要約
はじめに。重度の敗血症および敗血症性ショックは、かなりの死亡率と関連しています。ただし、尿路感染症（UTI）に苦しんでいる患者の敗血症性ショックのリスクを評価した研究はほとんどありません。材料および方法。この後ろ向き研究では、2006年1月から2012年10月の間に救急病院からUTI症例を募集し、前向きデータを収集しました。結果。 UTIに入院した710人の参加者のうち、80人の患者（11.3％）が敗血症性ショックを患っていました。菌血症の割合は27.9％です。急性腎障害は12.7％、死亡率は0.28％です。多変量ロジスティック回帰分析では、冠状動脈疾患（CAD）（OR：2.521、95％CI：1.129–5.628、）、うっ血性心不全（CHF）（OR：4.638、95％CI：1.908–11.273、）、および急性腎障害（AKI）（OR：2.992、95％CI：1.610–5.561、）は、UTIで入院した患者の敗血症性ショックと独立して関連していた。さらに、うっ血性心不全（女性、OR：4.076、95％CI：1.355–12.262、;男性、OR：5.676、95％CI：1.103–29.220 、、それぞれ）およびAKI（女性、OR：2.995、95 ％CI：1.355–6.621、;男性、OR：3.359、95％CI：1.158–9.747 、、それぞれ）は、両方の性別グループで敗血症性ショックのリスクと有意に関連していた。結論。この研究は、CADまたはCHFの病歴を持つ患者は、UTI治療のために入院したときにショックのリスクが高いことを示しました。 UTIの合併症であるAKIも敗血症性ショックと関連していた。したがって、UTI患者のその後の治療失敗を防ぐために、リスクが高い人には迅速かつ積極的な管理が推奨されます。
1。はじめに
尿路感染症（UTI）は、成人の主要な細菌感染症の1つです。女性の20〜30％が1年に1回以上の排尿障害のエピソードを経験すると推定されており、それらのエピソードのほとんどはUTIを表しています。さらに、成人のUTIの年間発生率は、男性で3％、女性で12.6％でした。さらに、すべての敗血症患者の20〜30％の感染の焦点は、それぞれ泌尿生殖器に起因することが確認されています。
重症敗血症と敗血症性ショックは、かなりの死亡率と関連していることが知られており、かなりの量の医療資源の消費に。 UTIは、完全に無症候性から敗血症、重症敗血症、さらには敗血症性ショックに至るまでのさまざまな症状を特徴としています。尿路性敗血症の患者は、敗血症性ショックのすべての原因に苦しんでいる患者の中で最も低い死亡率を持っていますが、尿路性敗血症は、特定の患者グループで25％から60％もの高い死亡率をもたらす可能性があります。したがって、適切な広域スペクトル抗菌薬投与の早期介入による合併症と治療失敗の危険因子の認識は、結果を大幅に改善する可能性があります。
しかし、敗血症性ショックの危険因子を調査する研究はほとんどありません。 UTIの患者の間で。したがって、実質的な死亡率につながる可能性のある尿路性敗血症のリスクが高い患者グループを特定するために、この研究を実施しました。
2。材料と方法
2.1。臨床現場と対象
この後ろ向き研究は、台湾南西部にある人口547,000人の三次紹介センターである嘉義基督教病院で実施されました。病院には1,000の救急治療ベッドがあり、外来部門は1日あたり約3,800人の患者に対応し、救急部門は1日あたり260人の患者に対応しています。この遡及的観察研究はヘルシンキ宣言のガイドラインに準拠し、医療倫理委員会によって承認されました。すべてのデータは安全に保護されました（メインデータセットから識別情報をリンク解除することにより）。さらに、すべての一次データは、観察研究の報告を強化するSTROBEガイドラインに概説されている手順に従って収集されました。
2.2。定義と対象の評価
