Kivonat
Bevezetés. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk jelentős halálozással jár. Néhány tanulmány azonban nem értékelte a szeptikus sokk kockázatát a húgyúti fertőzésben (UTI) szenvedő betegek körében. Anyagok és metódusok. Ez a retrospektív tanulmány az UTI eseteit toborozta 2006 januárja és 2012 októbere között egy akut gondozó kórházból, prospektív adatgyűjtéssel. Eredmények. Az UTI miatt felvett 710 résztvevő közül 80 betegnél (11,3%) volt szeptikus sokk. A bakterémia aránya 27,9%; az akut vesekárosodás 12,7%, a halálozási arány pedig 0,28%. A többváltozós logisztikus regressziós elemzések azt mutatták, hogy a koszorúér-betegség (CAD) (OR: 2,521, 95% CI: 1,129–5,628,), pangásos szívelégtelenség (CHF) (OR: 4,638, 95% CI: 1,908–11,273,) és akut vesekárosodás (AKI) (OR: 2,992, 95% CI: 1,610–5,561,) függetlenül összefüggésbe hozható a szeptikus sokkkal az UTI-ben felvett betegeknél. Ezenkívül pangásos szívelégtelenség (nő, OR: 4,076, 95% CI: 1,355–12,262,; férfi, VAGY: 5,676, 95% CI: 1,103–2,220, ill.) És AKI (nő, OR: 2,995, 95) % CI: 1,355–6,621,; férfi, OR: 3,359, 95% CI: 1,158–9,747, ill.) Szignifikánsan összefüggésben állt a szeptikus sokk kockázatával mindkét nemcsoportban. Következtetés. Ez a tanulmány kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében CAD vagy CHF szerepel, nagyobb a sokk kockázata, ha beutazzák őket UTI kezelésre. Az UTI szövődménye, az AKI szintén szeptikus sokkkal járt. Ezért a gyorsabb és agresszívabb kezelés ajánlott azoknak, akik nagyobb kockázattal járnak, hogy megelőzzék a későbbi kezelési kudarcot az UTI-betegeknél.
1. Bevezetés
A húgyúti fertőzés (UTI) az egyik vezető bakteriális fertőzés a felnőttek körében. Becslések szerint a nőstények 20-30% -a évente egy vagy több dysuria epizódot tapasztal, és ezek többsége az UTI-t képviselte. A felnőtteknél az UTI éves előfordulása ráadásul a férfiaknál 3%, a nőknél pedig 12,6% volt. Ezenkívül a szeptikus betegek 20–30% -ában a fertőzés fókusza az urogenitális traktusukból származott.
A súlyos szepszis és a szeptikus sokk jelentős halálozással járhat, és vezethet jelentős mennyiségű egészségügyi forrás felhasználására. Az UTI-t különféle tünetek jellemzik, a teljesen tünetektől a szepszisig, a súlyos szepszisig, sőt a szeptikus sokkig. Bár az urosepszisben szenvedő betegek halálozási aránya a legalacsonyabb a szeptikus sokk minden okától szenvedő betegek körében, az urosepszis még mindig 25–60% -os halálozási arányt eredményezhet meghatározott betegcsoportokban. Így a szövődmények és a kezelés sikertelenségének kockázati tényezőinek felismerése a széles spektrumú antimikrobiális szerek megfelelő beadásának korai beavatkozásával jelentősen javíthatja az eredményt.
A szeptikus sokk kockázati tényezőit azonban nagyon kevés tanulmány vizsgálja. UTI-s betegek körében. Ezért ezt a vizsgálatot azért végeztük el, hogy meghatározzuk azokat a betegcsoportokat, akiknél nagyobb az urosepsis kockázata, ami jelentős halálozáshoz vezethet.
2. Anyagok és módszerek
2.1. Klinikai körülmények és alanyok
Ezt a retrospektív vizsgálatot a Chiayi Christian Kórházban végezték, amely Tajvan délnyugati részén található, 547 000 lakosú tercier beutaló központ. A kórház 1000 akut ellátási ággyal rendelkezik, járóbeteg-osztálya naponta megközelítőleg 3800 beteget és sürgősségi osztálya napi 260 beteget lát el. Ez a retrospektív megfigyelési tanulmány megfelelt a Helsinki Nyilatkozat irányelveinek, és az Orvosi Etikai Bizottság jóváhagyta. Minden adatot biztonságosan védettünk (az azonosító adatok törlésével a fő adathalmazokból). Ezenkívül az összes elsődleges adatot a STROBE irányelvekben ismertetett eljárások szerint gyűjtötték, amelyek megerősítik a megfigyelési tanulmányok jelentését.
