US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.
Clinicamente, la dispnea è definita come respiro affannoso o difficile. Tuttavia, la dispnea è un’esperienza soggettiva di dispnea e i pazienti la descrivono così come la sperimentano (TABELLA 1), con variazioni a seconda della sua causa. Per la sua natura soggettiva, come per il dolore, la dispnea è un’esperienza influenzata da fattori sia fisiologici che psicologici.1 È importante notare che l’intensità della dispnea segnalata soggettivamente non è correlata alla funzione polmonare testata tramite misure oggettive.2 Ad esempio , la dispnea può manifestarsi nonostante la normale pulsossimetria e frequenza respiratoria. È probabile che l’esperienza della dispnea derivi da una complessa interazione tra la stimolazione dei chemocettori, le anomalie meccaniche nella respirazione e la percezione di tali anomalie da parte del sistema nervoso centrale (SNC) .3 Definita da alcuni autori come disaccoppiamento neuromeccanico, la dispnea è descritta come squilibrio tra la stimolazione neurologica e i cambiamenti meccanici nei polmoni e nella parete toracica.3
La dispnea non è solo un sintomo di malattia polmonare grave o cronica, ma è anche associata a un’ampia varietà di malattie polmonari , cardiaco e altre cause. Molte di queste condizioni sono comuni tra gli anziani, come insufficienza cardiaca, cancro e demenza, nonché disturbi neurologici come accidenti cerebrovascolari, sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e AIDS.1 Più del 56% dei pazienti con malattia cronica avanzata broncopneumopatia ostruttiva (BPCO) e il 70% delle persone con cancro avanzato riferisce dispnea da moderata a grave.4 Nel complesso, la dispnea è uno dei sintomi più comuni e angoscianti sperimentati dagli anziani gravemente malati.
Dispnea le condizioni associate variano in base all’acutezza dell’insorgenza. La dispnea acuta si manifesta entro pochi minuti dall’evento scatenante (ad es. Asma, embolia polmonare, ischemia miocardica o infarto); la dispnea subacuta si manifesta entro poche ore o giorni, come nell’angina, nella polmonite e nell’esacerbazione della BPCO; e la dispnea cronica si manifesta entro poche ore o anni – gli esempi includono versamento pleurico, insufficienza cardiaca, anemia e decondizionamento fisico.3 La causa più comune di dispnea nei pazienti con disturbi polmonari o cardiaci cronici è l’esacerbazione della loro malattia (TABELLA 2) .3 Dispnea è anche uno dei sintomi più comuni riportati dai pazienti che ricevono cure palliative.1 La dispnea può essere estremamente dolorosa non solo per il paziente, ma anche per molte famiglie e assistenti che assistono a un episodio.5 Un intervento appropriato e ben posizionato, come riabilitazione polmonare (vedi sotto), ha il potenziale per migliorare la qualità generale della vita e ridurre i ricoveri e le riammissioni.
