Zusammenfassung
Intrakranielles subdurales Hämatom nach Spinalanästhesie tritt in der geburtshilflichen Bevölkerung nur selten auf. Trotzdem ist es eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation. In den meisten Fällen ist das erste klinische Symptom, das mit intrakraniellen subduralen Blutungen verbunden ist, starker Kopfschmerz, aber der klinische Verlauf kann unterschiedliche Erscheinungsformen aufweisen. In diesem Bericht beschreiben wir den Fall einer 38-jährigen Frau mit einem akuten intrakraniellen subduralen Hämatom kurz nach der Spinalanästhesie bei Kaiserschnitt. Das frühzeitige Erkennen von Symptomen einer neurologischen Beeinträchtigung führte zu einer Notfall-Kraniotomie zur Evakuierung von Hämatomen mit einer guten Wiederherstellung der neurologischen Funktionen. Die Möglichkeit eines subduralen Hämatoms sollte bei jedem Patienten in Betracht gezogen werden, der über starke anhaltende Kopfschmerzen nach Regionalanästhesie klagt, ohne durch konservative Maßnahmen gelindert zu werden. Nur eine frühzeitige Diagnose und eine geeignete Behandlung können den Tod oder irreversible neurologische Schäden vermeiden.
1. Einleitung
Wirbelsäulen- und Epiduralanästhesie sind in Italien zu aktuellen Standards für geburtshilfliche Eingriffe geworden, die beide mit nachgewiesener Wirksamkeit und Sicherheit verbunden sind. Obwohl selten, treten Komplikationen der Regionalanästhesie auf, wie intrakranielle Blutungen mit subduraler Hämatombildung. In Anbetracht der potenziell tödlichen Folgen müssen Warnzeichen eines intrakraniellen Hämatoms unverzüglich erkannt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden.
Wir berichten über einen Fall eines akuten intrakraniellen subduralen Hämatoms nach Subarachnoidalanästhesie bei Kaiserschnitt, bei dem Symptome von auftreten Eine frühe neurologische Beeinträchtigung führte zu einer Notfall-Kraniotomie zur Evakuierung von Hämatomen mit einer guten Wiederherstellung der Gehirnfunktion. Wir möchten die Notwendigkeit hervorheben, jeden geburtshilflichen Patienten, der nach einer Regionalanästhesie während der Wehen oder bei einem Kaiserschnitt über starke Kopfschmerzen klagt, sorgfältig zu untersuchen.
2. Falldarstellung
Eine 33-jährige Nullipara, 38 Wochen schwanger, war aufgrund einer früheren laparoskopischen Myomektomie für einen elektiven Kaiserschnitt unter Wirbelsäulenanästhesie vorgesehen. Die Anamnese war ansonsten unauffällig, weder Rauchen noch Alkohol- oder Drogenkonsum. Routinemäßige Blutuntersuchungen, einschließlich des Gerinnungsstatus, waren normal. Nach Erhalt der Einverständniserklärung und nach einer i.v. Bolus der kristalloiden Lösung wurde das Verfahren in sitzender Position durchgeführt. Der Subarachnoidalraum wurde beim ersten Versuch unter Verwendung einer 25G-Sprotte-Nadel auf L3-L4-Niveau erreicht und 10 mg 0,5% normales Bupivacain verabreicht. Der Patient wurde dann für den Kaiserschnitt in Rückenlage gebracht. Der Blutverlust während der Operation wurde auf 200 ml geschätzt und weitere 500 ml Kristalloide wurden infundiert. Die hämodynamischen Parameter waren während der Operation normal und stabil. Es wurde kein vasoaktives Arzneimittel verabreicht. Ein gesundes, normales Baby (männlich, 2830 g) wurde mit Apgar-Werten 9 nach 1 Minute und 10 nach 5 Minuten zur Welt gebracht.
