Definizione / descrizione

Tendinopatia calcifica o ” malattia da deposizione di cristalli di idrossiapatite di calcio “, si riferisce alla deposizione di calcio – prevalentemente idrossiapatite – in un tendine, più spesso in quelli della cuffia dei rotatori. Può essere secondaria a una diminuzione locale della tensione dell’ossigeno con conseguente metaplasia fibrocartilaginea e conseguente calcificazione.

Epidemiologia / eziologia

L’eziologia non è ancora chiara.

Possibili cause:

• Ipovascolarizzazione, ma è stata rimossa sia male che bene- tessuti vascolarizzati.
• Compressione
• Fattori metabolici
• Difetti mesodermici
• Cambiamenti degenerativi e proliferativi locali

Cause improbabili:

• Infezione e trauma
• Chimica del sangue o delle urine

La tendinopatia calcifica si verifica nel 2,5% -7,5% delle spalle sane negli adulti e nel 39-62% di quelle che vengono viste nei centri medici per il dolore alla spalla. È più comune nelle donne (70% dei casi) e più frequentemente durante la 5a decade di vita, ma è stato osservato in un bambino di 3 anni e uno di 72 anni. La spalla destra è colpita più frequentemente ma non è una prova a sostegno di fattori predisponenti.

Posizioni comuni:

La consistenza del deposito di calcio (visto tramite imaging) sembra essere correlata alla gravità del dolore, non alle dimensioni.

Caratteristiche / Presentazione clinica

Presentazione clinica varia.

La tendinopatia calcifica è una condizione autolimitante. I sintomi possono durare diversi giorni o diventare cronici; non esiste una previsione chiara del decorso della malattia. Il tempo necessario per la scomparsa dei sintomi è tipicamente troppo lungo per qualità di vita del paziente.

La tipica manifestazione clinica è un dolore alla spalla sub-acuto, di basso grado che aumenta di notte (50% dei pazienti), con un range di movimento limitato.

Fasi
Nome fase	Presentazione
Fase cronica (silenziosa)	La presenza del deposito calcifico è asintomatica e può esserlo per anni.
Fase dolorosa acuta	Dolore grave, disabilità e spesso disturbi notturni.
Fase meccanica	Il conflitto tendineo è un riscontro importante Dolore di natura meno grave rispetto alla fase acuta

Diagnosi differenziale

Patologie che si presentano simili alla tendinopatia calcifica della spalla:

• Borsite subdeltoide
• Impingement subacromiale
• Lacrime della cuffia dei rotatori
• Capsulite adesiva
• Gotta

Misure dei risultati

Misure dei risultati per monitorare l’efficacia del trattamento:

• Scala del dolore VAS
• UCLA spalla Scala di valutazione
• Misura dei risultati DASH
• Modifiche alla radiologia / risonanza magnetica

Immagini:

Esame

Poiché la tendinopatia calcifica è una lesione dei tessuti molli che può essere diagnosticato in modo definitivo tramite imaging, è importante escludere altre patologie della spalla. Si raccomanda che le immagini iniziali includano la vista antero-posteriore con rotazione neutra, interna ed esterna. L’imaging fornirà una prova definitiva della formazione di calcare attraverso quelli che sembrano essere “speroni ossei”. Si consiglia inoltre un’immagine ecografica dell’area, in quanto ciò escluderà o escluderà qualsiasi diagnosi differenziale di lesioni dei tessuti molli come una cuffia dei rotatori Il 20-46,4% di tutti i casi è di natura bilaterale, quindi tutte le immagini e gli esami devono essere condotti in modo bilaterale. Solo il 35% dei casi è sintomatico, quindi l’imaging bilaterale e l’esame possono rilevare depositi calcificati in una spalla asintomatica, se un lato sta già soffrendo di tendinite calcifica. Ciò può aiutare a guidare il trattamento e ridurre le possibili spese del paziente e le visite future.

Poiché l’imaging è l’unico modo per diagnosticare la tendinopatia calcifica, gli esami fisici cercheranno di escludere una condizione rathar piuttosto che escludere una condizione. Diverse malattie sistemiche sono associate a un aumentato rischio di calcificazione, come gotta, ipercalcemia per qualsiasi causa e varie malattie reumatiche.

