesundheit wird weiterhin zunehmend anerkannt, wobei die Postleitzahl als ein stärkerer Prädiktor für die Gesundheit einer Person angesehen wird als ihr genetischer Code.13 Eine Reihe von Initiativen konzentrieren sich auf die Umsetzung koordinierter Strategien in verschiedenen Sektoren in Stadtteilen mit sozialen, wirtschaftliche und ökologische Hindernisse, die zu schlechten Gesundheitsergebnissen und gesundheitlichen Ungleichheiten führen. Das Projekt der Harlem Children’s Zone (HCZ) konzentriert sich beispielsweise auf Kinder in einem 100-Block-Gebiet in Central Harlem, die chronische Krankheiten und Kindersterblichkeitsraten aufwiesen, die in vielen anderen Stadtteilen über den Raten lagen, sowie hohe Armuts- und Arbeitslosenquoten . Das HCZ versucht, die Bildungs-, Wirtschafts- und Gesundheitsergebnisse der Gemeinde durch ein breites Spektrum familienbasierter, sozialer Dienstleistungs- und Gesundheitsprogramme zu verbessern.

Bekämpfung sozialer Determinanten im Gesundheitssystem

Zusätzlich zu der wachsenden Tendenz, Überlegungen zu gesundheitlichen Auswirkungen / Ergebnissen in Bereiche außerhalb der Gesundheitspolitik einzubeziehen, gibt es auch neue Anstrengungen, um nichtmedizinische, soziale Determinanten der Gesundheit im Kontext des Gesundheitssystems anzugehen. Dazu gehören bundes- und landesweite Mehrzahlerinitiativen, von Bundesstaaten oder Gesundheitsplänen geleitete Medicaid-Initiativen sowie Aktivitäten auf Anbieterebene, die darauf abzielen, die nichtmedizinischen, sozialen Bedürfnisse ihrer Patienten zu ermitteln und zu berücksichtigen.

Bundes- und Landesinitiativen

2016 kündigte das vom ACA eingerichtete Zentrum für Medicare- und Medicaid-Innovation (CMMI) ein neues Modell für „Accountable Health Communities“ an, das sich darauf konzentriert, Medicare- und Medicaid-Begünstigte mit gemeinnützigen Diensten zu verbinden Das Modell bietet Finanzmittel, um zu testen, ob die systematische Ermittlung und Berücksichtigung der gesundheitsbezogenen sozialen Bedürfnisse von Medicare- und Medicaid-Begünstigten durch Screening-, Überweisungs- und Community-Navigationsdienste die Gesundheitskosten beeinflusst und die stationäre und ambulante Inanspruchnahme verringert. Im Jahr 2017 vergab CMMI 32 Zuschüsse an Organisationen, um über einen Zeitraum von fünf Jahren an dem Modell teilzunehmen. Zwölf Preisträger werden Navigationsdienste für bereitstellen Unterstützung von Begünstigten mit hohem Risiko beim Zugang zu Community-Diensten und 20 Preisträger fördern die Ausrichtung der Partner, um sicherzustellen, dass Community-Dienste verfügbar sind und auf die Bedürfnisse der Teilnehmer eingehen.14

Über die CMMI State Innovation Models Initiative (SIM), Eine Reihe von Staaten befasst sich mit Mehrzahler-Liefer- und Zahlungsreformen, die einen Schwerpunkt auf die Gesundheit der Bevölkerung legen und die Rolle sozialer Determinanten anerkennen.SIM ist eine CMMI-Initiative, die Staaten finanzielle und technische Unterstützung bei der Entwicklung und Erprobung staatlicher Mehrzahler-Zahlungs- und Leistungsmodelle für das Gesundheitswesen bietet, die darauf abzielen, die Leistung des Gesundheitssystems zu verbessern, die Qualität der Versorgung zu verbessern und die Kosten zu senken. Bisher hat die SIM-Initiative mehr als der Hälfte der Staaten Zuschüsse in Höhe von fast 950 Millionen US-Dollar gewährt, um innovative Zahlungs- und Liefermodelle zu entwerfen und / oder zu testen. Im Rahmen der zweiten Runde der SIM-Zuschüsse müssen die Staaten einen landesweiten Plan zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung entwickeln. Staaten, die Zuschüsse der zweiten Runde erhalten haben, verfolgen verschiedene Ansätze, um die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung zu ermitteln und zu priorisieren. Verknüpfung von klinischen, öffentlichen Gesundheits- und Community-basierten Ressourcen; und soziale Determinanten der Gesundheit ansprechen.

