Gestione iniziale

I recenti progressi nel trattamento e l’introduzione di nuovi farmaci non hanno modificato gli obiettivi di gestione iniziale nei pazienti con fibrillazione atriale. Questi obiettivi sono la stabilizzazione emodinamica, il controllo della frequenza ventricolare e la prevenzione delle complicanze emboliche.4,6-8 Quando la fibrillazione atriale non si interrompe spontaneamente, la frequenza ventricolare deve essere trattata per rallentare la risposta ventricolare e, se appropriato, devono essere compiuti sforzi per interromperla fibrillazione atriale e ripristino del ritmo sinusale4,7,9 (Figura 3) .8

CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE

Il controllo della frequenza ventricolare per ottenere una frequenza inferiore a 100 battiti al minuto è generalmente il primo passo nella gestione della fibrillazione atriale. I beta-bloccanti, i calcio-antagonisti e la digossina (Lanoxin) sono i farmaci più comunemente usati per il controllo della frequenza3,4,7 (Tabella 1) .3 Questi agenti non hanno dimostrato efficacia nel convertire la fibrillazione atriale in ritmo sinusale e non devono essere usati a tale scopo.4,7,10,11

I beta-bloccanti e i calcio-antagonisti sono i farmaci di scelta perché forniscono un rapido controllo della frequenza.4,7,12 Questi farmaci sono efficaci nel ridurre la frequenza cardiaca a riposo e durante l’esercizio nei pazienti con fibrillazione atriale.4,7,12 I fattori che dovrebbero guidare la selezione del farmaco includono le condizioni mediche del paziente, la presenza di insufficienza cardiaca concomitante, le caratteristiche del farmaco e l’esperienza del medico con farmaci specifici.

Rispetto ai beta-bloccanti e al calcio antagonisti, la digossina è meno efficace per il controllo della frequenza ventricolare, in particolare durante l’esercizio. La digossina è più spesso utilizzata come terapia aggiuntiva a causa del suo inizio d’azione più lento (di solito 60 minuti o più) e della sua debole potenza come agente di blocco del nodo atrioventricolare.3,13 Può essere utilizzata quando il controllo della frequenza durante l’esercizio è meno preoccupante .4,7,12 La digossina è un agente inotropo positivo, che la rende particolarmente utile nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica.7

I calcio-antagonisti diltiazem (Cardizem) e verapamil (Calan, Isoptin) sono efficaci per il controllo iniziale della frequenza ventricolare in pazienti con fibrillazione atriale. Questi agenti vengono somministrati per via endovenosa in dosi bolo fino a quando la frequenza ventricolare non diventa più lenta.7 I calcioantagonisti diidropiridinici (p. Es., Nifedipina, amlodipina, felodipina, isradipina, nisoldipina) non sono efficaci per il controllo della frequenza ventricolare.

può utilizzare la “regola del 15” nella somministrazione di diltiazem a pazienti che pesano 70 kg (154 lb): in primo luogo, somministrare 15 mg per via endovenosa in due minuti, ripetere la dose in 15 minuti se necessario, quindi iniziare un’infusione endovenosa di 15 mg per ora; titolare la dose per controllare la frequenza ventricolare (da 5 a 15 mg all’ora). Verapamil, in una dose da 5 a 10 mg somministrata per via endovenosa nell’arco di due minuti e ripetuta in 30 minuti se necessario, può essere utilizzato anche per il controllo della frequenza iniziale Sebbene tutti i calcio-antagonisti possano causare ipotensione, verapamil deve essere usato con particolare cautela a causa della possibilità di ipotensione prolungata a causa della durata d’azione relativamente lunga del farmaco.

I beta-bloccanti come il propranololo (Inderal) e l’esmololo (Brevibloc) possono essere preferibili ai calcio-antagonisti nei pazienti con infarto miocardico o angina, ma non devono essere usati nei pazienti con asma. Come trattamento iniziale, 1 mg di propranololo viene somministrato per via endovenosa in due minuti; questa dose può essere ripetuta ogni cinque minuti fino ad un massimo di 5 mg. La dose di mantenimento del propranololo va da 1 a 3 mg somministrati per via endovenosa ogni quattro ore. L’esmololo ha un’emivita estremamente breve e può essere somministrato come infusione endovenosa continua per mantenere il controllo della velocità (Tabella 1) .3