Der klinische Verlauf in den frühen postoperativen Stunden verlief ereignislos. Während des ersten Tages auf der Geburtsstation wurden 2000 ml Flüssigkeiten verabreicht. In Abwesenheit bekannter Risikofaktoren für die TVT wurde keine Antikoagulansprophylaxe gegeben. Am nächsten Morgen klagte der Patient über Übelkeit ohne Erbrechen. Beim Versuch, etwa 30 Stunden nach der Operation aus dem Bett zu kommen, klagte der Patient über akute Rückenschmerzen, die von der Lendengegend aus begannen und entlang der Wirbelsäule nach oben strahlten, gefolgt von starken okzipitalen Kopfschmerzen und plötzlichem Bewusstseinsverlust. Sie wurde auf die Intensivstation gebracht, wo sie schläfrig und bradipnoisch wirkte. Die neurologische Untersuchung ergab eine Anisokorie (rechts > links). Eine Notfall-Schädeltomographie (CT) ergab ein akutes subdurales Hämatom mit einer Dicke von 12 mm auf der Konvexität der rechten Hemisphäre mit einer Verschiebung der Mittellinie von 10 mm, wodurch das rechtsventrikuläre System komprimiert wurde (Abbildung 1). Der Patient wurde in die neurochirurgische Abteilung gebracht, wo eine zerebrale Angiographie ein assoziiertes Aneurysma oder eine arteriovenöse Fehlbildung ausschloss. Eine rechtsseitige Kraniotomie im Notfall mit Hämatomevakuierung wurde durchgeführt. Während des ersten postoperativen Tages nach dem Absetzen der Sedierung öffnete die Patientin die Augen und begann, ihre Hände auf Befehl zu bewegen. Am 2. postoperativen Tag zeigte sie nur eine leichte Schwäche und Schwellung der rechten Gliedmaßen am rechten Augenlid. Die Therapie mit oralem Phenobarbital wurde begonnen. Zwei Monate später befand sich der Patient in einem guten klinischen Zustand. Sie klagte nur über anhaltende Schädelhypästhesie, Taubheitsgefühl an der Operationsstelle und verminderte Fähigkeit, den Mund zu öffnen. Sie zeigte kein anderes neurologisches Defizit und nahm sechs Monate nach der Operation immer noch Antiepileptika ein.
3.Diskussion
Die Sicherheit der Wirbelsäulen- und Epiduralanästhesie ist gut dokumentiert, und dennoch sind gelegentlich schwerwiegende Komplikationen mit diesen Verfahren verbunden. Unter diesen ist das intrakranielle subdurale Hämatom das schwerste und möglicherweise tödlichste mit einer berichteten Inzidenz von 1/500000 geburtshilflichen Eingriffen. Anderen Autoren zufolge ist die tatsächliche Prävalenz des subduralen Hämatoms jedoch unbekannt und kann höher sein als die wenigen veröffentlichten Fallberichte vermuten lassen.
Entsprechend den Debütsymptomen kann es schwierig sein, ein subdurales Hämatom von einer postduralen Punktion zu unterscheiden Kopfschmerz (PDPH), die häufigste gutartige Komplikation der Spinalanästhesie, die sich innerhalb weniger Tage bessert, wenn sie mit Analgetika und Bettruhe behandelt wird.
Das Austreten von Liquor cerebrospinalis (CSF) aus dem Duralloch ist der vermutete vermutete Mechanismus für PDPH sowie für subdurales Hämatom. Es wird angenommen, dass der Verlust von Liquor sowohl den intraspinalen als auch den intrakraniellen Druck senkt, was zu einer kaudal gerichteten Bewegung des Rückenmarks und des Gehirns führt. Es kommt zu einer Dehnung der schmerzempfindlichen Strukturen und der intrakraniellen subduralen Brückenvenen. Die plötzliche Abnahme des Liquorvolumens kann auch Adenosinrezeptoren aktivieren, wodurch eine arterielle und venöse Vasodilatation und nachfolgende klinische Symptome von PDPH hervorgerufen werden. Wenn die auf die Brückenvenen ausgeübte Traktion erheblich ist, kann dies an ihrer schwächsten Stelle zu einem Bruch führen, der zur Bildung von Hämatomen führt.
Das frühzeitige Erkennen von intrakraniellen subduralen Blutungen ist entscheidend, um eine wirksame Behandlung zu beginnen. Wenn keine frühzeitige Diagnose eines subduralen Hämatoms gestellt wird, kann dies zu tödlichen Komplikationen führen.
Ein subdurales Hämatom sollte vermutet werden, wenn die Kopfschmerzen selbst in liegender Position in Verbindung mit neurologischen Symptomen, zu denen gehören, schwerwiegender und anhaltender werden Erbrechen, Sehstörungen, Schläfrigkeit und Orientierungslosigkeit. Das Auftreten von Krämpfen, Diplopie und Bluthochdruck nach der Geburt kann fälschlicherweise als eklamptisch interpretiert werden, wenn keine bildgebende Beurteilung vorliegt. Andere klinische Zustände müssen ebenfalls ausgeschlossen werden: Migräne, Meningitis, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen (Amphetamin und Nifedipin) und intrakranielle Pathologien (Sinusvenenthrombose, arteriovenöse Missbildungen usw.).