• Controllo dell’osservazione bilaterale per gonfiore, atrofia o movimento scapolare che indicherà la compensazione per il movimento omerale diminuito.

• Palpazione-attenzione a qualsiasi gonfiore, sbalzo di temperatura, dolorabilità dei punti. Più specificamente, il tendine sovraspinato, poiché è il più comunemente colpito. Sono coinvolti anche i tendini sottospinato, rotondo minore, sottoscapolare e bicipite, che seguono per incidenza nell’ordine suddetto.

• Lo schermo neuro-cervicale può essere indicato come N & T, oppure può essere presente dolore radiante.

• Il dolore AROM e PROM e gli intervalli ridotti possono essere presenti in uno o in tutti i piani (a seconda del tendine coinvolto). Osservare la sensazione finale, può essere vuoto 2˚ al dolore.

• Le MMT possono dimostrare una diminuzione dal lato controlaterale o essere limitate dal dolore.

Gestione medica

La maggior parte degli attuali approcci terapeutici per la tendinopatia calcificante comporta la rimozione o il ridimensionamento dei depositi di calcio. Questo di solito si ottiene mediante escissione o intervento chirurgico o tentando di attivare i processi naturali di riassorbimento del calcio del corpo. I trattamenti di prima linea, soprattutto negli uffici di assistenza primaria, sono spesso farmaci antinfiammatori non steroidei o possibilmente iniezioni di steroidi locali. Questi trattamenti vengono eseguiti con l’obiettivo di ridurre il dolore e l’infiammazione, ma ci sono poche prove che promuovano il riassorbimento dei depositi di calcio. In effetti, alcuni ricercatori ritengono che i farmaci steroidei possano effettivamente inibire il processo di riassorbimento.

L’aspirazione con ago di depositi di calcio medio-grandi (> 1,5 cm) è facilmente somministrata in ambito ambulatoriale e ha prove che mostrano risultati positivi fino a 2 anni dopo trattamento. La procedura viene eseguita in anestesia locale, con guida ecografica. Due aghi perforano il deposito; uno per eliminare il calcio simile al dentifricio e uno per lavare il guscio con soluzione salina. Le prove dimostrano che questo processo è più efficace quando la malattia è nella fase acuta e il calcio all’interno del deposito è abbastanza viscoso da essere aspirato da un ago di grande diametro. Una volta raggiunto lo stadio cronico, il calcio contenuto nel deposito è di consistenza troppo solida per essere aspirato, limitando così l’efficacia del trattamento.

L’escissione artroscopica del deposito è considerata da alcuni la migliore opzione di trattamento per i pazienti nella fase cronica di tendinopatia calcifica. Questa procedura ha un vantaggio rispetto all’aspirazione dell’ago in quanto può rimuovere i depositi induriti che non possono essere aspirati attraverso il foro dell’ago. L’esecuzione di qualsiasi procedura chirurgica locale al tendine interessato, come qualsiasi lesione acuta, stimolerà il sistema di riassorbimento del calcio del corpo, che aiuterà a liberare il tendine da eventuali ulteriori depositi lasciati dopo l’intervento chirurgico. Attualmente è in corso un dibattito tra i chirurghi in merito all’acromioplastica durante le procedure di escissione dei depositi. Alcuni ritengono che i sintomi causati dalla tendinopatia calcifica siano indipendenti dall’impingement della cuffia dei rotatori, e quindi la procedura non deve essere eseguita se non si osserva un acromion di tipo III. Altri hanno dimostrato che anche con piccoli depositi diffusi, il dolore non è alleviato dalla sola escissione e il sollievo arriva solo dopo la successiva acromioplastica.

Gestione della terapia fisica

Esistono prove a sostegno dell’uso della terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT) come trattamento potenzialmente efficace della tendinopatia calcifica. La modalità somministra onde sonore ad alta frequenza nell’area interessata con l’intento di rompere la calcificazione. I ricercatori affermano che questo farà sì che il corpo attivi o aumenti il sistema di riassorbimento del calcio del corpo, rimuovendo il deposito. A seconda della frequenza utilizzata, il trattamento può essere doloroso, ma la ricerca mostra che la modalità è più efficace alla massima frequenza che il paziente può tollerare.ESWT è una potenziale alternativa alla chirurgia con una buona efficacia a medio termine e minimi effetti collaterali. Ma ECSW non è esente da complicazioni, che includevano edema transitorio del midollo osseo e persino casi segnalati di necrosi della testa dell’omero.

