G & H Come si distinguono i vari tipi di anelli e ragnatele esofagee?

MS Quando si classificano queste strutture esofagee, la prima distinzione da fare è tra un esofago “ad anello” e un anello o rete esofagea singolare. In un esofago “ad anelli”, strutture circonferenziali ad anello si trovano in tutto il esofago su un’endoscopia superiore o su un esofago al bario. Questa scoperta è il segno distintivo dell’esofagite eosinofila, una malattia che si trova principalmente nei giovani maschi che presentano disfagia.

Nei pazienti con un singolo anello o ragnatela nell’esofago, la successiva distinzione è per posizione anatomica. Sia gli anelli che le ragnatele esofagee sono strutture membranose in cui una sottile piega di tessuto crea almeno un’ostruzione parziale del lume esofageo. Di solito, le ragnatele sono limitate all’esofago prossimale (cervicale). Generalmente si verificano anteriormente e sono considerati più eccentrici che concentrici in natura.

Gli anelli, d’altra parte, si trovano nell’esofago distale. Tre tipi di anelli esofagei possono essere visti su un esofago al bario. Un anello “A” si trova pochi centimetri prossimalmente alla giunzione esofagogastrica e si ritiene che sia causato da normali contrazioni fisiologiche della muscolatura liscia. Gli anelli “C”, che si trovano nella porzione più distale dell’esofago, sono formati da crurale diaframmatico pressione. È improbabile che uno di questi tipi di anello possa essere visto su un’endoscopia superiore. Un anello “B”, di solito indicato come anello di Schatzki, è l’anello esofageo più comune trovato sull’esofago o sull’endoscopia. Questi anelli esofagei inferiori si formano alla giunzione esofagogastrica e sono sottili protuberanze concentriche coperte prossimalmente dal normale epitelio squamoso esofageo e da epitelio colonnare gastrico sul lato distale della membrana (Figura 1).

G & H Quanto sono comuni queste strutture nella popolazione generale?

Gli studi radiografici sulla SM hanno riportato un ampio intervallo (0,2-14 %) per la prevalenza degli anelli di Schatzki nella popolazione generale. Nei pazienti valutati per la disfagia, i tassi di rilevamento vanno dal 15% al 26%. Gli anelli esofagei con restringimento luminale sufficientemente significativo da causare sintomi (13 mm o meno) sono osservati in circa 0,5 % di tutti gli esofaghi. Sfortunatamente, a causa della mancanza di studi prospettici, è molto difficile stimare la prevalenza delle ragnatele esofagee superiori nella popolazione generale. Tuttavia, le ragnatele sono osservate nel 5-15% dei pazienti sottoposti a esofagia al bario per la valutazione della disfagia (Figura 2).

di nota, un’endoscopia superiore può identificare entrambe le lesioni ma è di gran lunga inferiore a un esofago al bario per la diagnosi delle reti esofagee superiori. L’unico indicatore endoscopico di una rete potrebbe essere la resistenza all’avanzamento di un endoscopio attraverso l’esofago prossimale.

G & H Perché gli studi mostrano una maggiore prevalenza di Anelli di Schatzki rispetto ad altri anelli o ragnatele esofagee?

MS Certamente, gli anelli esofagei inferiori potrebbero essere (e probabilmente lo sono) più comuni delle ragnatele esofagee superiori. Una tecnica corretta è essenziale per diagnosticare entrambe le lesioni, in particolare quelle dell’esofago prossimale. La distensione dell’intera colonna è necessaria per rilevare queste lesioni e il corretto posizionamento del paziente è essenziale. Per ispezionare attentamente la regione appena distale allo sfintere esofageo superiore, è necessario ottenere viste antero-posteriore e laterale utilizzando la tecnica cine. L’uso di una compressa di bario da 13 mm può anche aiutare a identificare gli anelli sintomatici. Un radiologo o un tecnico non può eseguire tutte queste manovre a meno che non sia specificatamente richiesto, tuttavia, riducendo la probabilità di scoprire una lesione esofagea superiore.

