「理由のないこと」シリーズでは、病院でのケアの一般的な部分になっているが、 TWDFNRシリーズでレビューされた診療は、「白黒」の結論や臨床診療基準を表すものではなく、入院患者と患者の間での研究と活発な議論の出発点として意図されています。その議論に参加することを勧めます。 https://www.choosingwisely.org/
症例提示
34歳の男性が、慢性的なフォーリーカテーテルに関連する複雑な尿路感染症で入院しました。患者は10年前の自動車事故の結果としてC4 / C5レベルで脊髄損傷を負い、電動車椅子に閉じ込められています。彼はエンジニアであり、独立して生活していますが、介護者がいます。彼のボディマス指数（BMI）は18.5 kg / m2であり、彼は体重が安定していると報告しています。彼は上腕二頭筋、上腕三頭筋、骨間筋、および大腿四頭筋のわずかな筋萎縮を持っています。患者は、過去6か月間、よく食べ、慢性症状がなく、胃腸症状（食欲不振、吐き気、下痢など）がなかったと報告しています。栄養失調の可能性を評価するために血清プレアルブミン検査を注文するかどうかを検討します。
背景
入院患者の栄養失調の存在は、病院の死亡率の独立した予測因子として広く認識されています。 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition（ASPEN）にとって、栄養失調は「急性、亜急性、または慢性の栄養状態であり、炎症活動の有無にかかわらず、さまざまな程度の過栄養または低栄養が体組成の変化をもたらし、ヨーロッパのある大規模な研究では、栄養失調のリスクがあるとスクリーニングされた患者の病院での死亡率が12倍に増加しました。1
入院患者の栄養失調は著しく文書化されていません。チャートレビューを使用した研究では入院患者の栄養失調の有病率は20％から50％であり、退院の3％のみが栄養失調の診断コードに関連付けられています。3–5適切な診断栄養失調の診断の予後と管理への深い影響を考えると、栄養失調の文書化は重要です。適切な文書化は、栄養失調の文書化が予想死亡率を増加させ、それによって観察された死亡率と予想された死亡率の比率を改善するため、医療システムに利益をもたらします。
血清プレアルブミン検査は広く利用可能であり、入院患者の設定で頻繁に注文されます。米国の約700の病院の入院患者との遭遇からのデータを含む大規模な集約CernerElectronic Health RecordデータベースHealthFactsに対して実行したクエリでは、プレアルブミンテストが2015年に129,152回注文されました。このアクティビティは、に基づく推定合計料金$ 2,562,375に相当します。 2015年の臨床検査料金表。6
プレアルブミン診断の栄養失調を考える理由
プレアルブミンは肝臓で合成され、腎臓や胃腸管から排出される前に循環に放出されます。プレアルブミンは、チロキシン、トリヨードチロニン、およびホロレチノール結合タンパク質を輸送し、その結果、トランスサイレチンとしても知られています7。これは、40人の子供に低レベルのプレアルブミンを示した研究の発表により、1972年に栄養マーカーとして最初に提案されました。集中的な栄養補給で改善したクワシオルコールを使用。8プレアルブミンの半減期（2。5日）は、アルブミンなどの他の特定された栄養マーカーと比較して、栄養状態の急速な変化を検出するのに適していることを示しています。
プレアルブミンが栄養失調の診断に役立たない理由
理想的な栄養マーカーは、このマーカーの変化が栄養状態の変化を反映するのに十分なほど具体的でなければなりません。9栄養マーカーに影響を与える多くの全身的要因がありますが、プレアルブミン（表1）など、炎症によって引き起こされる急性期反応は、急性疾患の入院患者にとって最も重要な混乱要因です。9この感染症に対する反応n、ストレス、および悪性腫瘍は、炎症性サイトカインの増加、C反応性タンパク質（CRP）などの炎症性タンパク質の肝臓合成の増加、および血管透過性の増加につながります。プレアルブミンは、合成と血管外漏出の遅延によりストレス反応中に濃度が低下する負の急性期反応物です9。重度の敗血症と外傷のある24人の患者を対象とした研究では、プレアルブミンのレベルはCRPと逆相関し、ストレス反応を反映しています。 CRPレベルが正常化すると正常に戻ります。しかし、プレアルブミンもCRPも、全身のタンパク質の変化とは相関していませんでした。10残念ながら、栄養マーカーとしてのプレアルブミンの使用を支持する多くの研究は、その結果における急性期反応の役割に取り組んでいません。これらの研究には、クワシオルコルのプレアルブミンに関する元の報告が含まれています。クワシオルコルは、急性期反応を引き起こす可能性のある高率の感染症に関連することが知られています9。栄養失調学アカデミー（AND）とASPENのコンセンサスステートメントは次のように述べています。プレアルブミンは炎症の指標であり、栄養失調を診断するための特異性を欠いています。11
