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治療の鍵は、この女性の胸痛の病因を確認することです。妊婦の胸痛の鑑別診断には、胃腸、筋骨格、心臓血管、および肺の病因が含まれます。正確でタイムリーな治療は、徹底的な病歴と適切な診断検査を伴う身体検査に依存します。身体検査の所見には特別な注意を払う必要があります。たとえば、心臓弁膜症または肥大型心筋症の存在を示唆する雑音は、心エコー検査でさらに評価する必要があります。この特別な集団における胸痛のいくつかの原因を検討することから始めます。

胃食道逆流症

胸焼けは一般的で、妊娠の3分の2で発生します。妊娠中は、子宮の拡張による圧力の上昇、およびプロゲステロンとエストロゲンのレベルの上昇により、下部食道括約筋の緊張が低下します。1信頼できる胸焼けの病歴と症状により、不必要な追加検査を回避し、臨床医が適切な治療を進めることができます。胃食道逆流症の治療。しかし、呼吸困難、前失神、悪心、発汗、労作、または逆流防止治療に反応しないことに関連する胸痛は気になり、さらなる評価の必要性を示しています。

筋骨格系

肋軟骨炎と線維筋痛症は、心臓以外の痛みの原因の例です。肋軟骨炎は、再現性のある胸壁の圧痛を特徴としています。それは動きと深いインスピレーションによって悪化します。診断は臨床的な理由で行われます。非ステロイド性抗炎症薬または高用量アスピリンの使用は、動脈管の早期閉鎖のリスクがあるため、第3トリメスター中には推奨されません。

心筋梗塞

妊娠中の心筋梗塞（MI）はまれで、発生率は100,000人あたり6人です。2妊娠中のMIのリスクは、妊娠していない女性と比較して3〜4倍に増加します。急性MIの症例の73％は妊娠中に発生し、27％は産後の期間に発生しました。2急性MIの他の考えられる原因には、冠状動脈解離、血栓症、および冠攣縮性狭心症が含まれます。特発性冠状動脈解離は、産後初期によく見られます。プロゲステロンのレベルが上昇すると、内膜層と中膜層が弱まり、解剖の病態生理学に役割を果たすと仮定されています3。心電図（ECG）と心臓バイオマーカーはMIの診断に役立ちます。心エコー検査は壁運動の異常を特定し、それがさらなる管理の指針となります。

妊娠中の患者のMIの治療は、妊娠していない女性の治療と似ていますが、特別な追加の考慮事項があります。ヘパリンは分子サイズが大きいため、胎盤を通過しないため、妊娠中の心筋梗塞時に安全に使用できます。冠動脈造影が利用できる場合、血栓溶解療法は一次療法として推奨されません。特にPCIが利用できない場合、命を救う可能性がありますが、合併症には、母体の出血、早産、胎盤早期剥離などがあります。さらに、妊娠は線維素溶解療法の使用に対する相対的な禁忌であり、冠状動脈解離の切開フラップを拡張する可能性があります。2冠動脈造影は冠状動脈解離も診断できるため、PCIはST上昇型心筋梗塞（STEMI）に適しています。 MIには、ベータ遮断薬、低用量アスピリン、および硝酸塩を使用した治療が適切です4。ただし、スタチン、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、およびアンジオテンシン受容体遮断薬の使用は、妊娠中は禁忌です（表1）。安定した非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）には、早期の侵襲的戦略ではなく、医学的治療からなる保守的な戦略が推奨されます。急性疾患の間は胎児のモニタリングが必要です。5

妊娠中の冠動脈血行再建術の成功が報告されています。冠動脈造影中、放射状アプローチを使用した腹部シールド、およびより短い蛍光透視時間は、胎児への放射線被曝を低減します。薬剤溶出性ステントの安全性が不明であるため、ベアメタルステントが好ましい。さらに、二重抗血小板療法は、周産期の出血のリスクを高めます。現在、冠状動脈バイパス移植に関するデータは限られています。

FDA妊娠リスク分類
A-妊婦を対象とした対照研究では、妊娠初期の胎児へのリスクを実証できず、リスクの証拠はありません。後期
B-ヒトにリスクの証拠はない
C-動物実験では胎児への悪影響が示されているが、妊婦での対照研究はない。または、動物または十分に管理された研究が利用できない
D-研究により、胎児へのリスクが実証されています。ただし、メリットは潜在的なリスクを上回る可能性があります
X-妊娠中の禁忌または妊娠する可能性のある女性

肺塞栓症

妊娠中の患者では肺塞栓症（PE）を考慮する必要があります胸痛と呼吸困難を伴う。妊娠は、Virchowのトライアドのすべての機能（静脈うっ血、内皮損傷、凝固亢進）を伴う血栓形成促進状態です。これは、凝固因子I、II、VII、VIII、IX、Xのレベルの上昇、およびプロテインSの減少に関連しています。PEの臨床的疑いが高い女性（すなわち、胸痛および下肢浮腫または圧痛） 、下肢のドップラー超音波から始めるのが合理的です。陽性の場合、抗凝固療法を開始できます。胸部X線検査とドップラー検査の両方が陰性の場合は、換気/灌流スキャン（V / Q）が適切です。 V / Qスキャンが不確定であるか、CXRが異常である場合は、コンピューター断層撮影（CT）血管造影（腹部シールド付き）を実行してPEを除外する必要があります。 PEが診断されたら、患者は低分子量または未分画のヘパリンで治療する必要があります。ワルファリンは催奇形性があるため、最初の学期には使用しないでください。妊娠は可逆的な危険因子と考えられているため、3か月間の抗凝固療法が推奨されます。ただし、他の血栓塞栓性危険因子によっては、長期間または無期限の治療が推奨される場合があります。4