2006年1月から2012年10月まで、嘉義基督教病院でUTIと診断された入院患者を継続的に調査しました。この研究におけるUTIの基準は、排尿時の痛み（排尿障害）、腰痛、または104コロニー形成単位（CFU）/ mLを超える細菌分離を伴う発熱を含む臨床症状と検査室診断に基づいています。敗血症性ショックは、低血圧を伴う敗血症として定義されました（収縮期血圧（SBP）< 90 mmHgまたは平均動脈圧（MAP）< 70 mmHgまたはSBPは、入院時または入院中の十分な水分蘇生にもかかわらず、1時間にわたって> 40 mmHgまたは通常より2標準偏差未満（他の低血圧の原因がない場合）減少します。入院。図1に示すように、無症候性の症例、他の感染症と同時のUTI、透析療法を受けている患者、および敗血症性ショック以外のショックは除外されました。すべてのデータは、標準形式で前向きに収集されました。 div> 
2.3。病院コース
バイタルサイン測定、採血、および2セット以上の血液培養は、UTIが疑われる入院患者の標準的な精密検査でした。包括的な検査データ、患者の特徴、および年齢、性別、糖尿病（DM）、高血圧、冠状動脈疾患（CAD）、うっ血性心不全（CHF）、慢性腎臓病（CKD）、古い脳血管疾患（ CVA）、肝肝疾患、および癌は、入院後に評価されました。経験的抗生物質は、UTIが疑われるすべての症例で最初の1時間以内に投与されました。血行力学的安定患者には、静脈内第1世代セファロスポリンとアミノグリコシド（腎機能障害がない場合）または第2世代セファロスポリンのみが最初に経験的抗生物質として処方されました。一方、血行力学的状態が不安定な患者には、積極的な血管内容量置換を伴う広域抗生物質が投与されました。培養結果と抗菌薬感受性に応じた抗生物質の調整は、入院中にさらに調整されました。血圧、体温、脈拍、呼吸数などの毎日のバイタルサインは、血行動態が安定している患者の看護師によって8時間ごとに記録されました。血行動態が不安定な患者の場合、バイタルサインは1日2〜6時間ごとに記録されました。
2.4。主な結果とエンドポイント
主な結果は二分されました。患者は2つのグループに分けられました：（1）入院時または入院中の敗血症性ショックのある症例と（2）敗血症性ショックのない症例。 UTIを介したショックに寄与する可能性のある患者の根本的な病状を調査しました。これらには、（1）基礎となる全身状態（年齢と性別）および併存疾患（DM、高血圧、CHF、CAD、CKD、肝硬変、古いCVA、および悪性腫瘍）、（2）ベースライン腎機能、（3）留置尿路カテーテルが含まれますUTIの前、（4）入院中のAKI、および（5）尿路性敗血症。 CADは、安静時および運動時の心電図、心エコー検査、放射性核種スキャン、および冠動脈造影に従って心臓専門医によって診断されました。 CHFは、ニューヨーク心臓協会の機能分類に従って診断されました。 AKIは、急性透析品質イニシアチブ（ADQI）グループによって提案されたRIFLE基準に従って、ベースライン腎機能と比較して、入院中に糸球体濾過率（GFR）が50％以上減少するか、血清クレアチニンが2倍になると診断されました。 GFRは、血清クレアチニンと腎疾患における食事療法の変更（MDRD）の式に基づいて推定されました。 KDOQI CKD分類によれば、CKDの病期は、ベースラインの腎機能のレベルに基づいて、診断に関係なく割り当てられました。細菌血症は、血液培養によって確認された細菌による血流への侵入です。併存疾患は、カルテのレビューと患者へのインタビューを通じて得られました。
2.5。統計分析
記述統計は、連続変数の平均±標準偏差およびカテゴリ変数のパーセンテージとして表されました。グループ間のカテゴリー変数の違いはカイ二乗検定によって分析され、連続変数は一元配置分散分析によって分析されました。多変量ロジスティック回帰分析を適用して、入院中のショックに関連する危険因子を特定しました。ロジスティック回帰モデルの適合度は、ホスマー・レメショー検定によって評価され、説明力はNagelkerkeの疑似二乗で報告されました。 0.05以下の両側確率値は統計的に有意であると見なされました。統計分析は、SPSS 15.0 for Windows（SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ）を使用して実施されました。
3。結果
4。考察
