Riduzione a cielo aperto e fissazione interna (ORIF)
Riduzione a cielo aperto e fissazione interna (ORIF) delle fratture di la testa radiale ruota attorno ai principi di base della cura delle fratture articolari: fissazione stabile e rigida della superficie articolare e ripristino delle congruenze articolari e normale allineamento testa-collo. Durante l’avvicinamento, è essenziale che il LUCL non venga danneggiato. Ciò può essere evitato mediante dissezione anteriormente alla testa e al collo. Al momento dell’intervento, è necessario esaminare il LUCL per lesioni e instabilità. La superficie anteriore dell’epicondilo laterale è esposta per ottenere una visualizzazione completa della superficie articolare. La pronazione dell’avambraccio viene utilizzata per aiutare nella visualizzazione e per la protezione del PIN.
Una riduzione temporanea può essere ottenuta per fratture articolari semplici e parziali con fili di Kirschner o morsetti per la riduzione della frattura. Sono state descritte tecniche di riduzione artroscopica assistita per la testa radiale; tuttavia, queste tecniche rimangono sperimentali. Per il fissaggio vengono spesso utilizzate piccole viti di compressione senza testa o viti svasate sotto la superficie articolare. Iacobellis et al. ha trattato 32 pazienti con fratture della testa del radio con viti cannulate di Herbert (12 casi) o Osteomed (20 casi). In questo studio, 25 pazienti avevano Mason di tipo II e 3 avevano fratture di Mason di tipo III. La fissazione con viti è risultata efficace nelle fratture non sminuzzate della testa radiale. Le placche periarticolari a basso profilo vengono utilizzate per fratture instabili del collo radiale extra-articolare o fratture radiali combinate testa-collo per fissare la testa al collo. Le placche vengono applicate nella “zona sicura” non articolare precedentemente descritta della testa radiale. Ikeda et al. Hanno riferito di dieci pazienti con fratture della testa radiale gravemente sminuzzate (3 Mason tipo III e 7 Mason tipo IV) utilizzando mini-piastre di profilo. Al follow-up medio di 28,5 mesi, tutte le fratture erano unite e il risultato era eccellente in tre pazienti, buono in sei e discreto in uno. Smith et al. hanno descritto un’alternativa alla fissazione con placca in sminuzzati, scomposti fratture della testa radiale utilizzando viti svasate orientate obliquamente dalla testa del radio prossimale al collo prossimale con buoni risultati funzionali e una migliore mobilità rispetto all’osteosintesi della placca; tuttavia, i risultati non erano statisticamente significativi.
Per sminuzzato fratture in cui è difficile ottenere una riduzione adeguata, può essere utilizzata la tecnica di ricostruzione “sul tavolo”. Questa tecnica prevede la rimozione dei frammenti sminuzzati per la ricostruzione sul tavolo, all’esterno del paziente, prima della reintroduzione e del fissaggio al collo. Businger et al. ha valutato il valore di questa tecnica “sul tavolo” in sei pazienti con fratture della testa del radio gravemente sminuzzate (2 Mason tipo III e 4 Mason tipo IV). Dopo un follow-up medio di 112 mesi, un paziente presentava sintomi di alterazioni degenerative, ma non c’erano segni radiografici di devitalizzazione all’esame finale.