• Alle 11 Staaten, die SIM-Teststipendien der zweiten Runde erhalten haben, planen, Verbindungen zwischen der Grundversorgung und gemeindenahen Organisationen und sozialen Diensten herzustellen.15 Beispielsweise nutzt Ohio SIM-Mittel zum Teil zur Unterstützung eines umfassenden Programms für die Grundversorgung (CPC), bei dem Erstversorger Patienten mit den erforderlichen sozialen Diensten und gemeindenahen Präventionsprogrammen verbinden. Bis Dezember 2017 nahmen 96 Praxen am CPC-Programm teil. Das SIM-Modell von Connecticut zielt darauf ab, ein Advanced Medical Home-Modell zu fördern, das die unterschiedlichsten Bedürfnisse des Einzelnen berücksichtigt, einschließlich ökologischer und sozioökonomischer Faktoren, die zu seiner anhaltenden Gesundheit beitragen.
• Eine Reihe von Staaten mit Tests der zweiten Runde Mit Zuschüssen werden lokale oder regionale Einheiten geschaffen, um die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung zu ermitteln und zu befriedigen und Verbindungen zu gemeinnützigen Diensten herzustellen. Zum Beispiel hat der Staat Washington neun regionale „Accountable Communities of Health“ eingerichtet, in denen lokale Interessengruppen aus verschiedenen Sektoren zusammenkommen, um Prioritäten für regionale Projekte zur Verbesserung der Gesundheit festzulegen und diese umzusetzen.16 Delaware plant, zehn „gesunde Nachbarschaften“ im gesamten Bundesstaat umzusetzen Konzentrieren Sie sich auf Prioritäten wie gesunde Lebensweise, Gesundheit von Mutter und Kind, psychische Gesundheit und Sucht sowie Prävention und Management chronischer Krankheiten.17 Idaho schafft sieben „regionale Gesundheitskollaborativen“ in den öffentlichen Gesundheitsbezirken des Bundesstaates, die lokale Grundversorgungspraktiken bei Patienten unterstützen -Zentrierte Transformation des medizinischen Heims und Erstellung formeller Überweisungs- und Feedbackprotokolle zur Verknüpfung von medizinischen und sozialen Dienstleistern.18
• Die Testzuschussstaaten der zweiten Runde verfolgen auch eine Reihe anderer Aktivitäten, die sich auf die Gesundheit der Bevölkerung und soziale Determinanten konzentrieren. Einige dieser Aktivitäten umfassen die Verwendung von Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung Sie können als Pflegeheime eingesetzt werden oder Anreizzahlungen festlegen, indem sie den Einsatz von Gemeindegesundheitspersonal in Pflegeteams einbeziehen und die Infrastruktur für die Datenerfassung und -analyse erweitern, die sich auf die Gesundheit der Bevölkerung und die sozialen Determinanten der Gesundheit konzentriert.19

Medicaid-Initiativen

Liefersystem und Zahlungsreform

Eine Reihe von Initiativen zur Lieferung und Zahlungsreform innerhalb von Medicaid konzentrieren sich auf die Verknüpfung von Gesundheitsversorgung und sozialen Bedürfnissen. In vielen Fällen sind diese Bemühungen Teil der oben genannten größeren Mehrzahler-SIM-Modelle und können Teil der Medicaid-Demonstrationsbefreiungen gemäß Abschnitt 1115 sein.20 Beispielsweise implementieren Colorado und Oregon Medicaid-Zahlungs- und Zustellungsmodelle, die die Versorgung durch regionale Einheiten gewährleisten Konzentrieren Sie sich auf die Integration von physischen, Verhaltens- und sozialen Diensten sowie auf das Engagement und die Zusammenarbeit in der Gemeinde.