Nonostante gli effetti depressivi sulla contrattilità (a meno che la frazione di eiezione non sia inferiore a 0,20), il calcio antagonisti e beta-bloccanti possono essere utilizzati per il controllo iniziale della frequenza ventricolare nei pazienti con insufficienza cardiaca. L’erogazione di ossigeno al cuore è generalmente molto migliorata una volta controllata la frequenza ventricolare (meno di 100 battiti al minuto). Una velocità di risposta ventricolare più lenta consente anche più tempo di riempimento per il cuore e, quindi, una migliore gittata cardiaca.14 Tuttavia, i benefici del trattamento a lungo termine con calcio-antagonisti o beta-bloccanti devono essere attentamente valutati rispetto agli effetti inotropi negativi. I farmaci per il controllo della frequenza possono generalmente essere sospesi una volta ripristinato il ritmo sinusale.3

Dati limitati suggeriscono che i regimi di combinazione forniscono un migliore controllo della frequenza rispetto a qualsiasi agente da solo.15

RIPRISTINO DEL RITMO SENO

Cardioversione medica (farmacologica)

Dopo che i pazienti con fibrillazione atriale sono stati stabilizzati e la frequenza ventricolare è stata controllata, la conversione al ritmo sinusale è la considerazione successiva. La decisione di ripristinare il ritmo sinusale deve essere personalizzata.

Le molte ragioni per non tentare la cardioversione farmacologica includono la durata della fibrillazione atriale per più di 48 ore, la recidiva della fibrillazione atriale nonostante i tentativi di trattamento multipli, la scarsa tolleranza agli agenti antiaritmici , età avanzata del paziente e malattia strutturale concomitante, ampie dimensioni dell’atrio sinistro (maggiori di 6 cm) e presenza di sindrome del seno malato.2 Tuttavia, la fibrillazione atriale continua è associata a complicazioni a lungo termine che possono essere evitate al meglio con un pronto ritorno al ritmo sinusale normale e sostenuto e alla correzione delle anormalità ischemiche o strutturali sottostanti. Una cardioversione di successo precoce può anche ridurre l’incidenza di fibrillazione atriale ricorrente.3

La cardioversione medica può essere appropriata in determinate situazioni, specialmente quando non sono disponibili strutture e supporto adeguati per la cardioversione elettrica o quando i pazienti non sono mai stati in atriale fibrillazione prima. Gli agenti farmacologici sono efficaci nel convertire la fibrillazione atriale in ritmo sinusale in circa il 40% dei pazienti trattati.2,3

I medici devono usare la cardioversione medica solo dopo un’attenta valutazione della possibilità di complicanze proaritmiche, in particolare nei pazienti con malattie cardiache o insufficienza cardiaca congestizia.7 Poiché la cardioversione può portare a emboli sistemici, l’eparina deve essere somministrata prima di tentare la cardioversione medica7 (vedere la parte II per ulteriori informazioni su questo argomento). L’anticoagulazione con warfarin (Coumadin) deve essere continuata per quattro settimane dopo la cardioversione.

Dopo l’inizio dell’anticoagulazione, per tentare la conversione farmacologica è possibile utilizzare chinidina solfato (Quinidex), flecainide (Tambocor) o propafenone (Rythmol). . Possono essere utilizzati anche i seguenti farmaci somministrati per via endovenosa: dofetilide (Tikosyn), ibutilide (Corvert), procainamide o amiodarone (Cordarone) .8,16

Una recente revisione4 e una meta-analisi17 hanno concluso che la flecainide, ibutilide e dofetilide erano gli agenti più efficaci per la conversione medica della fibrillazione atriale, ma anche il propafenone e la chinidina erano efficaci. In presenza della sindrome di Wolff-Parkinson-White, la procainamide è il farmaco di scelta per convertire la fibrillazione atriale.7 Meno prove supportano l’uso di disopiramide (Norpace) e amiodarone e l’evidenza supporta un effetto negativo per sotalolo (Betapace) .4, 17 Tuttavia, alcuni ricercatori considerano l’amiodarone l’agente più efficace per la conversione al ritmo sinusale nei pazienti che non rispondono ad altri agenti.7

La chinidina, la disopiramide, il propafenone e il sotalolo si sono rivelati efficaci nel mantenere il ritmo sinusale. Uno studio di confronto tra amiodarone e disopiramide ha riscontrato una moderata evidenza di efficacia dell’amiodarone nel mantenimento del ritmo sinusale.17

Nel complesso, la selezione dei farmaci antiaritmici dovrebbe essere personalizzata in base alla funzionalità renale ed epatica del paziente, alle malattie concomitanti, uso di farmaci interagenti e funzione cardiovascolare sottostante. A causa della disponibilità e dell’efficacia della formulazione endovenosa, un farmaco può essere utilizzato per la conversione e un altro per la terapia di mantenimento. L’amiodarone è l’agente raccomandato nei pazienti con una frazione di eiezione bassa (inferiore a 0,35) o strutturale cardiopatia.I pazienti devono essere attentamente monitorati perché chinidina, propafenone e amiodarone possono aumentare l’International Normalized Ratio quando vengono utilizzati con warfarin. Questi stessi farmaci e il verapamil aumentano i livelli di digossina, il che può richiedere una diminuzione del dosaggio di digossina.7

