Presentazione clinica
I sintomi e i reperti fisici più comuni della trombosi venosa includono gonfiore, dolore, eritema e calore. Reperti “classici” come il segno di Homan (dolore al polpaccio con flessione del ginocchio e dorsiflessione della caviglia), il segno di Mosè (dolore con compressione del polpaccio contro la tibia) o un cordone palpabile sono rari e non specifici.
Come stabilito da molteplici indagini, la diagnosi clinica di trombosi venosa è imprecisa.52,99-102 Nei pazienti con segni e sintomi clinici indicativi di trombosi venosa, dal 60% all’80% non avrà la diagnosi mediante test oggettivi. Inoltre, e ancora più inquietante, la maggior parte dei pazienti ad alto rischio monitorati e che sviluppano TVP non presenterà segni o sintomi che suggeriscano la diagnosi.103 È stato dimostrato che i modelli clinici algoritmici che incorporano fattori di rischio, sintomi e segni fisici hanno la capacità di stratificare pazienti sintomatici in categorie di rischio, sebbene non a un livello in cui la diagnosi clinica, in assenza di test oggettivi, può essere invocata per confermare o escludere la diagnosi.101,104 I diversi La diagnosi iniziale di TVP è ampia e include cellulite, artrite, lesioni muscolari o lacrime, neuropatia, insufficienza arteriosa, linfedema, rottura della cisti di Baker, tromboflebite superficiale e insufficienza venosa cronica.
Allo stesso modo, la diagnosi di EP non può essere confermati o esclusi esclusivamente per motivi clinici.105-107 Tuttavia, il riconoscimento dei segni e sintomi clinici associati all’EP è prezioso perché i risultati clinici e il sospetto clinico rappresentano un primo passo essenziale nel percorso diagnostico. Sebbene una classificazione alquanto arbitraria perché i sintomi e i segni di embolia spesso si sovrappongono, la presentazione di EP può essere classificata in una delle tre sindromi cliniche: (1) dispnea isolata; (2) dolore pleurico o emottisi; e (3) collasso circolatorio.108 Tra i pazienti senza precedente malattia cardiopolmonare nello studio Prospective Investigation of Polmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), la sindrome del dolore pleuritico o emottisi era la modalità di presentazione più comune, osservata in circa il 60% dei pazienti; dispnea isolata è stata osservata in circa il 25% e collasso circolatorio nel 10%.
Il sintomo di presentazione più comune dell’embolia acuta è l’insorgenza improvvisa di dispnea.107-109 In vari studi, la dispnea era un sintomo di presentazione nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, va sottolineato che, nello studio PIOPED, 109 la dispnea non era presente nel 27% dei pazienti che alla fine hanno dimostrato di avere un’embolia. Il dolore toracico pleurico era presente nel 66% dei pazienti, mentre l’emottisi (15%) era rara. Meno del 50% dei pazienti presentava tosse (37%), gonfiore alle gambe (28%) e dolore alle gambe (26%). Viene anche segnalato un senso di morte imminente, in particolare con embolia massiccia. L’angina può anche derivare da embolia massiccia che rappresenta, in questa circostanza, ischemia ventricolare destra. La sincope può anche essere un disturbo di presentazione nell’occlusione embolica maggiore.
Il riscontro fisico più comune è la tachipnea (frequenza respiratoria > 20 / min). Nello studio PIOPED 109, tuttavia, la tachipnea non era presente in circa il 30% dei pazienti con embolia. I risultati clinici notati meno frequentemente includono crepitii (55%), tachicardia (30%) e un aumento della componente polmonare del secondo tono cardiaco (S2; 23%). La febbre può svilupparsi alcune ore dopo l’evento e spesso raggiunge, ma raramente supera i 38,3 ° C. Come notato in precedenza, si può osservare emottisi; di solito è di entità piuttosto modesta, sebbene possa persistere per alcuni giorni. L’emottisi vivace è rara e non è quasi mai il riscontro iniziale. Con embolia massiva, possono esserci prove di sovraccarico o insufficienza ventricolare destra, come un colpetto ventricolare destro lungo il bordo sternale sinistro e un suono di chiusura della valvola polmonare accentuato. Se si sviluppa un’insufficienza ventricolare destra, può esserci una divisione ristretta o fissa di un S2, un S3 e / o un S4, vene del collo distese e cianosi. Un attento esame delle gambe può suscitare prove che suggeriscono una trombosi venosa. Nello studio PIOPED, 109 trombosi venose clinicamente evidenti sono state riscontrate solo nel 15% dei pazienti.
Ovviamente, questi sintomi e segni non sono specifici. Nello studio PIOPED, 108.109 nessuno dei sintomi presentati era in grado di discriminare tra pazienti con angiogrammi positivi e negativi. Inoltre, in termini di segni di presentazione, solo la presenza di crepitii, un S4 e una maggiore componente polmonare di S2 potrebbero differenziare tra quelli con angiogrammi positivi e negativi.108,109 Inoltre, nei pazienti con malattia cardiopolmonare sottostante, i sintomi e segni di presentazione frequentemente può essere oscurato da elementi della malattia sottostante.È anche importante riconoscere che la presentazione clinica dell’embolia è stata caratterizzata in studi composti da pazienti sintomatici, sebbene sia noto che molte EP non producono sintomi. In studi prospettici su pazienti ad alto rischio con TVP prossimale, l’EP può essere documentata nel 40% dei pazienti che non presentavano sintomi di EP.61,105,110 È probabile che la frequenza e la gravità dei sintomi siano influenzate dall’entità dell’occlusione embolica e dalla precedente stato cardiopolmonare del paziente. Emboli di piccole o medie dimensioni possono indurre pochi o nessun sintomo in un individuo altrimenti normale. Nei pazienti con malattia cardiopolmonare preesistente, i sintomi sono più comuni e gravi.111
A causa della presentazione aspecifica di EP, la diagnosi differenziale è varia ed ampia, specialmente nei pazienti ospedalizzati con coesistente malattia cardiaca o polmonare. Considerazioni comuni includono insufficienza cardiaca congestizia, esacerbazione della malattia polmonare cronica, atelettasia postoperatoria e pleurite virale. L’EP che si presenta con febbre, dispnea e anomalie radiografiche del torace può essere facilmente confusa con una polmonite batterica. La presenza di febbre e leucocitosi (raramente > 15.000 cellule / µL) sono accompagnamenti rari ma ben descritti di TEV.112.113
Queste dichiarazioni precauzionali riguardanti la diagnosi clinica sono non intende suggerire che la presentazione clinica della trombosi venosa o dell’EP non possa essere utilizzata come base per il processo decisionale clinico. Tuttavia, sono intesi come un promemoria del fatto che la presentazione clinica di TEV ed EP può spesso essere atipica o sottile e dovrebbe servire solo a generare un sospetto di tale diagnosi. Fare affidamento su sintomi e segni considerati “classici” prima di prendere la decisione di procedere al test di conferma può portare a una sottodiagnosi e a una mortalità non necessaria.
