Discussione
La maggior parte delle ernie del disco toracico sono asintomatiche.7 La presentazione clinica dei pazienti varia in relazione al livello di ernia del disco. Il dolore è la presentazione più comune e di solito si trova a livello della colonna vertebrale toracica con radiazioni in una distribuzione radicolare. Altri reperti fisici sono perdita sensoriale unilaterale o bilaterale, debolezza dei muscoli e disfunzioni della vescica o dell’intestino a seconda del livello interessato.10 L’ernia del disco T1-2 è una condizione più rara e può essere vista con condizioni degenerative o malattia del segmento adiacente correlata alla cervicale Chirurgia di fusione.11 In letteratura è stato riportato in seguito a laminoplastica cervicale e spiegato come stress meccanico che può aver colpito direttamente il disco intervertebrale T1-2 in seguito a laminoplastica e può aver causato ernia del disco.12 MRI, TC o mielografia possono essere utilizzate per la diagnosi . La risonanza magnetica è il metodo di diagnosi preferito per le sue caratteristiche non invasive, ad alta risoluzione dei tessuti molli e per la capacità di imaging multiplanare. L’esame radiologico deve essere eseguito con cautela. La regione toracica si trova all’estremità caudale della risonanza magnetica cervicale ed è importante non perdere l’ernia del disco toracico in questa regione. In letteratura è riportato un caso di ernia del disco T1-2, che alla prima valutazione radiologica con reperti fisici si presumeva essere una malattia del disco cervicale.13 Un esame fisico accurato e dettagliato è altrettanto importante della valutazione radiologica. La radicolopatia T1 può essere accompagnata da sintomi di radicolopatia C8. Intorpidimento del quarto e quinto dito o debolezza dei muscoli intrinseci della mano sono sintomi di accompagnamento con radicolopatia C8 e T1. La sindrome del tunnel cubitale e la sindrome del tunnel di Guyon possono imitare i sintomi della radicolopatia T1. In letteratura, la sindrome di Horner è stata anche riportata come secondaria all’ernia del disco T1-2.14 “15
È stata anche hanno riferito che i chirurghi della colonna vertebrale che si considerano esperti nella chirurgia del rachide cervicale possono avere una conoscenza inadeguata dei miotomi e dei dermatomi C8 e T1 e possono identificare correttamente i muscoli intrinseci della mano che sono innervati dalle radici nervose C8-T1 ma non dal nervo ulnare. Il nervo ulnare fornisce sensazioni al quarto e quinto dito e al bordo mediale della mano. Il nervo cutaneo antebrachiale mediale fornisce sensazioni all’avambraccio mediale. Il nervo ulnare innerva tutti i muscoli intrinseci della mano, eccetto l’adduttore e il flessore del pollice breve, avversens pollicis e due laterali lombricali, che sono innervati da C8 e T1 attraverso il nervo mediano. Esaminando questi cinque muscoli, è possibile differenziare clinicamente la sindrome del tunnel cubitale dalle radicolopatie C8-T1.16 Gli studi elettrodiagnostici possono essere utili per valutare e differenziare la neuropatia C8, T1 e ulnare. I gruppi muscolari associati a una radicolopatia C8 sono il primo interosseo dorsale, abductor digit minimi, abductor pollicis brevis, flexor pollicis longus e extensor indicis proprius.17 Anche la muscolatura paraspinale deve essere esaminata perché riceve l’innervazione motoria dai rami dorsali omolaterali della radice in uscita che può essere compressa solo a livello del forame e non in una neuropatia periferica che i pazienti asintomatici possono avere cambiamenti EMG nei paraspinali cervicali.18 Abductor pollicis brevis è prevalentemente innervato dal livello della radice nervosa T1, i cambiamenti EMG in questo muscolo indicano Neuropatia T1.19
Il primo passo dell’algoritmo di trattamento per la radicolopatia toracica è la gestione non operatoria. La trazione può essere applicata per la decompressione temporanea del conflitto nervoso. La farmacoterapia può aiutare a risolvere il dolore nei pazienti con radicolopatia. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono stati utilizzati da molti medici come agenti di prima linea nel trattamento del dolore. In aggiunta ai farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utilizzati analgesici narcotici, miorilassanti, antidepressivi o anticonvulsivanti. In letteratura gli oppioidi possono essere efficaci nel trattamento del dolore neuropatico.20 “21 La terapia fisica può migliorare la qualità della vita e i blocchi nervosi selettivi mirano al dolore della radice nervosa. Le iniezioni di steroidi possono essere l’opzione di trattamento del dolore radicolare. Iniezioni perineurali, compreso il trans-laminare e epidurali transforaminali, i blocchi selettivi della radice nervosa possono essere eseguiti sotto guida radiografica.22,23 Tuttavia, ci sono poche prove di alta qualità sulla migliore terapia non operatoria per la radicolopatia, sebbene sia stato segnalato che un approccio multimodale può alleviare sintomi.24 Nel caso attuale sono stati utilizzati terapia fisica e farmaci per il dolore, ma questi metodi conservativi non hanno risolto i sintomi.
Il secondo passaggio per la radicolopatia toracica che non risponde alle modalità di trattamento conservativo è il trattamento chirurgico.Gli approcci anteriore, posteriore o posterolaterale sono le tecniche di trattamento chirurgico per l’ernia del disco T1-2 descritte in letteratura.7 “25” 26 “27 La nostra tecnica chirurgica preferita nella discectomia toracica posteriore è la costotransversectomia e la discectomia. In questo caso costotransversectomia, emilaminectomia, foraminatomia e la discectomia a livello T1-2 è stata eseguita tramite approccio posteriore. Si è ritenuto preferibile attraversare il forame T1-2 tramite approccio posteriore, poiché con l’approccio anteriore potrebbe essere necessaria la sternotomia per raggiungere il livello del disco T1-2.26
L’ernia del disco toracico di livello T1-2 può essere accompagnata da problemi della regione cervicale e alcune sindromi possono imitare i sintomi della radicolopatia T1. Un esame fisico dettagliato è di fondamentale importanza per determinare il problema reale e il livello interessato nella colonna vertebrale.