Allo stesso modo, quando si sospetta un anello esofageo inferiore, un singolo -esame a contrasto deve essere eseguito utilizzando un’adeguata distensione esofagea. Questa tecnica è molto diversa dall’approccio standard a basso volume e doppio contrasto attualmente utilizzato dalla maggior parte dei radiologi. Ancora una volta, una compressa di bario o un bolo di cibo imbevuto di bario può aiutare a determinare la diagnosi corretta. Come con le ragnatele esofagee superiori, consultare il radiologo prima dell’esofago può alterare il modo in cui viene eseguito il test e potrebbe aumentare la probabilità di trovare un anello di Schatzki.

Va sottolineato che quando si sospetta un anello o una ragnatela , in particolare nell’esofago prossimale, è assolutamente essenziale che il medico che ordina l’esofago al bario condivida questo sospetto con il radiologo.Gli studi hanno dimostrato che la tecnica standard per un esofago al bario identificherà meno della metà di tutte le lesioni prossimali, rispetto ai metodi descritti in precedenza.

G & H La malattia da reflusso gastroesofageo è tra le potenziali eziologie degli anelli e delle ragnatele esofagee?

La SM La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è stata implicata come potenziale eziologia sia delle reti esofagee superiori che degli anelli di Schatzki. Sebbene la maggior parte delle ragnatele prossimali siano considerate idiopatiche, sono state descritte anche diverse diagnosi associate in più casi clinici, comprese lesioni strutturali come il diverticolo di Zenker, la mucosa gastrica eterotopica e il carcinoma laringeo, nonché disturbi cutanei come epidermolisi bollosa, pemfigo o pemfigoide volgare e psoriasi. L’associazione più nota (anche se ancora controversa) con le reti esofagee superiori riguarda l’anemia da carenza di ferro. Questa condizione è nota come sindrome di Plummer-Vinson o Paterson-Brown Kelly ed è più comune nelle donne di mezza età o anziane.

Diversi elementi di prova collegano GERD allo sviluppo degli anelli di Schatzki. I pazienti con anelli esofagei inferiori spesso presentano reflusso; uno studio ha mostrato che quasi due terzi dei pazienti avevano un’esposizione anormale all’acido esofageo inferiore durante il monitoraggio ambulatoriale del pH. L’esame istologico rivela frequentemente un’infiammazione cronica sulle biopsie della mucosa dell’anello. Inoltre, le condizioni che predispongono un paziente al reflusso, come le ernie iatali, spesso coesistono nei pazienti con anelli di Schatzki. Tutte queste osservazioni rendono GERD più probabile rispetto ad altre eziologie, come la formazione dovuta a ripetute pieghe della mucosa durante le contrazioni muscolari.

G & H Do pazienti con le ragnatele e gli anelli esofagei si presentano con sintomi diversi dalla disfagia?

MS La disfagia da cibi solidi, e occasionalmente da pillole, è il sintomo di presentazione predominante sia per le reti esofagee superiori che per gli anelli inferiori. Le lesioni prossimali possono anche presentarsi con una sensazione di soffocamento, che è causata dalla compressione tracheale. Occasionalmente si può osservare intolleranza ai liquidi. È stata anche descritta la perdita di peso derivante da un’avversione al mangiare. Se queste condizioni sono presenti, è necessario escludere altre eziologie durante la valutazione del paziente.

Per gli anelli di Schatzki, l’occlusione alimentare è la presentazione più comune oltre alla disfagia. Anche se l’anello contiene un diametro luminale maggiore di 13 mm, un bolo più grande (come la carne scarsamente masticata) può depositarsi nel sito del restringimento esofageo. Questa presentazione è stata chiamata sindrome da “steakhouse” o “barbecue in giardino”. Da notare che i pazienti con aperture di diametro più piccolo potrebbero non sperimentare l’occlusione a causa di una modifica dietetica riuscita (ad esempio, masticare accuratamente il cibo o cambiare gli alimenti consumati per evitare boli più grandi o più duri). Altre presentazioni, come la perforazione esofagea, sono estremamente rare.

G & H Quando si diagnostica un paziente che si presenta con disfagia, come vengono escluse altre cause della condizione?