肺高血圧症

重度の肺高血圧症（PHTN）も胸痛を引き起こす可能性があり、通常は呼吸困難との関連。妊娠の正常な生理学的変化は、この患者集団では十分に許容されておらず、症状はしばしば第2および第3学期中に悪化します。重度のPHTNは、30％から50％の妊産婦死亡率と胎児リスクの増加に関連しています。結果として、それは妊娠の禁忌と見なされます。妊娠中の肺高血圧症の治療についてのコンセンサスはありません。特定の管理オプションは、この臨床要約の範囲を超えており、呼吸器科医、心臓専門医、および産科医の共同入力が必要です。

大動脈解離

妊娠中、いくつかの血行力学的およびホルモンの変化が寄与します大動脈解離のリスクを高める可能性のある大動脈の組織学的変化に。解剖は、最も一般的には妊娠後期または産後早期に発生するため、適切な臨床設定で検討する必要があります。大動脈解離の危険因子には、高血圧、結合組織病（マルファン症候群を含む）、妊娠、外傷、先天性大動脈異常（大動脈二尖弁または縮窄）、大動脈炎などがあります。大動脈解離の診断には、腹部シールドを備えた経食道心エコー検査またはCTスキャンが適しています。ヘパリンによる治療は急性心筋梗塞で示されるため、これは重要ですが、大動脈解離の女性では壊滅的である可能性があります。大動脈解離は救急措置であり、即時の治療と心臓専門医および心臓胸部外科医との相談が必要です。

胸部痛のある妊婦の評価における診断ツール9

ほとんどの妊婦では、 12誘導心電図（ECG）は正常です。ただし、妊娠中および麻酔導入中にSTセグメントとT波に変動が生じる可能性があります。6,7ECGは、左心室肥大または左軸偏位を模倣している可能性があります。したがって、ECGは臨床症状を念頭に置いて解釈する必要があります。

経胸壁心エコー図（TTE）は、胸痛のある妊娠中の患者の評価に不可欠です。 TTEは母親や胎児に放射線被曝を引き起こしません。血行動態および心臓の構造と機能に関する貴重な非侵襲的情報を提供します。心臓弁膜症または逆流、先天性心疾患（心房または心室中隔欠損症）、および大動脈根疾患は、心エコー検査を使用して診断できます。

運動テストは、妊婦の虚血の評価に適しています。サイクルエルゴメトリーまたはトレッドミルウォーキングを使用したストレス心エコー検査が最適なテストです。胎児モニタリングで年齢予測最大心拍数の70％に到達するための最大下ストレステストが推奨されます。胎児の徐脈が報告されているため、最大限の運動は避ける必要があります。8

追加の診断検査が必要な妊婦では、放射線被曝が懸念されます。腹部シールドを使用して胎児の露出を最小限に抑えるように努力する必要があります。呼吸困難、浮腫、起座呼吸が見られる場合、うっ血性心不全が疑われる場合は胸部X線写真が表示されます。 CTは、肺塞栓症の臨床的疑いが高く、D-ダイマーが上昇しているが、下肢の二量体は正常である場合に必要となることがあります。放射性核種のストレステストは、発育中の胎児への放射線リスクがあるため、特に器官形成中は避ける必要があります。

まとめ

妊婦の胸痛の鑑別診断は幅広く、正確な診断と治療の鍵は、焦点を絞った病歴と身体検査から始まります。これにより、適切な検査がガイドされ、不要な放射線が最小限に抑えられ、生命を脅かす臨床症候群の見逃しが回避されます。妊娠中の患者は、良性から重篤な臨床状態の範囲を持つ可能性があり、適切な診断テストが評価の一部です。

1。リヒターJE。妊娠中の胃食道逆流症。 Gastroenterol Clin NorthAm。 2003; 32：235-261。

3。 Roth A、ElkayamU。妊娠に関連する急性心筋梗塞。 J Am CollCardiol。 2008; 52：171–180。

4。 Bates SM、Greer IA、Pabinger I、Sofaer S、Hirsh J;胸部医師のアメリカの大学。静脈血栓塞栓症、血栓性素因、抗血栓療法、および妊娠：米国胸部医師のエビデンスに基づく臨床診療ガイドライン（第8版）。胸。 2008; 133（6 Suppl）：844S-886S。

5。欧州婦人科学会（ESG）;欧州小児心臓病学会（AEPC）;ドイツジェンダー医学会（DGesGM）他妊娠中の心血管疾患の管理に関するESCガイドライン。 Eur Heart J.2011; 32：3147-3197。

6。ウェンガー、NK、ハーストJW、ストロジエVN。妊娠中の心電図の変化。心臓病学のJです。 1964; 13（6）：774-778。

7。 Schwartz DB、SchamrothL。前額面軸に対する妊娠の影響。 Jエレクトロカルジオール。 1979; 12（3）：279-281。

8。 Carpenter MW、Sady SP、Hoegsberg B、他母体の運動に対する胎児の心拍数の反応。ジャマ。 1988; 259：3006-3009。