9 marzo 2006 (San Francisco) – Il programma di gestione del rischio più ampio e probabilmente più complesso mai intrapreso dalla Food and Drug Administration statunitense sta stimolando una misura adeguata di polemica, anzi, rabbia, tra molti dermatologi americani. Nonostante le vigorose proteste dell’American Academy of Dermatology (AAD), il programma iPledge, un programma online di distribuzione limitata per la prescrizione del farmaco contro l’acne isotretinoina (Accutane), è stato lanciato il 1 ° marzo.
Al meeting annuale dell’AAD, i dermatologi si sono lamentati del fatto che il programma – che ha l’obiettivo primario di prevenire la gravidanza tra le donne in età fertile a cui viene prescritto il noto teratogeno – è eccessivamente oneroso, strutturalmente imperfetto e non pronto per il “prime time”.
“Questo obbligo Il programma ha una portata molto ampia e il diavolo è nei dettagli – più di quanto chiunque avrebbe potuto prevedere “, ha detto a Medscape Diane Thiboutot, MD, presidente della task force ad hoc dell’AAD sull’isotretinoina. “iPledge è stato sviluppato in modo molto rapido con poche opportunità di input da parte di coloro che lo avrebbero utilizzato.”
I dettagli del programma iPledge sono davvero complessi. Sviluppato dalla società di servizi per lo sviluppo di farmaci del New Jersey Covance secondo un progetto ideato congiuntamente dalla FDA e dall’Isotretinoin Product Manufacturers Group, iPLEDGE utilizza un sistema Internet tecnicamente elaborato che richiede la registrazione di tutti i grossisti che distribuiscono isotretinoina, tutti gli operatori sanitari che prescrivono isotretinoina, tutte le farmacie che dispensano isotretinoina e tutti i pazienti, sia uomini che donne, hanno prescritto isotretinoina.
Le pazienti di sesso femminile non possono ottenere o compilare la prima prescrizione a meno che non soddisfino requisiti rigorosi, tra cui lo screening iniziale e 2 test di gravidanza del sangue o delle urine negativi con risultati verificati dal medico prescrittore e inseriti nel sistema protetto da password. Le pazienti di sesso femminile devono anche promettere di utilizzare 2 forme di contraccezione per 1 mese prima, durante e per 1 mese dopo la terapia con isotretinoina, e questi metodi devono essere citati nella registrazione iniziale del programma. Ogni mese successivo, la paziente deve avere un risultato negativo del test di gravidanza e questo risultato e la verifica dei 2 metodi di contraccezione utilizzati devono essere inseriti dal medico nel sistema iPledge.
Dermatologi che si sono registrati volontariamente in iPLEDGE prima del il suo lancio ufficiale ha identificato diversi problemi nel programma – con password, capacità di risposta del call center e elaborazione intempestiva di carte d’identità e ordini di materiali – e ha spinto per una struttura meno onerosa. Ad esempio, il programma richiede che i pazienti registrati ritirino la loro prescrizione di isotretinoina entro 7 giorni dalla visita ambulatoriale o la prescrizione “scadrà” e le visite ambulatoriali devono essere programmate non prima di 30 giorni dopo la visita precedente. Il sistema impone anche requisiti di registrazione ai pazienti maschi e alle donne che non possono – o per scelta non lo faranno – rimanere incinte.
All’altra estremità dello spettro di prescrizione, i farmacisti devono ottenere l’autorizzazione per telefono o tramite il sito Web iPledge prima della dispensazione il farmaco. In quanto tale, il programma di gestione del rischio ha una portata molto più ampia rispetto al suo predecessore basato su adesivi e più elaborato e rigoroso di quello utilizzato per controllare la prescrizione di talidomide. Centinaia di migliaia di prescrizioni vengono scritte ogni anno per l’isotretinoina, ha osservato il dott. Thiboutot.
L’effetto netto, dicono i dermatologi, è un collo di bottiglia nelle operazioni in ufficio, ritardi nella cura del paziente e, in ultima analisi, ostacoli alla consegna di un farmaco che si è dimostrato l’unica terapia efficace per molti pazienti con acne grave e recalcitrante.
“I membri ritengono che i difetti e le inefficienze del programma non siano stati sufficientemente affrontati e rimangono preoccupati che il programma non funzioni come previsto, probabilmente impedendo ai pazienti l’accesso a questo un farmaco importante, ha scritto in una recente dichiarazione Clay Cockerell, dottore in medicina, l’immediato past presidente dell ‘”AAD”.
“Tra le molte grandi preoccupazioni filosofiche che abbiamo su iPledge, la principale in questo momento è che non possiamo usare la cosa “, ha detto il dottor Thiboutot a Medscape. “E ‘il fallimento o almeno la mancanza di un piano di comunicazione che” è la questione chiave in questo momento. Siamo in una situazione di crisi – e molte cose sono state sottovalutate. Il sito Web non è adeguatamente alimentato per il volume “. Ha aggiunto che l’AAD aveva sentito che alcuni membri che hanno chiamato il call center di iPledge” venivano messi in attesa per ore “quando hanno cercato di chiedere chiarimenti su fastidiosi problemi di registrazione o glitch.