• In Oregon muss jede Coordinated Care Organization (oder „CCO“) einen Community Advisory Council einrichten und Entwicklung einer Bewertung des Gesundheitsbedarfs in der Gemeinde.21 CCOs erhalten für jeden Teilnehmer eine globale Zahlung, die den CCOs Flexibilität bietet, „gesundheitsbezogene Dienstleistungen“ anzubieten – die die traditionellen abgedeckten Medicaid-Leistungen ergänzen und möglicherweise auf die sozialen Determinanten der Gesundheit abzielen.22 Frühe Erfahrungen legen dies nahe dass CCOs sich mit Community-Partnern verbinden und beginnen, soziale Faktoren, die die Gesundheit beeinflussen, durch eine Reihe von Projekten anzugehen. Zum Beispiel hat ein CCO eine Gemeindegesundheitspersonal finanziert, um schwangere oder elterliche Jugendliche mit Gesundheitsdiensten in Verbindung zu bringen und andere Bedürfnisse wie Wohnen, Essen und Einkommen zu befriedigen.23 Ein anderer CCO arbeitete mit Anbietern und dem lokalen Meals on Wheels-Programm zusammen, um dies zu erreichen Mahlzeiten für Medicaid-Teilnehmer, die aus dem Krankenhaus entlassen wurden und im Rahmen ihrer Genesung Nahrungsmittelhilfe benötigen.24 Eine 2017 vom Center for Health Systems Effectiveness der Oregon Health & durchgeführte Bewertung ergab CCOs waren mit einer Verringerung des Ausgabenwachstums und einer Verbesserung in einigen Qualitätsbereichen verbunden.25 Der Bewertung zufolge waren die meisten CCOs der Ansicht, dass gesundheitsbezogene flexible Dienstleistungen die Ergebnisse verbessern und die Kosten senken konnten.26
• In ähnlicher Weise helfen in Colorado die regionalen kollaborativen Organisationen (RCCOs), die für Mitglieder eine monatliche Zahlung für Mitglieder erhalten, durch Überweisungssysteme sowie durch gezielte Programme, die darauf ausgelegt sind, Einzelpersonen mit gemeinnützigen Diensten zu verbinden Adressierung spezifischer Bedürfnisse innerhalb der Gemeinde.27 Eine 2017 veröffentlichte Studie, in der das CCO-Programm von Oregon mit dem RCCO-Programm von Colorado verglichen wurde, ergab, dass das RCCO-Programm von Colorado zu vergleichbaren Ausgaben- und Pflegetagen führte.28

Mehrere Andere staatliche Medicaid-Programme haben ACO-Modelle (Accountable Care Organization) eingeführt, die häufig bevölkerungsbezogene Zahlungen oder Formeln für die Gesamtkosten von Pflege enthalten, die Anreize für Anbieter bieten können, auf die allgemeinen Bedürfnisse der Medicaid-Begünstigten, einschließlich der sozialen Determinanten der Gesundheit, einzugehen.29

Einige staatliche Medicaid-Programme unterstützen den Fokus der Anbieter auf soziale Determinanten der Gesundheit durch „Delivery System Reform Incentive Payme“ nt ”(DSRIP) -Initiativen. DSRIP-Initiativen entstanden unter der Obama-Administration im Rahmen von Demonstrationsverzichten von Section 1115 Medicaid. DSRIP-Initiativen verknüpfen die Medicaid-Finanzierung für berechtigte Anbieter mit Prozess- und Leistungsmetriken, bei denen möglicherweise soziale Bedürfnisse und Faktoren berücksichtigt werden. In New York können Anbietersysteme beispielsweise DSRIP-Projekte implementieren, um sicherzustellen, dass die Menschen eine unterstützende Unterkunft haben. Der Staat hat auch außerhalb seines DSRIP-Verzichts erhebliche staatliche Dollars in den Wohnungsbestand investiert, um sicherzustellen, dass eine bessere Versorgung mit angemessenem Wohnraum zur Verfügung steht.30 In Texas haben einige Anbieter DSRIP-Mittel verwendet, um Kühlschränke in Obdachlosenunterkünften zu installieren, um den Zugang von Einzelpersonen zu verbessern Insulin.31 Der kalifornische DSRIP-Verzicht hat das Ausmaß erhöht, in dem sich die öffentlichen Krankenhaussysteme auf die Koordinierung mit Sozialdiensten und Sozialämtern auf Kreisebene konzentrieren.32 Bisher sind nur begrenzte Daten zu den Ergebnissen von DSRIP-Programmen verfügbar, aber eine abschließende Bewertung des Bundes Der Bericht ist für 2019 geplant.33