Akute Behandlung mit Hypotensivum Medikamente und Magnesiumsulfat können im Falle eines falsch diagnostizierten Durahämatoms zu einem Versagen der zerebralen Autoregulation führen. Daher sollte bei jedem Patienten, der nach Wirbelsäulen- oder Epiduralanästhesie neurologische Symptome zeigt, vor Beginn der Behandlung ein CT-Scan durchgeführt werden, um intrakranielle Blutungen auszuschließen.
Basierend auf dem Intervall zwischen Anästhesie und Auftreten der Symptome subdural Hämatome können akut und subakut / chronisch sein. Die meisten gemeldeten akuten Fälle entwickeln sich innerhalb der ersten 2 Tage, und die Anamnese unseres Patienten war typischerweise ein akutes Ereignis: ein schwerer und anhaltender nicht posturaler Kopfschmerz, der nicht auf Analgetika ansprach, mit Symptomen einer akuten neurologischen Verschlechterung, was auf einen plötzlichen Anstieg des Hirndrucks hindeutet. P. >
Während akute Blutungen schnell symptomatisch werden, können sich über einen Zeitraum von Tagen oder Wochen subakute / chronische subdurale Blutungen entwickeln, die diagnostische Probleme aufwerfen. Ein subakutes subdurales Hämatom kann als PDPH wirken und mit diesem verwechselt werden und einen anfänglichen orthostatischen Kopfschmerz verursachen, der auf Analgetika, Bettruhe und Flüssigkeitsersatz anspricht. Mit der Zeit können diese Symptome alternative Phasen von Verbesserungen und Exazerbationen durchlaufen, die Beziehung zur Körperhaltung verlieren und von neurologischen Zeichen begleitet werden. Laut veröffentlichten Studien beträgt das Intervall zwischen Durapunktion und Erkennung eines chronischen Hämatoms 2 bis 4 Wochen. Da chronische subdurale Hämatome bei rechtzeitiger Behandlung ohne Folgen heilen, ist eine kraniale CT gerechtfertigt, wenn ein Verdacht auf PDPH nicht auf eine konservative Therapie anspricht, deren Schweregrad zunimmt oder nach einem schmerzfreien Intervall erneut auftritt.
In Bezug auf die Lokalisierung von Blutungen Das Hämatom kann die frontalen, parietalen und temporalen Regionen (allein oder in Kombination) betreffen, und obwohl häufiger einseitig, ist es nicht ungewöhnlich, eine bilaterale intrakranielle Beteiligung zu beobachten. Akute subdurale Hämatome sind gut bekannt durch einen kranialen CT-Scan, während chronische intrakranielle Läsionen eine MRT oder zerebrale Angiographie als wirksame bildgebende Verfahren benötigen, da mit der Zeit Hämatome und umgebendes Hirngewebe eine ähnliche radiologische Dichte aufweisen.
Die Behandlung von subduralen Hämatomen kann chirurgisch oder konservativ sein: akut subdurale Hämatome verursachen häufig eine schnelle neurologische Verschlechterung, was auf eine chirurgische Evakuierung des Hämatoms durch Kraniotomie oder Gratlöcher hinweist, um den intrakraniellen Druck zu verringern sicher und erhalten Gehirnfunktion. Ein konservativer Ansatz wurde für Patienten mit chronischem Hämatom ohne Veränderungen des mentalen Status oder Anfallsaktivität empfohlen, ohne intrakraniellen Masseneffekt und wenn das Hämatom eine maximale Dicke von < 1 cm aufweist, was eine Mittellinie verursacht Verschiebung < 5 mm.
Wenn ein Patient nach einer Regionalanästhesie, die nicht durch konservative Maßnahmen gelindert wurde, über starke, anhaltende Kopfschmerzen klagt, sollte die Möglichkeit eines subduralen Hämatoms in Betracht gezogen werden. Eine sorgfältige Nachverfolgung ist obligatorisch, um eine frühzeitige Diagnose und eine angemessene Behandlung vor dem Tod oder irreversiblen neurologischen Schäden zu erhalten.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Konflikt vorliegt von Interessen in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Papiers.
