Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile

Altri nomi

Reversibile sindrome da leucoencefalopatia posteriore (RPLS)

Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile visibile alla risonanza magnetica come cortico multiplo -aree sottocorticali del segnale iperintenso (bianco) pesato in T2 che coinvolgono i lobi occipitale e parietale bilateralmente e il ponte.

Specialità

Neurologia

Sintomi

Convulsioni, mal di testa, disturbi visivi, stato mentale alterato, a volte debolezza degli arti o incapacità di parlare

Complicazioni

Emorragia intracranica

La sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES), nota anche come sindrome da leucoencefalopatia posteriore reversibile (RPLS), è una condizione rara in cui parti del cervello sono colpite da gonfiore, di solito come risultato di una causa sottostante. Qualcuno con PRES può provare mal di testa, cambiamenti nella vista e convulsioni, con alcuni che sviluppano altri sintomi neurologici come confusione o debolezza di uno o più arti. Il nome della condizione include la parola “posteriore” perché colpisce prevalentemente, anche se non esclusivamente, la parte posteriore del cervello (i lobi parietale e occipitale). Le cause sottostanti comuni sono pressione sanguigna gravemente elevata, insufficienza renale, infezioni gravi, alcuni farmaci, alcune malattie autoimmuni e preeclampsia. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante scansione del cervello (MRI) su cui è possibile identificare le aree di gonfiore.

Il trattamento per PRES è di supporto: rimozione della causa o delle cause e trattamento di qualsiasi complicanza, come anticonvulsivanti per convulsioni. La PRES può essere complicata da emorragia intracranica, ma questo è relativamente raro. La maggior parte delle persone guarisce completamente, sebbene alcuni possano manifestare alcuni sintomi residui. PRES è stato descritto per la prima volta nel 1996.

Segni e sintomi

PRES di solito ha un esordio acuto. La maggior parte delle persone con PRES sperimenta mal di testa e convulsioni; molti sperimentano anche alterazioni della vista, confusione e sonnolenza, debolezza del braccio e / o della gamba su un lato del corpo (emiplegia), difficoltà a parlare o più raramente altri sintomi neurologici. I cambiamenti visivi in PRES possono includere emianopsia (incapacità di vedere la parte sinistra o destra del campo visivo), visione offuscata, mancanza di consapevolezza visiva su un lato, allucinazioni visive e cecità corticale.

Si verificano convulsioni in circa due terzi dei casi. Nei bambini questo è ancora più comune, al 90%. Se si verificano convulsioni, possono essere focali o generalizzate. Una piccola percentuale sviluppa lo stato epilettico, in cui le crisi non sono controllate con semplici misure.

Cause

Le cause che possono contribuire allo sviluppo di PRES sono: immunosoppressione (specialmente per trapianti di organi, ad es. con tacrolimus), infezione grave e / o sepsi, chemioterapia, malattie autoimmuni e preeclampsia. La pressione alta è spesso presente. Allo stesso modo, la maggior parte delle persone con PRES ha una funzione renale compromessa e il 21% riceve un’emodialisi regolare. Nella PRES correlata ai farmaci, può trascorrere un intervallo da settimane a mesi tra l’inizio del trattamento e lo sviluppo di PRES. Dopo un trapianto di cellule staminali ematopoietiche (trapianto di midollo osseo) il rischio di PRES è di circa l’8%, mentre il rischio è inferiore (0,4-6%) dopo un trapianto di organo solido.

Le seguenti condizioni autoimmuni sono state trovato associato a PRES: porpora trombotica trombocitopenica (TTP), colangite sclerosante primaria (PSC), artrite reumatoide (RA), sindrome di Sjögren, poliarterite nodosa (PAN), sclerosi sistemica, lupus eritematoso sistemico (LES), granulomatosi con poliangosi GPA), morbo di Crohn e neuromielite ottica (NMO), nonché sindrome emolitico-uremica (SEU). Sono state anche segnalate numerose altre associazioni, tra cui alcuni altri gruppi di farmaci, trasfusioni di sangue, livelli elevati di calcio, diminuzione livelli di magnesio, angiopatia cerebrale postpartum e droghe d’abuso (cocaina e anfetamine).