Medicaid-Programme bieten auch umfassendere Dienstleistungen zur Unterstützung der Gesundheit durch die vom ACA eingerichtete Option für Pflegeheime. Im Rahmen dieser Option können Staaten Gesundheitsheime einrichten, um die Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen zu koordinieren. Zu den häuslichen Gesundheitsdiensten gehören ein umfassendes Pflegemanagement, Pflegekoordination, Gesundheitsförderung, umfassende Übergangspflege, Patienten- und Familienunterstützung sowie Überweisungen an kommunale und soziale Unterstützungsdienste. Anbieter von Gesundheitsheimen können ein ausgewiesener Anbieter, ein Team von Angehörigen der Gesundheitsberufe, die mit einem bestimmten Anbieter verbunden sind, oder ein kommunales Gesundheitsteam sein. Insgesamt 21 Staaten berichten, dass im Geschäftsjahr 2017 Pflegeheime vorhanden waren.34 Eine von der Bundesregierung finanzierte Bewertung des Gesundheitshausmodells ergab, dass die meisten Anbieter ein signifikantes Wachstum ihrer Fähigkeit verzeichneten, Patienten mit nichtklinischen sozialen Diensten und Unterstützungsleistungen im Rahmen des Modells zu verbinden Dieser Mangel an stabilem Wohnraum und Transport war für viele Teilnehmer ein häufiges Problem, das für Anbieter mit unzureichenden Ressourcen für bezahlbaren Wohnraum und Mietunterstützung nur schwer zu bewältigen war.35

Wohnungs- und Beschäftigungsunterstützung

Einige Staaten bieten Medicaid-Teilnehmern Wohnraum durch eine Reihe von optionalen staatlichen Plan- und Verzichtsbehörden. Während Staaten Medicaid-Mittel nicht zur Bezahlung von Unterkunft und Verpflegung verwenden können, können Medicaid-Mittel eine Reihe von Aktivitäten im Zusammenhang mit Wohnraum unterstützen, darunter Überweisungen, Unterstützungsdienste und Fallverwaltungsdienste, die dazu beitragen, Personen in stabilen Wohnungen unterzubringen und zu halten.36 Zum Beispiel die Das Gesundheitsministerium von Louisiana hat eine Partnerschaft mit der Louisiana Housing Authority geschlossen, um ein PSH-Programm (Permanent Supportive Housing) mit dem doppelten Ziel einzurichten, Obdachlosigkeit und unnötige Institutionalisierung von Menschen mit Behinderungen zu verhindern und zu verringern. Das Medicaid-Programm von Louisiana umfasst drei Phasen von Mietunterstützungsdiensten für Medicaid-Begünstigte in dauerhaften unterstützenden Wohnungen: Vormietdienste (Unterstützung bei der Wohnungssuche, Unterstützung bei der Antragstellung usw.), Einzugsdienste und laufende Mietdienste.37 Louisiana meldet einen Wohnraum von 94% Die vorläufige Analyse zeigt eine statistisch signifikante Verringerung der Krankenhauseinweisungen und der Inanspruchnahme der Notaufnahme nach der PSH-Intervention. Eine frühzeitige unabhängige Analyse der Auswirkungen des PSH-Programms auf die Medicaid-Ausgaben ergab eine 24% ige Verringerung der Medicaid-Akutrate Pflegekosten nach der Unterbringung einer Person.38

