In questo articolo, gli autori considerano i problemi relativi ai testicoli ascendenti e la necessità di un esame e un follow-up migliori
Autore: Dr Rajiv Ghurye NHS CCG dell’Isola di Wight
Autore: Dr Bettina Harms Pediatrician, NHS Isle of Wight CCG
Protocollo di esame
L’attuale salute dei bambini protocollo di sorveglianza per i neonati maschi, nel Servizio Sanitario Nazionale (NHS) nel Regno Unito, prevede l’esame dei genitali e dei testicoli entro 24 ore dalla nascita. Questo è seguito da un esame fisico da parte di un medico di base a sei-otto settimane dopo la nascita. Se i testicoli risultano palpabili nello scroto, non vengono effettuati ulteriori controlli di routine. Tuttavia, si è riscontrato che un certo numero di ragazzi ha testicoli ritenuti in età molto più avanzata di 11-13 anni.1,2 Sebbene il fenomeno dei testicoli ascendenti, che porta al criptorchidismo secondario, sia noto da tempo, 3,4 la salute dei bambini le linee guida sulla sorveglianza nel Regno Unito non sono state modificate per rilevare questa coorte di ragazzi. Ciò si traduce in una serie di orchidopessie nei ragazzi più grandi.
I testicoli normali si trovano nello scroto ed sono attaccati all’estremità del funicolo spermatico, che si estende attraverso l’inguine nel canale inguinale. I testicoli si sviluppano nella cavità addominale durante la vita fetale e alla 28a settimana di gestazione raggiungono i rispettivi canali inguinali. Entro 40 settimane ciascun testicolo ha solitamente raggiunto lo scroto.
Nei bambini prematuri, la prevalenza alla nascita di testicoli ritenuti è fino al 30%. Nei neonati maschi a termine, la prevalenza di uno o entrambi i testicoli che non sono completamente discesi nello scroto è di circa il 4%. Tuttavia, entro i tre mesi di età solo l’1% circa dei testicoli sarà ritenuto non diagnosticato.5
Il testicolo si trova all’interno dello scroto attaccato al muscolo cremastere, un muscolo sottile, simile a una sacca. Il testicolo può muoversi su e giù all’interno dello scroto con la contrazione e il rilassamento del muscolo cremastere. La funzione principale del muscolo cremastere è quella di controllare la temperatura del testicolo, in modo che quando l’ambiente è freddo, attiri il testicolo verso il calore del corpo. Rilassa e lascia cadere il testicolo nello scroto quando l’ambiente è caldo. Il cremastere può essere stimolato come parte di un riflesso (riflesso cremasterico), sfregando o accarezzando il nervo genito-femorale all’interno della coscia. Il riflesso può anche essere innescato da emozioni estreme.
Un riflesso cremasterico iperattivo dà origine al fenomeno dei testicoli retrattili e si ritiene che ben il 35% dei testicoli dei bambini sia retrattile. Ciò significa che vengono tirati su sopra lo scroto, in modo da trovarsi transitoriamente tra il canale inguinale e lo scroto. Un testicolo retrattile può essere facilmente manipolato nello scroto e può rimanere lì senza trazione, fino a quando il riflesso cremasterico non viene reindotto.3
Testicoli retrattili e testicoli ascendenti
Storicamente, ha Si è pensato che i testicoli retrattili siano una variante del normale senza implicazioni per infertilità o maldescente secondaria o criptorchidismo. Tuttavia, nel primo studio longitudinale sui testicoli retrattili negli Stati Uniti, quando gli investigatori hanno esaminato 204 testicoli retrattili in 122 ragazzi, si è riscontrato che il 30% dei testicoli era disceso (età media 6,6 anni), il 38% è rimasto retrattile e il 32% è diventato testicoli ascendenti.
Lo studio di cui sopra dimostra che i testicoli retrattili non sono sempre una variante del normale e potenzialmente hanno un rischio significativo di subire la risalita e l’alloggiamento al di fuori dello scroto.3 I testicoli ascendenti sono noti anche come testicoli ascesi, ascensus testicoli, criptorchidismo secondario, testicoli secondari ritenuti e testicoli ritenuti acquisiti.
Ulteriori prove storiche per testicoli ascendenti provengono dall’osservazione della distribuzione bimodale per età dell’orchidopessia, con il primo picco a due anni e il secondo picco a 11 anni. Al Royal Children’s Hospital di Melbourne, 341 pazienti sono stati sottoposti a orchidopessia nel 1985. Di queste orchidopessie solo il 25% è stato eseguito prima dei due anni e il 75% dopo i due anni. Questo risultato era nonostante la loro politica chirurgica di eseguire orchidopessia a due anni.1
In uno studio su scolari olandesi, bambini di sei anni (2.042 ragazzi), nove anni (1.038 ragazzi) e 13 anni (353 ragazzi) ), la prevalenza di testicoli ritenuti era rispettivamente dell’1,2%, 2,2% e 1,1%. Ciò nonostante i programmi di screening per la rilevazione di testicoli ritenuti nei primi anni.2
Nel 2007, Stec et al hanno concluso nel loro studio su 172 ragazzi con 274 testicoli retrattili che “i testicoli retrattili possono ascendere e quindi richiedono un follow-up fino a risoluzione’.6 Nel 2008 Guven et al hanno concluso che l’educazione dei fornitori di cure primarie e dei genitori sui benefici dell’orchidopessia precoce è importante, ma in aggiunta, i testicoli ascendenti sono molto più comuni di quanto si pensasse in precedenza. I pazienti con testicoli retrattili devono essere seguiti regolarmente.7
I testicoli ascendenti o acquisiti non scesi nei ragazzi con testicoli scrotali precedentemente documentati, potrebbero spiegare perché i ragazzi più grandi si sottopongono a orchidopessia più spesso di quanto ci si aspetterebbe con l’attuale sorveglianza sanitaria per neonati e bambini. Anche un riflesso cremasterico iperattivo, un funicolo spermatico anelastico o una persistenza fibrosa del processus vaginalis potrebbero contribuire ai testicoli ascendenti.3,8
Discussione
Le prove presentate in questo articolo solleva la necessità di aumentare la consapevolezza tra i genitori, i visitatori sanitari e i medici di assistenza primaria e secondaria per il fenomeno dei testicoli ascendenti e, in particolare, il rischio che i testicoli retrattili diventino testicoli ascendenti.3,4
Sistematico o opportunistico gli esami possono essere di beneficio per i ragazzi di due anni, sei anni, nove anni e 13 anni, per evitare la diagnosi ritardata di testicoli ascendenti, come evidenziato dal numero molto significativo di orchidopessie nella fascia di età 11-13 anni.
Ciò significa che la sorveglianza sanitaria universale per i ragazzi dovrebbe essere rivista e possibilmente adattata a questo fenomeno dei testicoli retrattili, che è chiaramente documentato e si sta verificando.
Come afferma Agarwal nel suo articolo: “Questo studio è importante perché de dimostra che il testicolo retrattile non è una variante del normale; ha un rischio significativo di subire la risalita e risiedere al di fuori dello scroto. Da qui la necessità di un follow-up a lungo termine nei ragazzi con testicoli retrattili, dato che il 32% di questi testicoli retrattili diventano testicoli ascendenti. “3
Dati gli attuali vincoli finanziari all’interno del NHS, sarà difficile per professionisti sanitari per implementare il follow-up aumentato. Ciò può accadere solo se la sorveglianza della salute dei bambini del Dipartimento della salute e del NICE considera le prove e ribadisce uno standard nazionale per la sorveglianza sanitaria dei bambini e per l’assistenza primaria.