La controversia sul vantaggio del trattamento chirurgico di queste fratture esiste ancora. Una sintesi della letteratura recente più rilevante è disponibile nella Tabella 1. Fratture articolari semplici e parziali con uno spostamento maggiore di 2 mm (Mason tipo II) hanno avuto ottimi risultati a lungo termine con il trattamento non operatorio. Lindenhovius et al. hanno riferito sull’esito a lungo termine delle fratture della testa del radio Mason di tipo II trattate operativamente in sedici pazienti. Queste fratture non erano associati a lussazione dell’avambraccio prossimale o del gomito. I pazienti sono stati valutati in media 22 anni dopo la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna con viti (11 pazienti) o una placca es equipaggi (5 pazienti) e non hanno dimostrato alcun vantaggio apprezzabile sui risultati a lungo termine del trattamento non operatorio di queste fratture. L’escissione della testa radiale è stata utilizzata anche per la gestione delle fratture di tipo II di Mason. Zarattini et al. ha esaminato retrospettivamente 59 pazienti con fratture Mason di tipo II. Ventiquattro pazienti sono stati trattati con escissione della testa radiale e 35 sono stati trattati con riduzione a cielo aperto e fissazione interna. A un follow-up medio di 157 mesi e 125 mesi, rispettivamente, i pazienti trattati con riduzione a cielo aperto e fissazione interna avevano meno dolore residuo, maggiore libertà di movimento e forza migliore rispetto ai pazienti trattati con escissione della testa radiale. Inoltre, i pazienti trattati con fissazione hanno avuto una minore incidenza di grave artrite post-traumatica. Come accennato in precedenza, alcuni modelli di frattura sono più suscettibili di gestione con riduzione a cielo aperto e fissazione interna. Ring et al. ha analizzato retrospettivamente 56 pazienti in cui una frattura intra-articolare della testa del radio è stata trattata con riduzione a cielo aperto e fissazione interna. Trenta pazienti avevano una frattura di Mason di tipo II e ventisei avevano una frattura di Mason di tipo III.Su 14 pazienti con 3 o più parti, 3 hanno avuto un fallimento della fissazione, 6 hanno avuto una mancata unione che ha richiesto l’escissione e solo 1 ha avuto un risultato soddisfacente. Il loro studio suggerisce che la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna è meglio riservare a fratture minimamente comminute con tre o meno frammenti articolari.
Le fratture articolari complete della testa radiale (Mason tipo III) rappresentano una sfida terapeutica. Le fratture con tre o più pezzi trattate con ORIF possono sviluppare un movimento ulno-omerale e dell’avambraccio imprevedibile, nonché fallimento della fissazione, mancata unione dei frammenti e osteonecrosi. Tuttavia, Nalbantoglu et al. ha trattato 25 pazienti con fratture di tipo III di Mason sminuzzate e fratture / lussazioni con placca e viti. Hanno scoperto che le fratture e le fratture / lussazioni della testa radiale Mason di tipo III selezionate potevano essere stabilizzate in modo soddisfacente con la sintesi interna. Lindenhovius et al. rispetto a 28 pazienti con fratture di Mason di tipo III trattati con escissione (15 pazienti) o fissazione interna a riduzione aperta (13 pazienti) per un follow-up medio di 17 anni. A 1 anno di follow-up, non c’erano differenze nel range di movimento sia negli archi di flessione che in quelli di rotazione. Sebbene l’ORIF delle fratture di Mason di tipo III possa occasionalmente fallire, sembra ridurre il rischio di successiva lussazione del gomito e proteggere dall’artrosi a lungo termine rispetto all’escissione. Ikeda et al. hanno riscontrato in modo simile risultati migliori di ORIF rispetto all’escissione nella loro serie di 28 pazienti, con maggiore forza e migliore funzionalità.
Sostituzione della testa radiale
Esistono prove terapeutiche di livello I che supportano la sostituzione della testa radiale per fratture di Mason di tipo III rispetto a ORIF. Chen et al. ha eseguito uno studio prospettico randomizzato controllato su 45 pazienti con fratture instabili e comminute della testa del radio. A un follow-up medio di 2 anni, la sostituzione della testa radiale con una protesi metallica ha prodotto una funzione articolare favorevole rispetto a ORIF. Ulteriori studi che hanno confrontato le fratture della testa radiale di tipo III Mason trattate con fissazione interna e sostituzione della testa radiale hanno mostrato risultati simili.
L’uso di protesi di testa radiale in metallo per aiutare a stabilizzare un gomito è interessante perché la fissazione interna del multi-frammento, le fratture scomposte della testa radiale sono suscettibili di cedimento precoce o tardivo. L’escissione della testa radiale in questi casi può portare a instabilità, soprattutto se la frattura della testa radiale è una componente di una lesione più grave come frattura-lussazione del gomito o lesioni da Essex Lopresti. Esistono diversi tipi di protesi metalliche attualmente in uso. I tre tipi di steli metallici includono steli sciolti, steli press-fit e steli cementati. Le protesi a stelo allentato fungono da distanziatore rigido. I tre tipi di testine metalliche includono monopolare circolare, bipolare circolare e anatomico. Le protesi bipolari sono cementate nel collo radiale e teoricamente possono fornire una migliore congruenza durante il movimento del gomito. Le complicazioni dei modelli attuali sono legate al riempimento eccessivo del giunto. Questo porta a problemi di usura capitellare e instabilità di mal allineamento.