Einige Staaten bieten Medicaid-Teilnehmern freiwillig unterstützte Arbeitsvermittlungsdienste an. Unterstützte Arbeitsvermittlungsdienste können Vorbeschäftigungsdienste (z. B. Beschäftigungsbewertung, Unterstützung bei der Ermittlung und Erlangung von Arbeitsplätzen und / oder Zusammenarbeit mit dem Arbeitgeber bei der Anpassung des Arbeitsplatzes) sowie beschäftigungserhaltende Dienste (z. B. Job-Coaching und / oder Beratung mit Arbeitgebern) umfassen. .Staaten richten diese Dienste häufig an bestimmte Medicaid-Bevölkerungsgruppen, z. B. Personen mit schweren psychischen Erkrankungen oder Substanzstörungen sowie Personen mit geistigen oder Entwicklungsstörungen. Beispielsweise bietet Hawaii im Rahmen eines Verzichts nach Section 1115 Medicaid-Teilnehmern mit schwerer psychischer Erkrankung (SMI), Personen mit schwerer und anhaltender psychischer Erkrankung (SPMI) und Personen, die Unterstützung für die emotionale und Verhaltensentwicklung (SEBD) benötigen, unterstützende Arbeitsvermittlungsdienste an. 39

Medicaid Managed Care-Organisationen (MCOs)

Medicaid-MCOs engagieren sich zunehmend für soziale Determinanten der Gesundheit. Daten aus der 50-Staaten-Medicaid-Budgetumfrage der Kaiser Family Foundation zeigen, dass immer mehr Staaten von Medicaid-MCOs verlangen, dass sie im Rahmen ihrer vertraglichen Vereinbarungen soziale Determinanten der Gesundheit berücksichtigen (Kasten 1). Im Jahr 2017 forderten 19 Staaten von Medicaid-MCOs, die Begünstigten auf soziale Bedürfnisse zu überprüfen und / oder den Teilnehmern Überweisungen an soziale Dienste zukommen zu lassen, und sechs Staaten forderten von den MCOs die Bereitstellung von Koordinierungsdiensten für die Pflege von Teilnehmern, die aus der Haft entlassen wurden. Weitere Staaten planen, diese Anforderungen in umzusetzen 2018.40 Weitere Daten aus einer Umfrage der Kaiser Family Foundation 2017 zu Medicaid Managed Care-Plänen zeigen, dass fast alle antwortenden MCOs41 (91%) Aktivitäten zur Bewältigung sozialer Determinanten der Gesundheit angaben, wobei Wohnen und Ernährung / Ernährungssicherheit die Hauptschwerpunkte waren.42 The Die am häufigsten gemeldeten Aktivitätspläne waren die Zusammenarbeit mit Organisationen auf Gemeindeebene, um Mitglieder mit sozialen Diensten zu verbinden (93%), die sozialen Bedürfnisse der Mitglieder zu bewerten (91%) und Datenbanken mit Ressourcen für Gemeinden oder soziale Dienste zu pflegen (81%) (Abbildung 2) ) .43 In einigen Plänen wurde auch berichtet, dass Gemeindegesundheitspersonal (67%), interdisziplinäre Gemeindepflegeteams (66%) eingesetzt wurden und Anwendungsunterstützung angeboten wurden e und Beratung von Empfehlungen für soziale Dienste (52%) und Unterstützung von Personen, die sich mit Justiz befassen, bei der Wiedereingliederung in die Gemeinschaft (20%).