プレアルブミンは敏感ではない
栄養失調の感度の高い臨床検査では、早期の栄養失調の検出が可能になるはずです9。ただし、炎症状態が共存せずに重度の栄養失調を示す患者は、一貫して表示されません。低レベルのプレアルブミン。非罹患の栄養失調患者を対象とした20件の研究の系統的レビューでは、神経性食欲不振症の患者を評価した2件の研究のみが、平均プレアルブミンが正常値を下回っていました（< 20mg / dL）。この所見は、平均BMIが12 kg / m2未満の患者集団に対応していました。さらに重要なことに、平均BMIが12.9 kg / m2.12と低い患者のグループで、正常なプレアルブミンレベルが見られました。ANDによる分析では、神経性食欲不振症、カロリー制限食、または飢餓におけるプレアルブミンと体重減少の相関関係を裏付ける証拠が不十分であることがわかりました。 .13データは、プレアルブミンが、病歴や身体検査によって簡単に診断される栄養失調の症例を一貫して検出するのに十分な感度を欠いていることを示唆しています。
プレアルブミンは栄養介入に一貫して反応しません
正確栄養失調のマーカーは、栄養介入が適切な栄養摂取をもたらす場合に改善するはずです。9いくつかの研究では、栄養介入の設定におけるプレアルブミンの改善が示されていますが、これらの研究の多くは、同時性の特異性と制御の欠如に関連する同じ制限を受けています。炎症過程。後ろ向き研究では、TPNを1週間投与された102人の患者でプレアルブミンが有意に増加しました。残念ながら、腎疾患または肝疾患の患者は除外され、炎症の役割は評価されませんでした14。アルツハイマー病および正常なCRPレベルの施設に収容された患者は、体重増加、腕の筋肉周囲、および三頭筋の皮膚のひだの厚さの統計的に有意な増加を示しました。プレアルブミンに顕著な変化のない栄養プログラム15。プレアルブミン、CRP、および栄養摂取の関係を評価する研究では、推定カロリー必要量の60％未満または60％を超える重症患者は、プレアルブミンに有意差を示さなかった。実際、プレアルブミンレベルはCRPレベルとのみ相関していました16。この発見は、急性疾患の入院患者の栄養モニタリングにプレアルブミンを日常的に使用することに反対しています。
プレアルブミンは健康転帰と一貫して相関していません
プレアルブミンが栄養介入に応じて一貫して増加したとしても、この変化が臨床転帰の改善に対応するかどうかはまだ実証されていません。92005年、コレッツは99の臨床試験をレビューし、栄養マーカーの変化が栄養サポートで見られるように、「栄養マーカーの変化は臨床転帰を予測しません。」17
代わりにすべきこと：栄養失調のスクリーニングと診断に非生物学的方法を使用する
不足している場合栄養失調を特定するための適切な生物学的アッセイの例として、栄養失調を評価するために、食事療法士および臨床医は他の手段に頼らなければなりません。ASPENおよび欧州臨床栄養学会を含む専門家協会栄養失調と代謝は、栄養失調のスクリーニングと評価のための異なるガイドラインを提案しています（表2）。11,182016年、これらの組織は、ラテンアメリカ栄養療法、臨床栄養、代謝連合、および非経口および経腸栄養とともにアジア協会は、栄養失調に関するグローバルリーダーシップイニシアチブ（GLIM）を結成しました。 2017年、GLIMタスクフォースは、栄養失調のスクリーニングと評価に臨床的に関連する診断変数について合意しました。これには、食物摂取量の減少（食欲不振）、非自発的体重減少、（減少した）除脂肪体重、疾患負荷と炎症の状態、および低体重指数が含まれます。または体重不足の状態。19
推奨事項
- 栄養失調のスクリーニングや診断にプレアルブミンを使用しないでください。
- 地元の栄養士に相談して、組織的なアプローチがコンセンサスの推奨事項と一致していることを確認してください。
結論
上記のケースを再検討したところ、患者は自分の病歴（安定した体重と良好な報告された栄養摂取量）に基づく栄養失調の明確な証拠を持っていませんが、 18.5 kg / m2の低いBMIを持っています。急性期反応に続発する可能性が低いプレアルブミン検査よりも、栄養に焦点を当てた病歴と身体検査の恩恵を受けるほうがよいでしょう。
栄養失調の診断において臨床医が直面する不確実性は容易に解決できません。単独の検査マーカー（例、プレアルブミン）またはスタンドアロンの評価プロトコルに依存することによって。得られたデータは、栄養士と臨床医の学際的なチームが各患者の病歴を文脈化し、選択された指標が診断と文書化を支援するために適切に使用されることを保証する必要性を反映しています。臨床医は、入院患者の栄養失調のスクリーニング、診断の確認、または重症度の評価にプレアルブミンを日常的に使用しないことを推奨します。
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