診断と治療

胆汁うっ滞性掻痒症の患者の臨床検査は完全に正常である可能性があります。黄疸は大多数の患者に見られず、その存在は通常、根底にある肝疾患または重度の胆汁閉塞の進行した段階を示唆しています。図1は、GPによる胆汁うっ滞性掻痒症の評価と管理に対する推奨アプローチを示しています。

プライマリケアにおける胆汁うっ滞性掻痒症の管理への提案されたアプローチ。

特に女性患者における胆汁うっ滞生化学（血清ALPの上昇）は、肝臓の自己免疫プロファイル（特にAMA）と血清免疫グロブリン。胆汁うっ滞が疑われるすべての場合において、経腹的超音波スキャンを実行して肝臓と胆管の構造を評価し、胆汁うっ滞（閉塞性胆汁うっ滞）を除外することが不可欠です。超音波での肝内管拡張の存在は、通常、胆道閉塞を示唆しているため、患者は、さらなる調査（コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像法、または磁気共鳴胆道膵管造影）のために二次医療（胃腸病学、肝臓学、または手術）に紹介されるべきです。治療として（管理には通常、病因と胆道閉塞のレベルに応じて、内視鏡検査および/またはインターベンショナルラジオロジーおよび/または手術が含まれます）。悪性腫瘍が胆道閉塞の原因であると疑われる場合（たとえば、原因不明の体重減少）、患者は緊急の2週間待機（2WW）紹介経路で紹介されるべきです。

ガイドライン推奨の鎮痒薬による経験的治療適切な調査と紹介が手配されている間、投薬は早期に開始されるべきです。これは主に、胆汁うっ滞性かゆみが自然に改善することはめったになく、治療せずに放置すると持続的で重度になり、睡眠や気分に影響を与え、不安、うつ病、倦怠感、生活の質の低下につながる可能性があるためです。臨床医の間で一般的に行われていることとは異なり、抗ヒスタミン薬（クロルフェニルミン、セチリジン、ロラタジン、フェキソフェナジン、ヒドロキシジンなど）は胆汁うっ滞性掻痒症に有効であることが示されていません。ただし、鎮静作用があるため、一部の抗ヒスタミン薬は睡眠を誘発することで一時的にそう痒を緩和する場合があります。保湿剤、皮膚軟化剤、およびその他の局所製剤の使用は、胆汁うっ滞の掻痒症の患者を対象とした研究には提出されていません。ただし、皮膚の健康を維持するために、それらの使用を奨励する必要があります。軽度および限局性のかゆみのある患者には、この治療で十分な場合があります。

中等度から重度、または一般的なかゆみのガイドラインでは、経口コレスチラミン（コレスチラミン、Questran®Bristol-MyersSquibb）を使用することをお勧めします。これは非吸収性の陰イオン交換樹脂であり、潜在的な掻痒症（胆汁酸塩）と結合して糞便中排泄を促進することにより、腸肝循環から潜在的な掻痒症（胆汁酸塩）を除去することによって作用すると考えられています。胆汁うっ滞性掻痒症での使用が認可されています。一般的には忍容性は良好ですが、不快な味が付着に影響します（フルーツジュースと混合することで改善される場合があります）。副作用には、食欲不振、便秘、下痢、腹部不快感、または膨満感が含まれます。新規樹脂であるコレセベラムは、一般的に忍容性が高く、胆汁うっ滞性掻痒症におけるその有効性の証拠はあいまいですが、コレスチラミンの恩恵を受けているが、味や副作用に耐性がない人に提供する必要があります。プライマリケアでのコレスチラミンとコレセベラムの両方の使用は安全であり、監視する必要はありません。ニューカッスルの当センターで2007年から2011年の間に治療されたPBCとかゆみのある92人の患者の回顧的レビューでは、コレスチラミン（平均用量8g /日、期間中央値24週間）で治療された患者の61％がかゆみの完全または部分的な解消を示しました。センターでの局所治療またはコレセベラムの使用に関するデータはありません。

リファンピシン（150〜600 mg /日）およびナルトレキソン（最大50 mg /日）は、経口投与が2番目に推奨されるガイドラインです。 -コレスチラミン/コレセベラムに反応しない人のための第3選択薬。私たちの経験では、かゆみの完全または部分的な解決は、患者の最大80％でリファンピシンを使用し、患者の最大50％でナルトレキソンを使用して達成できます。これらの結果は、胆汁うっ滞性掻痒症におけるリファンピシンおよびオピオイド拮抗薬の公表された研究およびメタアナリシスと一致しています6。しかし、それらの副作用プロファイルのため、リファンピシンおよびナルトレキソンは定期的なモニタリングが必要であり、理想的には二次治療で開始する必要があります。リファンピシンに関連する重篤な副作用には、肝炎、溶血性貧血、血小板減少症、および腎機能障害が含まれます。リファンピシン誘発性肝毒性は深刻な懸念であり、治療開始の最初の2か月で発生する可能性が最も高いです。 したがって、治療の最初の2か月間は2週間ごとに、その後は少なくとも月に1回はLFTを綿密に監視することを強くお勧めします。 まれですが、肝炎はナルトレキソンにも関連している可能性があるため、LFTの定期的なモニタリングが推奨されます。 リファンピシンとナルトレキソンの両方の長期使用は、胆汁うっ滞性かゆみの治療に安全かつ効果的であり、血液検査のモニタリングはプライマリケアで行うことができます。 異常なLFTを発症している患者では、治療を直ちに中止し、二次治療に紹介する必要があります。