È stato suggerito che PRES sia identico o strettamente correlato all’encefalopatia ipertensiva, alla presenza di sintomi neurologici in quelli con un’emergenza ipertensiva.

Meccanismo

Anche se il meccanismo preciso è PRES non è completamente compreso, è considerato correlato a un problema con i vasi sanguigni del cervello. Esistono diverse teorie sul motivo per cui questi vasi sanguigni possono diventare impropriamente permeabili e consentire al tessuto cerebrale circostante di gonfiarsi. La teoria “vasogenica” postula che una pressione sanguigna estremamente alta supera la normale capacità dei vasi sanguigni nel cervello di mantenere un normale flusso sanguigno cerebrale. La pressione eccessiva danneggia lo strato endoteliale e la barriera emato-encefalica, provocando gonfiore (edema).Ciò colpisce prevalentemente le parti “posteriori” del cervello che sono più sensibili. La teoria “vasogenica” sembra spiegare quasi il 50% dei casi di PRES in cui vi era stata una pressione sanguigna gravemente elevata. È anche chiamata la teoria della “svolta” o la “teoria dell’iperperfusione”. Questa teoria non spiega l’edema in molti altri casi in cui la pressione sanguigna è stata normale o addirittura bassa; infatti, l’edema tende ad essere più grave in quelli senza pressione sanguigna anormalmente elevata.

Nella PRES secondaria ad altre cause, il danno ai vasi sanguigni è stato attribuito ad altri meccanismi. La teoria “citotossica” suggerisce che è il danno cellulare diretto da tossine (di solito farmaci) che fa precipitare l’edema. La teoria “immunogenica” suggerisce un ruolo per il sistema immunitario (in particolare le cellule T). Alcuni considerano le teorie citotossiche e immunogeniche insieme come un’unica teoria “tossica”. Sembra esserci un ruolo delle citochine nel causare la disfunzione endoteliale.

Infine, secondo la teoria del “neuropeptide / vasocostrizione cerebrale”, alcune sostanze specifiche (endotelina 1, trombossano A2) provocano lo spasmo dei vasi sanguigni con conseguente danno alla parete del vaso ed edema. Quest’ultima ipotesi è supportata dal frequente riscontro di spasmi dei vasi sanguigni diffusi (vasocostrizione) in molte persone con PRES e dall’evidenza di una diminuzione della perfusione, sebbene lo spasmo possa anche essere una conseguenza del danno dei vasi sanguigni piuttosto che la causa. Alcuni, quindi, includono il vasospasmo nella teoria “tossica”. Si ritiene probabile che tutti questi meccanismi multipli giochino potenzialmente un ruolo nello sviluppo di PRES.

Diagnosi

Non ci sono criteri diagnostici formali per PRES, ma è stato proposto che PRES può essere diagnosticato se qualcuno ha sviluppato sintomi neurologici acuti (convulsioni, stato mentale alterato, mal di testa, disturbi visivi) insieme a uno o più fattori di rischio noti, aspetto tipico all’imaging cerebrale (o imaging normale) e nessun’altra diagnosi alternativa. Alcuni ritengono che le anomalie debbano essere dimostrate reversibili. Se viene eseguita la puntura lombare, questo può mostrare un aumento dei livelli di proteine ma nessun globulo bianco. La tomografia computerizzata può essere eseguita in prima istanza; questo può mostrare aree di sostanza bianca a bassa densità nei lobi posteriori.