La questione se il controllo della frequenza o il controllo del ritmo debbano avere la precedenza è attualmente oggetto di studio in uno studio randomizzato (fibrillazione atriale Follow-up Investigation of Rhythm Management) .18 Un recente piccolo studio19 ha esaminato il controllo della frequenza (utilizzando diltiazem) rispetto al controllo del ritmo (utilizzando amiodarone) più anticoagulanti. Nel complesso, il controllo della frequenza è stato buono quanto il controllo del ritmo nel ridurre o eliminare i sintomi e nel ridurre i tassi di ospedalizzazione, ma l’effetto comparativo sul rischio di ictus non è stato studiato.

Cardioversione elettrica

Quando i pazienti con fibrillazione atriale sono emodinamicamente instabili (p. es., angina, ipotensione) e non rispondono alle misure di rianimazione, è indicata la cardioversione elettrica di emergenza. Nei pazienti stabili, la cardioversione elettiva viene eseguita dopo tre settimane di terapia con warfarin.7,8 Per prevenire la formazione di trombi, il warfarin viene continuato per quattro settimane dopo la cardioversione. Sebbene la percentuale di successo per la cardioversione elettrica sia elevata (90%), sono necessarie attrezzature e competenze adeguate per prestazioni sicure.3

Se c’è tempo ei pazienti sono coscienti, la sedazione dovrebbe essere raggiunta prima di tentare la cardioversione. La cardioversione esterna sincronizzata in corrente continua viene eseguita con gli elettrodi posizionati anteriormente e posteriormente (sopra lo sterno e tra le scapole) a 100 joule (J). Se non si verifica alcuna risposta, la corrente viene applicata nuovamente a 200 J; se non c’è ancora risposta, la corrente viene aumentata a 300 J, quindi a un massimo di 360 J. Se i pazienti non possono essere spostati, gli elettrodi possono essere applicati sul bordo sternale destro e sulla parete toracica laterale sinistra.3

I pazienti con fibrillazione atriale a una frequenza ventricolare inferiore a 150 battiti al minuto che sono emodinamicamente stabili possono essere inizialmente trattati con farmaci per il controllo della frequenza ventricolare e con eparina somministrata per via endovenosa per anticoagulazione (vedere la parte II per ulteriori informazioni). La cardioversione medica o la cardioversione elettrica elettiva possono quindi essere considerate appropriate. I pazienti vengono solitamente monitorati in ospedale durante il tentativo di cardioversione. Tuttavia, uno studio20 ha documentato risultati positivi per le prestazioni di cardioversione al pronto soccorso seguite da dimissione diretta di pazienti emodinamicamente stabili senza insufficienza cardiaca congestizia.

Un approccio alternativo per ottenere un ritorno precoce al ritmo sinusale è la cardioversione elettrica precoce e il uso dell’ecocardiografia transesofagea secondo le linee guida dell’American Heart Association.7 L’ecocardiografia transesofagea viene utilizzata per rilevare i trombi nell’atrio destro. Se non sono presenti trombi, la cardioversione elettrica può essere eseguita immediatamente; se vengono rilevati trombi, la cardioversione può essere ritardata fino a quando i pazienti non hanno subito tre settimane di anticoagulazione orale utilizzando warfarin.21 Uno studio comparativo recente22 non ha rilevato differenze nelle complicanze tromboemboliche tra il trattamento convenzionale e la cardioversione precoce dopo l’ecocardiografia transesofagea.

Perché del rischio di complicanze come l’insufficienza cardiaca e l’ictus embolico, si ritiene che il ripristino del ritmo sinusale sia preferibile alla possibilità di continuare la fibrillazione atriale. Tuttavia, il ripristino del ritmo sinusale non è sempre possibile. Nei pazienti anziani con fibrillazione atriale di lunga data, ripetuti tentativi di cardioversione possono essere controproducenti. Le possibilità di ripristinare e mantenere il ritmo sinusale sono inferiori con una maggiore durata della fibrillazione atriale e diminuiscono a livelli particolarmente bassi quando la fibrillazione atriale è presente da più di un anno. Quando la cardioversione è inappropriata o non ha successo, è necessario utilizzare farmaci per il controllo della frequenza ventricolare e prendere in considerazione la terapia anticoagulante.

Le raccomandazioni generali per la gestione iniziale della fibrillazione atriale sono riassunte nella Tabella 2.2,3,7,8 , 22