尿路感染症と敗血症性ショックはどちらも、医学において最も古く、最も差し迫った問題の1つです。意識の高まりと高度な現代医学により、臨床医は尿路性敗血症に関連する差し迫った死亡のリスクを減らすために大きな進歩を遂げました。以前の研究によると、UTI患者の敗血症性ショックの割合は、さまざまな基礎疾患に基づいて20.8％から32.9％の範囲である可能性があります。現在の研究では、入院を必要とするUTI患者の敗血症性ショックの発生率は11.3％であり、細菌血症率は27.9％、AKIは12.7％、死亡率は0.28％でした。敗血症性ショックに起因する複数の要因が、医療関連感染症、肝硬変、および留置尿道カテーテルの使用を含む、UTI患者の間で以前に報告されています。私たちの研究では、CADまたはCHFとAKIの病歴が、UTI患者の敗血症性ショックと独立して関連していることを確認しました。 CADとCHFの基礎となるUTI患者は、敗血症性ショックを発症するリスクが高いことを提案します。
敗血症、特に重症敗血症に苦しむ患者では、心臓負荷の増加が見られます。総末梢抵抗が低下するため、適切な血圧と平均動脈圧を維持するための努力には、心拍出量（CO）の増加を含める必要があります。さらに、冠状微小循環における多数の白血球の保持、自律神経機能障害、炎症誘発性内因性心筋鬱病、ミトコンドリア機能不全、およびアポトーシスはすべて、敗血症誘発性心筋機能不全の発症に寄与し、敗血症患者の心臓収縮性の低下につながる可能性がある。経食道心エコー検査で、Vileillard-Baron等。敗血症性ショックの挿管された患者の60％が敗血症の最初の3日間に全体的な左心室（LV）運動低下を経験したことを発見しました。敗血症が重症敗血症から敗血症性ショックに進行するにつれて、3つの重要な心血管イベントが特定されました。これには、毛細血管漏出による血管内容積の減少、血管緊張の低下、および心臓収縮性の抑制が含まれます。重度の敗血症のUTI患者は、左心室駆出率（EF）の低下と一回拍出量の重度の減少の両方を示すことがあります。 COが補償のために適切に増加できない場合、平均動脈圧の低下は敗血症性ショックにつながります。心筋機能障害のある患者は、心血管障害のない敗血症の患者と比較して、有意に高い死亡率を示します。しかし、私たちの知る限り、UTI患者の心筋機能障害のリスクを調査した以前の研究はありません。私たちの研究では、敗血症性ショックのある被験者のCADとCHFの割合は13.8％と12.5％でしたが、敗血症性ショックのない被験者では5.7％と2.5％でした。 CADとCHFの患者の敗血症性ショックのオッズ比はそれぞれ3.78と4.64でした。 CADまたはCHFの患者は、心臓の収縮性が損なわれ、心筋機能障害を起こす可能性が高くなります。さらに、敗血症性ショックは、心拍出量を適切に増加させることができない人々のさらなる心臓収縮性の悪化につながる可能性があります。したがって、重度のUTIを伴うCADまたはCHFの患者は、そうでない患者よりも敗血症性ショックに進行する可能性が高くなります。 CADとCHFの基礎となるUTI患者の差し迫った死亡を防ぐために、警戒輸液蘇生と早期の広域スペクトル抗菌療法が推奨される場合があります。
高齢は、UTI患者の敗血症性ショックのリスクが高いことにも関連しています（年、）、オッズ比1.021で、単変量ロジスティック回帰モデルで毎年増加します。高齢者におけるUTIの有病率は、若い個人よりもはるかに高いです。報告されているように、65歳以上の女性の少なくとも20％と男性の10％が細菌尿を持っています。私たちの研究では、すべての症例の59.8％（423/710）が65歳以上です。さまざまな病原体防御メカニズムが年齢とともに変化することが知られています。これらには、細胞性免疫の低下、閉塞性尿路疾患および神経性機能障害に関連する膀胱防御の変化、尿路上皮細胞の細菌受容性の強化、糞便および尿失禁に関連する汚染、尿道器具およびカテーテル挿入、ならびに前立腺および膣におけるホルモン関連の抗菌因子の減少が含まれる。それにもかかわらず、年齢は、高血圧、脂質異常症、耐糖能障害、および肥満の長い間知られている伝統的な危険因子です。