Abbildung 2: Strategien, mit denen Medicaid-MCOs Mitglieder mit sozialen Diensten verbinden

ANBIETERAKTIVITÄTEN

Unter Die gemeinnützigen ACA-Krankenhäuser müssen alle drei Jahre eine Community Health Needs Assessment (CHNA) durchführen und Strategien entwickeln, um die von der CHNA ermittelten Bedürfnisse zu erfüllen. Die CDC definiert eine Gesundheitsbewertung der Gemeinschaft als „den Prozess des Engagements der Gemeinschaft, das Sammeln, Analysieren und Interpretieren von Daten zu Gesundheitsergebnissen und Gesundheitsdeterminanten, das Erkennen von Gesundheitsunterschieden und das Ermitteln von Ressourcen, mit denen vorrangige Bedürfnisse angegangen werden können“. 44 Im Rahmen des ACA müssen bei der Bewertung Beiträge von Personen berücksichtigt werden, die die breiten Interessen der betreuten Gemeinschaft vertreten, einschließlich Personen mit Kenntnissen oder Fachkenntnissen im Bereich der öffentlichen Gesundheit.

Einige Anbieter haben in ihren Praktiken Screening-Tools eingeführt, um Identifizieren Sie gesundheitsbezogene soziale Bedürfnisse von Patienten. Laut einer Umfrage unter fast 300 Krankenhäusern und Gesundheitssystemen, die 2017 vom Deloitte Center for Health Solutions durchgeführt wurde, untersuchen fast 9 von 10 (88%) Krankenhäusern Patienten, um ihre Gesundheit zu beurteilen. verwandte soziale Bedürfnisse, obwohl nur 62% angeben, Zielpopulationen systematisch oder konsistent zu untersuchen.45 Diese Krankenhäuser untersuchen meistens stationäre Patienten und Patienten mit hohem Nutzen izer Populationen.46 Die Nationale Vereinigung für kommunale Gesundheitszentren hat in Abstimmung mit mehreren anderen Organisationen das Protokoll zur Reaktion auf und Bewertung von Vermögenswerten, Risiken und Erfahrungen von Patienten (PRAPARE) entwickelt, um Gesundheitszentren und anderen Anbietern das Sammeln von Daten zum besseren Verständnis und Handeln zu erleichtern auf die sozialen Determinanten der Gesundheit ihrer Patienten. Andere Organisationen und Organisationen haben Screening-Tools entwickelt, darunter Health Leads, eine gemeinnützige Organisation, die von der Robert Wood Johnson Foundation finanziert wird. Sie hat ein Toolkit für das Screening sozialer Bedürfnisse für Anbieter entwickelt und CMMI hat ein Screening-Tool für verantwortliche Gesundheitsgemeinschaften veröffentlicht, um Anbietern zu helfen Ermittlung nicht erfüllter Patientenbedürfnisse.47

Vorausschauend

Der ACA bot eine wichtige Gelegenheit, um den Zugang zur Versorgung zu verbessern und die seit langem bestehenden Unterschiede zwischen historisch unterversorgten Bevölkerungsgruppen sowohl durch die Ausweitung der Deckung als auch durch Bestimmungen zu verringern um die Gesundheitsversorgung und die Gesundheit der Bevölkerung zu verbinden. Bisher haben Millionen von Amerikanern durch die Erweiterungen der Deckung Deckung erhalten, aber die Deckung allein reicht nicht aus, um die Gesundheitsergebnisse zu verbessern und eine ausgewogene Gesundheitsversorgung zu erreichen. Mit zunehmender Anerkennung der Bedeutung sozialer Faktoren für die Gesundheitsergebnisse ist eine zunehmende Anzahl von Initiativen entstanden, um soziale Determinanten der Gesundheit anzugehen, indem ein stärkerer Fokus auf die Gesundheit in nicht gesundheitsbezogenen Sektoren gelegt und zunehmend gesundheitsbezogene soziale Bedürfnisse durch die Gesundheit erkannt und angegangen werden Gesundheitssystem.