SM Il processo diagnostico dovrebbe iniziare con una storia medica completa. La sequenza temporale della disfagia, la presenza di com dovrebbero essere prese in considerazione le orbidità, tra cui la malattia reumatologica e l’ictus, e la risposta (o la loro mancanza) alle sperimentazioni farmacologiche empiriche. Come affermato in precedenza, un esofago al bario adeguatamente formato è essenziale per ottenere una diagnosi accurata, in particolare di una lesione esofagea superiore. Anche se viene identificata una rete o un anello, dovrebbero essere presi in considerazione ulteriori studi come la manometria esofagea se si sospetta un processo concomitante nel paziente.

G & H Do tutti i pazienti con ragnatele e anelli esofagei richiedono un trattamento?

SM Un gastroenterologo dovrebbe trattare solo i pazienti in cui si ritiene che il reperto radiografico o endoscopico di un anello o di una rete sia la causa (o almeno una delle cause ) dei sintomi del paziente. Inoltre, il trattamento deve essere eseguito solo nei casi in cui i potenziali benefici superano i rischi della terapia.

G & H Quali sono le opzioni di trattamento più efficaci in questi pazienti?

MS La dilatazione o bougienage endoscopica di grande diametro (15 mm / 45 Fr o più grande) è il cardine della terapia per le lesioni esofagee sia superiori che inferiori. la procedura viene spesso eseguita con dilatatori Savary o Maloney, sebbene sia stata segnalata anche dilatazione del palloncino. Tuttavia, la dilatazione non dovrebbe o essere eseguito in pazienti con esofagite eosinofila, diverticolo di Zenker, malattia bollosa o altre condizioni che aumentano significativamente il rischio di perforazione o altre complicanze. Quando viene eseguito, il bougienage riesce ad alleviare i sintomi subito dopo la procedura.

Diverse altre tecniche sono state esplorate per il trattamento di queste lesioni quando la dilatazione non è possibile.Nel caso delle ragnatele esofagee superiori, il semplice inserimento dell’endoscopio nell’esofago può distruggere la lesione. Per interrompere l’integrità del web, gli endoscopisti hanno eseguito biopsie endoscopiche, incisione elettrica o laser e persino resezione chirurgica. Per il trattamento degli anelli di Schatzki, sono stati riportati elettrocauterizzazione e resezione chirurgica, insieme all’iniezione di steroidi nella lesione. Queste tecniche, sia per i nastri superiori che per gli anelli inferiori, vengono utilizzate anche nei casi refrattari a seguito di dilatazione non riuscita.

G & H La soppressione acida è utile in questi pazienti?

MS Nel 2005, Sgouros e colleghi hanno pubblicato uno studio prospettico randomizzato che ha dimostrato un chiaro vantaggio della soppressione dell’acido in combinazione con la dilatazione di un anello di Schatzki. Questo studio ha arruolato 44 pazienti con anelli esofagei inferiori, 14 dei quali avevano evidenza oggettiva di GERD nei test di predilazione con endoscopia e monitoraggio ambulatoriale del pH. Tutti questi pazienti sono stati sottoposti a terapia giornaliera con inibitore della pompa protonica (PPI) con 20 mg di omeprazolo e nessuno dei pazienti ha sviluppato disfagia ricorrente per un periodo medio di postdilatazione di 43 mesi.

I restanti 30 pazienti erano randomizzato a ricevere omeprazolo ogni giorno, come quei pazienti nel gruppo GERD, o placebo dopo la dilatazione. Un paziente nel braccio omeprazolo ha sviluppato un anello di Schatzki ricorrente in terapia con PPI e 7 pazienti con placebo hanno manifestato una ricaduta (P = 0,008). In questo studio, l’uso della terapia con PPI ha portato a una riduzione del rischio assoluto del 40%, dove 3 è il numero necessario per il trattamento per prevenire la recidiva dell’anello sintomatico.

Questo studio, insieme a dati che dimostrano un forte legame tra GERD e anelli di Schatzki, fornisce una chiara motivazione per la terapia giornaliera cronica con PPI per questi pazienti dopo una dilatazione riuscita. Non vi è alcun motivo per consentire un’esposizione acida ricorrente alla giunzione esofagogastrica, che potrebbe causare la rigenerazione dell’anello e il ripetersi della disfagia.