Il dibattito sul trattamento delle fratture di tipo III di Mason esiste ancora. La sostituzione della testa radiale è stata associata a una migliore soddisfazione del paziente, diminuzione delle complicanze e risultati migliori rispetto a ORIF. Ruan et al. rispetto a riduzione aperta e fissazione interna con sostituzione della testa radiale per 22 pazienti con fratture Mason di tipo III. Di questi pazienti, 14 sono stati trattati con protesi di testa metallica bipolare e 8 sono stati trattati con riduzione a cielo aperto e fissazione interna. In particolare, i risultati sono stati da buoni a eccellenti nel 92,9% dei pazienti con sostituzione protesica e solo nel 12,5% dei pazienti ORIF (p = 0,0004). Chen et al. hanno scoperto che i pazienti che hanno ricevuto la sostituzione della testa del radio hanno ottenuto risultati clinici significativamente migliori (91% vs 65,2%) e tassi di complicanze significativamente inferiori (13,6% vs 47,9%). Il recupero per la sostituzione della testa radiale si verifica principalmente nei primi 6 mesi, con un’elevata soddisfazione del paziente a 3 mesi anche se i pazienti avevano deficit da lieve a moderato nel range di movimento e forza rispetto al lato controlaterale non ferito.
Analogamente, le protesi a stelo mobile hanno dato risultati incoraggianti per il trattamento delle fratture della testa del radio sminuzzate, con o senza instabilità del gomito associata. Moro et al. ha esaminato 25 pazienti con fratture scomposte e non ricostruibili della testa del radio e ha trovato il trattamento sicuro ed efficace nel follow-up a breve termine. Popovic et al. ha eseguito una revisione prospettica di undici pazienti con un impianto a stelo allentato e ha trovato risultati da buoni a eccellenti in otto degli undici pazienti con follow-up medio di 32 mesi. Nel follow-up a medio termine (media 5,3 anni), Dotzis et al.ha scoperto che nessuno dei 14 pazienti trattati con una protesi di testa radiale flottante presentava instabilità secondaria del gomito, allentamento dell’impianto, cubito valgo, osteoporosi del capitello o dolore all’avambraccio o al polso.
In un lungo a termine, Burkhart et al. hanno dimostrato che l’artroprotesi bipolare della testa radiale è associata a buoni risultati clinici nonostante lo sviluppo di segni radiografici di artrite degenerativa dopo 8,8 anni. Harrington et al. ha eseguito una revisione a lungo termine di 20 pazienti con follow-up medio di 12,1 anni. Hanno trovato risultati eccellenti in 12 pazienti, buoni in 4 pazienti, discreti in 2 pazienti e scarsi in 2 pazienti. I loro risultati suggeriscono che questo costrutto funziona bene a lungo termine. Le protesi in silicone non sono più consigliate come sostituti. Mancano del necessario supporto biomeccanico per l’articolazione del gomito. Di conseguenza, le protesi in metallo sono diventate un luogo comune. In alternativa alle protesi metalliche, Ricon et al. ha esaminato ventotto pazienti trattati con protesi in pirocarburo per fratture di Mason di tipo III. I risultati sono stati considerati da buoni a eccellenti in 25 pazienti, con un alto grado di soddisfazione e ripristino funzionale.
Nelle fratture con associata lussazione dell’articolazione del gomito o insufficienza del legamento interosseo dell’avambraccio, la resezione è controindicata a causa dell’instabilità intrinseca . Tuttavia, nei pazienti con fratture della testa radiale Mason di tipo III con legamenti intatti, la resezione è ancora un’opzione. Iftimie et al. hanno mostrato che al follow-up a lungo termine (media 17 anni), l’artroplastica di resezione offre risultati funzionali soddisfacenti nel 96% dei pazienti. Nella loro serie di 27 pazienti trattati con escissione della testa radiale, 26 pazienti hanno avuto risultati da buoni a eccellenti con un range di movimento medio di 5 ° –135 °, nonostante abbiano riscontrato alterazioni osteoartritiche in 24 pazienti.