Innerhalb des Gesundheitssystems wurde auf Bundes- und Länderebene eine breite Palette von Initiativen gestartet, einschließlich der Bemühungen von Medicaid. Viele dieser Initiativen spiegeln neue Finanzierungs- und Demonstrationsbehörden wider, die vom ACA bereitgestellt werden, um soziale Determinanten von Gesundheit und mehr Gesundheitsgerechtigkeit anzugehen. Sie spiegeln auch eine breitere Systembewegung hin zu Versorgungsintegrations- und „Ganzpersonen“ -Modellen wider, die darauf abzielen, die körperlichen, geistigen und sozialen Bedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen, sowie eine Verschiebung hin zu Zahlungen, die an Wert, Qualität und / oder Ergebnisse gebunden sind

Obwohl erhebliche Fortschritte bei der Erkennung und Bewältigung sozialer Determinanten der Gesundheit erzielt wurden, bleiben viele Herausforderungen bestehen. Insbesondere erfordern diese Bemühungen die Arbeit in getrennten Sektoren mit getrennten Finanzierungsströmen, in denen durch Investitionen in einem Sektor Einsparungen in einem anderen erzielt werden können Darüber hinaus verfügen die Gemeinden möglicherweise nicht immer über ausreichende Servicekapazitäten oder -angebote, um den ermittelten Bedarf zu decken. Darüber hinaus bestehen weiterhin Lücken und Inkonsistenzen bei den Daten zu sozialen Determinanten der Gesundheit, die die Möglichkeit einschränken, Daten über Einstellungen hinweg zu aggregieren oder Daten zur Information über Richtlinien und Abläufe zu verwenden , Qualitätsverbesserung leiten oder Interventionen bewerten.48 Innerhalb von Medicaid wirft der zunehmende Fokus auf soziale Determinanten der Gesundheit neue Fragen nach der Angemessenheit auf Die Rolle, die Medicaid bei der Behandlung nichtmedizinischer Determinanten der Gesundheit spielen sollte, und bei der Förderung und Einbeziehung von Medicaid-MCOs in die Bekämpfung sozialer Determinanten der Gesundheit.49

Die Trump-Administration verfolgt Richtlinien, die den Zugang von Einzelpersonen zu Unterstützung einschränken können Programme zur Bewältigung von Gesundheits- und anderen Bedürfnissen und zur Reduzierung von Ressourcen zur Bewältigung sozialer Determinanten von Gesundheit. Die Regierung hat mit dem Auslaufen der DSRIP-Programme begonnen, 50 überarbeitet die Vorschriften für Managed Care von Medicaid, 51 und signalisiert Kürzungen bei den Mitteln für Prävention und öffentliche Gesundheit. Es hat auch Pläne angekündigt, die Richtung der Modelle im Rahmen des CMMI.52, 53, 54 zu ändern. Die Verwaltung verfolgt auch Ansätze zur Durchsetzung und Erweiterung der Arbeitsanforderungen in öffentlichen Programmen, 55 einschließlich Medicaid.56 CMS behauptet, dass diese Richtlinie darauf ausgelegt ist, “ Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens von Medicaid-Teilnehmern durch Anreize für Arbeit und Engagement in der Gemeinde “und dass staatliche Bemühungen, die Teilnahme an der Arbeit oder ein anderes Engagement in der Gemeinde zu einer Voraussetzung für die Medicaid-Berichterstattung zu machen,„ Einzelpersonen und Familien helfen können, aus der Armut herauszukommen und Unabhängigkeit zu erlangen “ CMS hat festgelegt, dass Staaten, die solche Programme implementieren, Strategien beschreiben müssen, um die Teilnehmer bei der Erfüllung der Arbeitsanforderungen zu unterstützen (z. B. Verknüpfung von Einzelpersonen mit Berufsausbildung, Kinderbetreuungsunterstützung, Transport und anderen Arbeitsunterstützungen), aber dass Staaten möglicherweise keine Bundesbehörden verwenden Medicaid-Mittel für unterstützende Dienstleistungen zur Überwindung von Arbeitshindernissen.58 Daten zeigen, dass die meisten nicht älteren Medicaid-Erwachsenen Sie arbeiten bereits oder sind mit erheblichen Arbeitshindernissen konfrontiert, so dass ein kleiner Teil der Erwachsenen, an die sich diese Richtlinien richten, zurückbleibt.59 Berechtigte Personen können jedoch aufgrund von Schwierigkeiten bei der Navigation in den mit diesen Anforderungen verbundenen Dokumentations- und Verwaltungsprozessen die Medicaid-Deckung verlieren.60