Dispnea da sforzo
L’angina pectoris è una sindrome clinica della malattia coronarica causata da ischemia miocardica e caratterizzata da dispnea e fastidio precordiale, pressione o dolore.6 Questa sindrome è tipicamente prec ipitato dallo sforzo e alleviato dal riposo o dalla nitroglicerina sublinguale. L’eziologia della dispnea da sforzo associata all’angina è un aumento transitorio della pressione telediastolica ventricolare sinistra secondaria all’ischemia, sovrapposta a una ridotta compliance ventricolare.6 I farmacisti devono notare che, negli anziani, la dispnea da sforzo è una manifestazione più comune di miocardio. ischemia rispetto al dolore toracico.6 Il decondizionamento fisico può causare dispnea solo da sforzo in pazienti con uno stile di vita sedentario, mentre l’anemia può causare dispnea da sforzo che progredisce in dispnea a riposo.3
Dispnea notturna parossistica
La dispnea parossistica notturna (PND) è definita come distress respiratorio che risveglia i pazienti dal sonno; è correlato alla postura (in particolare sdraiati di notte) ed è attribuito a insufficienza cardiaca congestizia (CHF) con edema polmonare, o in alcuni casi a malattia polmonare cronica.7 I pazienti con CHF e congestione vascolare polmonare possono lamentare dispnea da sforzo o addirittura a riposo, ortopnea (dispnea che viene alleviata in posizione eretta), PND e nicturia.8 La PND è un criterio importante per la diagnosi di CHF.9 Clinicamente, i pazienti con cardiomiopatia ipotiroidea, una condizione che può portare a insufficienza cardiaca, sono alquanto insolito in quanto è probabile che soffrano di dispnea senza ortopnea.9
La dispnea come sintomo della BPCO
L’asma e la BPCO sono disturbi comuni associati a significativa morbilità e mortalità negli anziani. 10 La BPCO, diagnosticata nella sesta decade nella maggior parte dei pazienti, continua a essere sottovalutata nonostante il suo status di importante malattia cronica e una delle principali cause di disabilità negli anziani.11 Se la dispnea è causata da BPCO o asma, un certo numero di studi hanno dimostrato che i sintomi della malattia polmonare ostruttiva sono sottostimati dagli anziani e sottodiagnosticati o mal diagnosticati dai medici.12
La dispnea è il sintomo più comune e invalidante della BPCO, che di solito inizia dopo i 50 anni e segue un percorso di progressivo peggioramento.6 La dispnea spesso produce un circolo vizioso di inattività, ansia e depressione6:
• L’inattività porta al decondizionamento e alla riduzione della forza muscolare e della funzione cardiaca che esacerba la dispnea indotta dall’attività
• L’ansia è provocata quando il paziente anticipa che un’attività si tradurrà in dispnea (dispnea anticipatoria )
• L’ansia porta quindi a un aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, con conseguente aumento della dispnea
• Il rischio di depressione aumenta in base all’ansia e ai limiti dell’attività.
L’intervento con la riabilitazione polmonare (vedi sotto) mira a interferire con il circolo vizioso della dispnea diminuendo ogni sintomo nel circolo.6
Valutazione della dispnea: strumenti convalidati
La causa, i risultati e l’approccio diagnostico per ciascuna categoria di dispnea (acuta, subacuta, cronica) possono essere riesaminati online (vedere Riferimento 3) .3 Data la soggettività di questo sintomo angosciante, la sua valutazione e gestione può essere difficile. 1 L’intensità soggettiva della dispnea potrebbe non essere correlata alla disfunzione polmonare valutata mediante test oggettivi tra cui pulsossimetria, radiografie del torace o test di funzionalità polmonare.2
Gli strumenti validati per valutare la gravità della dispnea includono la scala analogica visiva VAS) e la scala Borg modificata, che sono state utilizzate nelle cure palliative.1,13-15 La misurazione della dispnea utilizzando il questionario Modified British Medical Research Council (mMRC) si riferisce bene ad altre misure dello stato di salute e predice il rischio di mortalità futuro di pazienti con BPCO; può essere utile per selezionare i pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla riabilitazione polmonare.21
Gestione palliativa negli anziani gravemente malati
Il trattamento della dispnea negli anziani gravemente malati è iniziato da trattare l’eziologia sottostante quando possibile (cioè, per la BPCO, utilizzando corticosteroidi, beta2 agonisti per inalazione e anticolinergici; per l’insufficienza cardiaca avanzata, utilizzando diuretici, beta-bloccanti e ACE inibitori) .4,16,17 Da notare che gli antibiotici hanno un ruolo nella gestione dei sintomi, anche nei malati terminali, per la risoluzione del dolore pleurico e della sensazione di malattia sistemica associata a polmonite e infezione.18 Quando queste terapie non sono efficaci, le raccomandazioni per il trattamento sintomatico includono quanto segue4,16,19:
L’ossigeno fornisce sollievo dalla dispnea per l’affanno in presenza di ipossia; l’ossigeno fornisce sollievo sintomatico anche quando l’ipossia non è presente; l’uso di ventilatori o il posizionamento dei pazienti vicino a una finestra o una porta aperta può essere efficace per alleviare la dispnea (tramite stimolazione diretta del ramo V2 del nervo trigemino nelle narici).