La maggior parte degli autori riporta un miglioramento sintomatico a breve termine, ma i risultati positivi a lungo termine (nell’ultimo anno) non definitivamente dimostrato nella ricerca.

La terapia con onde d’urto radiali (RSWT) è un’altra modalità utilizzata nel trattamento della tendinopatia calcifica. RSWT è simile a ESWT in quanto non richiede la puntura della pelle per l’applicazione del trattamento. Sebbene sia stato dimostrato che la RSWT riduce il dolore e ha dimostrato un riassorbimento almeno parziale del deposito in tutti i soggetti, non sono stati dimostrati risultati positivi a lungo termine (ultimi 6 mesi).

La terapia con onde d’urto aumenta la funzione della spalla, riduce il dolore ed è efficace nel dissolvere le calcificazioni. Questi risultati sono stati mantenuti per i successivi 6 mesi.

Sia la terapia a ultrasuoni che quella con campo elettromagnetico pulsato hanno portato a un miglioramento rispetto al placebo nel dolore nella tendinite calcifica.

I pazienti che si presentano con tendinopatia calcifica precedentemente diagnosticata possono aver ricevuto cure mediche prima del PT.Esiste una ricerca limitata che mostra buoni risultati a breve e lungo termine utilizzando un approccio basato sulla disabilità dopo il trattamento medico (aspirazione o escissione). Questi trattamenti PT erano simili al trattamento per capsulite adesiva o impingment della cuffia dei rotatori, inclusi PROM / AAROM / AROM, stretching della capsula e attivazione isometrica della muscolatura della cuffia dei rotatori interessata. Quando si riscontrano le restrizioni applicabili, devono essere utilizzati anche gli scivolamenti gleno-omerali antero-posteriori e caudali di grado II-IV.

Ricerca chiave

Lam et al 2006 è un conciso riassunto di prove che comprende la maggior parte delle ricerca sulla diagnosi e gestione medica della tendinopatia calcifica. L’articolo delinea le indicazioni e le controindicazioni degli approcci terapeutici popolari e fornisce una spiegazione approfondita di ciascuna procedura. Ci sono anche utili radiografie di diversi tipi e stadi della patologia.

Wainner & Hasz 1998 è un caso di studio che fornisce una spiegazione concisa del patologia in quanto si applica alla pratica della terapia fisica. Descrive la classificazione degli stadi della tendinopatia calcifica in base al dolore e ai risultati dell’esame obiettivo, ed evidenzia anche come la combinazione di gestione ortopedica e terapia fisica possa accelerare il processo di guarigione.

Conclusione clinica

Tendinopatia calcifica è una malattia relativamente comune con un’incidenza tra il 2,7 e il 7,5% e la minoranza dei casi è sintomatica3. La sua eziologia sconosciuta e l’impatto sulla qualità della vita e della funzione sono solo due ragioni per cui richiede ulteriori ricerche. Un esame fisico approfondito e una revisione dell’anamnesi del paziente possono solo aiutare a distinguerlo da altre patologie con una presentazione simile poiché l’imaging è l’unica diagnosi definitiva. Poiché la condizione si presenta spesso come una serie di altre patologie, il trattamento della tendinopatia calcifica con la terapia tradizionale, basata su una patologia erroneamente ipotizzata, può comportare un miglioramento minimo o nullo dei sintomi. Se questa situazione si presenta in clinica, è necessario ordinare l’imaging per escludere una tendinopatia calcifica. Le migliori prove attuali suggeriscono che la terapia con onde d’urto ha benefici per il riassorbimento del deposito calcifico. Si ritiene ancora che la terapia basata sulla disabilità sia di maggior beneficio aumentando il flusso sanguigno per consentire il funzionamento dei processi naturali di riassorbimento del corpo.