これらは依然として高齢者を苦しめる冠状動脈疾患の発症の主要な修正可能な危険因子であるため、CADは宿主の免疫変化の他に、高齢者の尿路性敗血症から敗血症性ショックへの進行にも寄与する可能性があると考えるのが妥当です。私たちの研究では、高齢の患者（65歳以上）のCAD（9.69％（41/423）対2.09％（6/287））およびCHF（5.44％（23/423）対1.05％（ 3/287））若い患者と比較して。さらに、CADおよびUTI関連の敗血症性ショックのすべての患者（11/11）およびCHFおよび敗血症性ショックの患者の90％（9/10）は、それぞれ65歳以上でした。私たちの分析では、高齢者は間違いなくUTI関連の敗血症性ショックのリスクがあります。これは、防御機構の変更、またはCHFやCADなどの心臓病の発症が原因である可能性があると仮定しました。
敗血症と敗血症性ショックは、AKIの最も一般的なトリガーです。それでも、敗血症におけるAKIの病態生理学は複雑で多因子的です。これには、腎内血行力学的変化、内皮機能障害、腎実質への炎症細胞の浸潤、糸球体内血栓症、および壊死細胞と破片による尿細管の閉塞が含まれます。敗血症性ショックは交感神経系とレニン-アンジオテンシン-アルドステロン軸をさらに活性化する可能性があるため、敗血症性ショックの患者はAKIを発症する可能性が高くなります。以前の研究では、敗血症性ショックがAKIの発症に最大45〜60％寄与する可能性があり、重度のAKIの患者は、末期腎疾患、さらには死亡のリスクが高いことが示唆されています。私たちの研究では、敗血症性ショックのある患者は、敗血症性ショックのない患者と比較して、AKIの可能性が高いことがわかりました。具体的には、敗血症性ショックのUTI患者の26.3％がAKIエピソードを発症しました。敗血症関連のAKIは転帰不良につながるため、尿路性敗血症患者のAKIの発症を早期に発見して予防するには、早期かつ適切な抗生物質療法、積極的な蘇生、腎機能の変化の綿密なモニタリングが必要です。
解剖学的な違いにより、男性と女性の間のUTIの複雑さはかなり異なります。ただし、2つの間の敗血症性ショックのリスクについてはほとんど知られていません。ここでは、両方の性別が同様の危険因子を共有していることを示しました。 CHFは敗血症性ショックの危険因子であり、AKIは両方の性別で敗血症性ショックに関連しています。 UTIの発生率は性別によって異なる場合がありますが、UTI患者の併存症のリスクは2人の間で同じままです。
私たちの研究にはいくつかの制限があります。第一に、後ろ向き研究でのデータ収集は、データの欠落によってバイアスがかかり、影響を受ける可能性があります。ただし、バイアスを回避するために、標準形式でデータを前向きに収集しました。さらに、このプロセスは、毎週の会議を通じて上級腎臓内科医によって監督されました。第二に、経験的な抗菌剤の選択は、厳密な統一なしに主治医によってなされました。しかし、抗生物質の処方は、抗生物質の使用を指定するプロトコルを使用して、病院の感染管理ユニットによって監督されていました。その結果、異なる医師間で使用される抗生物質の違いは、この研究では深刻ではありませんでした。第三に、私たちの研究は単一の研究所で行われたため、結果は一般化されない可能性があります。しかし、当院は救急病院であるため、本研究の患者は厳選されていません。これにより、結果の一般化の限界が減少します。
結論として、CADまたはCHFの病歴のある患者は、治療にもかかわらずUTIに苦しんでいる場合に敗血症性ショックのリスクが高いと宣言しました。さらに、UTIに関連する敗血症性ショックの患者はAKIを発症するリスクがありました。したがって、UTI患者、特に高リスクグループの患者には、UTI患者のその後の治療失敗を防ぐために、早期かつ積極的な管理が推奨されます。
開示
Chih-YenHsiaoおよびHuang -YuYangはどちらも最初の著者と同等に見なされます。
利益相反
著者は、この論文の出版に関して利益相反がないことを宣言します。
著者の貢献
Chih-YenHsiaoとHuang-YuYangは、この作業に等しく貢献しました。