La diagnosi viene tipicamente effettuata con la risonanza magnetica per immagini del cervello. I risultati più caratteristici della PRES sono le iperintensità simmetriche sull’imaging pesato in T2 nei lobi parietale e occipitale; questo modello è presente in più della metà di tutti i casi. Le sequenze FLAIR possono essere migliori nel mostrare queste anomalie. Sono stati descritti alcuni altri modelli rari specifici: il modello di spartiacque del solco frontale superiore (SFS), un modello di spartiacque che coinvolge l’intero emisfero (oloemisferico) e un modello centrale con edema vasogenico nella sostanza bianca profonda, gangli della base, talami, tronco pons. Questi schemi distinti non sono generalmente correlati alla natura dei sintomi o alla loro gravità, sebbene un edema grave possa suggerire una prognosi più sfavorevole. Se le apparenze non sono tipiche, è necessario considerare altre cause dei sintomi e delle anomalie di imaging prima che la PRES possa essere diagnosticata in modo definitivo. In molti casi vi è evidenza di costrizione dei vasi sanguigni (se viene eseguita l’angiografia), suggerendo una possibile sovrapposizione con la sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS). La RM a diffusione può essere utilizzata per identificare aree di edema citotossico causato da uno scarso flusso sanguigno (ischemia), ma non è chiaro se questo sia prognosticamente rilevante. Il coefficiente di diffusione apparente anormale si osserva in circa il 20% dei casi.

Nel 10-25% dei casi di PRES vi è evidenza di emorragia al neuroimaging. Possono verificarsi vari tipi di emorragia: emorragia nel tessuto cerebrale stesso (emorragia intraparenchimale), emorragia subaracnoidea sulcalina e micro sanguinamenti.

Trattamento

Non esiste un trattamento diretto per PRES, diverso da rimuovere o trattare qualsiasi causa sottostante. Ad esempio, potrebbe essere necessario sospendere i farmaci immunosoppressori. Il 40% di tutte le persone con PRES non sta abbastanza bene da richiedere il ricovero in unità di terapia intensiva per un’attenta osservazione e il trattamento delle complicanze. Alle persone con crisi epilettiche vengono somministrati anticonvulsivanti.

In caso di emergenza ipertensiva, la pressione sanguigna viene abbassata del 20-30% utilizzando l’infusione continua di un farmaco per abbassare la pressione con un attento monitoraggio. Tra gli agenti che abbassano la pressione sanguigna disponibili, potrebbe essere necessario evitare i nitrati poiché si teme che ciò possa aggravare la PRES anche mentre si abbassa la pressione sanguigna. Nella PRES secondaria alla pre-eclampsia, può essere somministrato solfato di magnesio.

Prognosi

Con un trattamento adeguato, il 70-90% delle persone con PRES guarisce completamente entro poche ore o giorni. L’8-17% delle persone con PRES muore, sebbene questa non sia sempre una conseguenza diretta della PRES.Di coloro che hanno sintomi residui dopo PRES, questo è attribuibile in gran parte all’emorragia. La mancata risoluzione delle anomalie della risonanza magnetica è stata collegata a risultati peggiori. Se la PRES è stata causata dalla pre-eclampsia, la prognosi è migliore rispetto alla PRES per altre cause.

I fattori che predicono una prognosi peggiore sono l’età della persona, il livello di proteina C-reattiva nel sangue ( un marker di infiammazione), stato mentale alterato al momento della diagnosi e marker di coagulazione alterati. Le persone con diabete possono avere un esito peggiore e le anomalie nel corpo calloso alla risonanza magnetica sono state collegate a una prognosi peggiore. Alcuni modelli sull’elettroencefalografia ( EEG) sono anche associati a un esito peggiore.

Dopo un episodio di PRES, anche quando era associato ad attività convulsive, solo una piccola percentuale di persone rimane a rischio di convulsioni in corso e la maggior parte può eventualmente interrompere trattamento anticonvulsivante.

Epidemiologia

L’incidenza (numero di casi all’anno) di PRES non è nota, ma l’aumento dell’uso di scansioni MRI ha portato a un maggiore riconoscimento.

Storia

PRES è stato descritto per la prima volta nel 1996 in un gruppo di 15 pazienti identificati retrospettivamente nei registri del New England Medical Center di Boston e dell’Hôpital Sainte Anne di Parigi. Il nome è stato modificato nel 2000 da “leucencefalopatia” a “encefalopatia” poiché il primo suggeriva che colpisce solo la sostanza bianca del cervello, il che non è il caso.

Classificazione