Gli oppioidi (ad esempio, la morfina) sono considerati il trattamento gold standard per la dispnea; i pazienti in studi randomizzati e controllati dimostrano una dispnea significativamente ridotta senza riduzioni misurabili della frequenza respiratoria o della saturazione di ossigeno. Questo effetto si verifica attraverso diversi meccanismi: gli oppioidi 1) diminuiscono la risposta ventilatoria all’ipossia e all’ipercapnea; 2) agire centralmente per diminuire la sensazione soggettiva di affanno; e 3) riducono il precarico: sono efficaci per i pazienti con sintomi di sovraccarico di volume associati a malattie renali o cardiache avanzate. Inoltre, le dosi efficaci sono inferiori a quelle utilizzate per trattare il dolore; non è stato dimostrato che la tolleranza sia un problema clinico.
Gli ansiolitici sono utili per diminuire la sofferenza e interrompere il circolo di ansia-dispnea-ansia, come descritto sopra, nei pazienti con dispnea grave. Le benzodiazepine possono diminuire l’ansia e ridurre l’affanno; poiché il lorazepam ha un’emivita relativamente breve e non ha metaboliti attivi, è un agente preferito per l’uso negli anziani.
Oltre a quanto sopra, devono essere prese in considerazione anche le seguenti misure di gestione palliativa:
La riabilitazione polmonare è un programma completo che incorpora i principi di rilassamento, controllo della respirazione, stimolazione dell’attività e mobilizzazione efficiente; il miglioramento clinico si manifesta con una riduzione della dispnea, una maggiore tolleranza all’esercizio, una migliore qualità della vita e una diminuzione dei ricoveri.6,20 La riabilitazione polmonare è stata attentamente valutata in un gran numero di studi clinici; sono stati riportati benefici dalla riabilitazione condotta in ambito ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare.21
Altre modalità che possono diminuire l’ansia e diminuire la sensazione di affanno includono rilassamento, massoterapia, distrazione e rassicurazione.4,19
La consulenza nutrizionale è importante, soprattutto negli anziani, a cui potrebbero mancare molti componenti essenziali di una dieta sana. La forza dei muscoli respiratori può essere migliorata migliorando lo stato nutrizionale dei pazienti.22
Supporto del caregiver
I pazienti richiedono resistenza e un atteggiamento positivo per svolgere le attività della vita quotidiana, e il ruolo del caregiver, così come il peso del caregiver, non deve essere sottovalutato . Inoltre, gli operatori sanitari devono essere consapevoli e rispettare i desideri del paziente, comprese le questioni relative alle direttive anticipate.23 Piuttosto che reagire alle crisi, gli operatori sanitari dovrebbero essere attivamente coinvolti nell’anticipare e preparare la famiglia e gli assistenti per queste circostanze. Attraverso l’educazione delle famiglie e dei caregiver sui potenziali effetti collaterali, complicazioni o emergenze dei farmaci, i farmacisti possono essere coinvolti nella fornitura di interventi concreti che i caregiver potrebbero implementare per gestire queste situazioni.1
Ruolo del farmacista: multiforme
I piani di farmacoterapia dovrebbero includere la valutazione continua e la valutazione della terapia farmacologica, il dialogo aperto e la comunicazione con i membri del team sanitario interdisciplinare, la guida per l’adesione ai farmaci, il riferimento appropriato per i servizi di cure palliative e l’educazione della famiglia e del caregiver che affronta la necessità di un trattamento palliativo appropriato per i pazienti che soffrono di dispnea. Prevenire e ridurre i ricoveri e le riammissioni per i pazienti che soffrono di dispnea o che hanno una storia di dispnea, attraverso un trattamento e una gestione adeguati, è un obiettivo sanitario pragmatico e compassionevole.