Quel sentimento di totale frustrazione, insieme al “disaccordo di alcuni dermatologi con le basi filosofiche del programma”, è stato palpabile durante una sessione di focus di iPledge un po ‘frettolosamente convocata tenutasi il 6 marzo, durante la riunione annuale dell’AAD.
Dopo una presentazione di Jill Lindstrom, MD, vicedirettore ad interim della divisione di prodotti dermatologici e dentali della FDA, sulle motivazioni del programma e una panoramica del direttore di Covance James Shamp, i partecipanti si sono accorsi ai microfoni per esprimere le loro preoccupazioni.
“Molti dermatologi ritengono che questo programma non porterà a una diminuzione del tasso di gravidanza e che, se fallisce, porterà alla rimozione di Accutane come trattamento per i nostri pazienti spesso molto depressi”, ha detto Harvey Weinberg, MD, dermatologo di Parsippany, New Jersey.
“La maggior parte di noi pensa che iPledge sia condannato e che spaventerà i pazienti. “Siamo preoccupati che il programma porterà a una marcata riduzione dell’uso di questo farmaco molto buono e molto importante”, disse in seguito il dottor Weinberg a Medscape. Lindstrom aveva riconosciuto in precedenza la diffusa opposizione all ‘”implementazione del programma” da parte della FDA. Ho ricevuto moltissime e-mail, tramite l’AAD e il programma DrugWatch. “Ho persino ricevuto messaggi di odio”, ha detto ai partecipanti. Ha difeso il mandato della FDA di iPledge sulla base del fatto che il programma “SMART” (Sistema per la gestione della teratogenicità correlata ad Accutane) basato su adesivi meno restrittivo avviato nel 2002 era stato inefficace nel ridurre l’incidenza dell’esposizione fetale all’isotretinoina. prima dell’avvio di SMART, sono state segnalate 127 gravidanze esposte all’isotretinoina rispetto alle 120 dell’anno successivo al suo lancio. Ha anche notato che alcune grandi catene di farmacie avevano rinunciato a rispettare i suoi requisiti programmatici.
Il dott. Lindstrom ha detto ai partecipanti che la FDA riconosceva le loro preoccupazioni e cercava un commento pubblico e che l’agenzia avrebbe preso in considerazione le modifiche richieste. Tuttavia, non ha promesso che iPledge sarebbe stato modificato in alcun modo materiale.
Partecipanti che hanno sollevato problemi filosofici con i complessi requisiti del programma ha affermato che il numero effettivo di difetti congeniti associati all’isotretinoina è piccolo dato il numero di prescrizioni e che il suo design, in particolare l’obbligo di segnalazione mensile e la documentazione dei metodi di controllo delle nascite – presume che i pazienti non siano in grado o non vogliano adottare misure per prevenire la gravidanza. Questo, dicono alcuni, pone i dermatologi e altri medici prescrittori nella posizione scomoda e insostenibile di cercare di determinare se i loro pazienti dicono loro la verità.
Infine, poiché i materiali del programma sono attualmente disponibili solo in inglese e spagnolo, molti non in inglese -pazienti che parlano non possono comprendere i materiali del programma o gestire nemmeno il sistema iPledge basato sul telefono. I fornitori hanno anche espresso preoccupazione per la disponibilità limitata dei materiali e per il fatto che i materiali dei pazienti dichiarano un potenziale legame tra l’uso di isotretinoina e lo sviluppo del diabete, ma non sostengono tale legame.
Su un altro fronte normativo, la confusione persiste sul fatto e come entrano in gioco le normative HIPAA sulla sicurezza e la privacy, perché il programma per computer richiede dettagli di identificazione del paziente estesi. Questa situazione è confusa dal fatto che alcuni medici, in virtù delle loro dimensioni o di altri fattori, sono esentati dall’HIPAA. “Stiamo” cercando chiarimenti in merito perché “è urgentemente necessario”, ha affermato il dott. Thiboutot.
I partecipanti e i funzionari dell’AAD hanno anche notato che la FDA non si è spinta a tanto per limitare l’accesso ad altri farmaci potenzialmente teratogeni – o per regolare l’acquisto di alcol da parte delle donne in età fertile, per ridurre possibilmente l’incidenza della sindrome alcolica fetale.
“Ci sono molti farmaci pericolosi là fuori, alcuni più pericolosi di Accutane. La nostra preoccupazione è che se questo programma non funziona” Per funzionare, la FDA dirà che ha continue preoccupazioni – e un farmaco prezioso verrà rimosso “, ha detto William Ramsdell, MD, un dermatologo di Austin, Texas.
64a riunione annuale dell’AAD. Focus session, 6 marzo 2006.
Recensito da Kristin Richardson