2.2. Fogalommeghatározások és alanyok értékelése
2006 januárjától 2012 októberéig egymást követően kórházi betegeket vizsgáltunk UTI diagnózissal a Chiayi Christian Kórházban. Az UTI kritériumai ebben a vizsgálatban a klinikai tüneteken és a laboratóriumi diagnózison alapulnak, ideértve a vizeletürítéssel járó fájdalmat (dysuria), a lumbágót vagy a lázat bakteriális izolációval, amely több mint 104 kolóniaképző egységet (CFU) / ml tartalmaz. A szeptikus sokkot hipotenzióval járó szepszisnek (szisztolés vérnyomás (SBP) < 90 Hgmm vagy átlagos artériás nyomás (MAP) < 70 Hgmm) definiálták. vagy az SBP csökkenése > 40 Hgmm vagy kevesebb, mint két normál eltérés az életkor normálértéke alatt, a hipotenzió egyéb okainak hiányában) egy óra alatt, annak ellenére, hogy a felvételkor vagy a kórházi kezelés.A tünetmentes eseteket, az egyéb fertőzésekkel egyidejűleg kezelt UTI-t, a dialízisben részesülő betegeket és a szeptikus sokkotól eltérő sokkokat kizárták, amint az az 1. ábrán látható. Minden adatot prospektív módon, szabványos formában gyűjtöttünk.
2.3. Kórházi tanfolyam
Az életjel mérése, a vérminta és két vagy több vérkultúra-készlet volt a szokásos munka a kórházi betegeknél, akiknél gyanú merült fel UTI-ben. Átfogó laboratóriumi adatok, pácienskarakterek és mögöttes egészségi állapotok, beleértve az életkorot, a nemet, a cukorbetegséget (DM), a magas vérnyomást, a szívkoszorúér-betegséget (CAD), a pangásos szívelégtelenséget (CHF), a krónikus vesebetegséget (CKD), a régi agyi érrendszeri betegséget ( CVA), a májcirrhosis és a rák vizsgálatát a felvétel után értékelték. Az empirikus antibiotikumokat az első órán belül adtuk be minden esetben, ha UTI-gyanú merült fel. Hemodinamikusan stabil betegeknél az intravénás első generációs cefalosporint és az aminoglikozidot (ha nincs károsodott vesefunkció), vagy csak a második generációs cefalosporint írták fel kezdetben empirikus antibiotikumként. Az instabil hemodinamikai állapotban szenvedő betegek számára viszont széles spektrumú antibiotikumokat adtak agresszív intravaszkuláris térfogat-pótlással. A kórházi kezelés során a tenyésztés eredményeinek és az antimikrobiális érzékenységnek megfelelő antibiotikum-beállítást tovább szerveztük. A napi életfontosságú jeleket, beleértve a vérnyomást, a hőmérsékletet, a pulzust és a légzési gyakoriságot, a nővér 8 óránként rögzítette a hemodinamikailag stabil betegek esetében. A hemodinamikailag instabil betegeknél a vitális jeleket naponta 2-6 óránként regisztráltuk.
2.4. Főbb eredmények és végpontok
Az elsődleges eredmény kettős volt. A betegeket két csoportra osztották: (1) esetek szeptikus sokkkal a felvételkor vagy a kórházi kezelés alatt, és (2) esetek szeptikus sokk nélkül. Megvizsgáltuk a páciens mögöttes egészségi állapotát, amely hozzájárulhat az UTI által közvetített sokkhoz. Ide tartoznak (1) az általános állapot (életkor és nem) és a társbetegségek (DM, magas vérnyomás, CHF, CAD, CKD, májcirrhosis, régi CVA és rosszindulatú daganatok), (2) kiindulási vesefunkció, (3) belső húgyúti katéter az UTI előtt, (4) AKI a kórházi kezelés alatt, és (5) urosepsis. A CAD-t kardiológus diagnosztizálta a pihenő és a testmozgás elektrokardiogramja, echokardiográfia, radionuklid-felvételek és koszorúér-angiográfia alapján. A CHF-t a New York Heart Association funkcionális osztályozása szerint diagnosztizálták. Az AKI-t a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) több mint 50% -os csökkenésével vagy a szérum kreatinin duplájával diagnosztizálták a kórházi kezelés alatt a kiindulási vesefunkcióhoz képest a The RIFLE kritériumok szerint, amelyet az Acute Dialysse Quality Initiative (ADQI) csoport javasolt. A GFR-t a szérum kreatinin és az étrend módosítása vesebetegségben (MDRD) egyenlet alapján becsültük meg. A KDOQI CKD besorolása szerint a CKD stádiumát a kiindulási vesefunkció szintje és a diagnózistól függetlenül osztották ki. A bakterémia a vérkultúrával megerősített baktériumok inváziója a véráramba. A társbetegségeket orvosi diagram áttekintéssel és beteginterjúval szerezték meg.
2.5. Statisztikai elemzés
A leíró statisztikákat átlag ± szórásként fejeztük ki a folyamatos változók esetében, és százalékban a kategorikus változók esetében. A kategorikus változók csoportok közötti különbségeit khi-négyzet próbával, a folyamatos változókat pedig egyirányú ANOVA teszttel elemeztük. Többváltozós logisztikai regressziós elemzéseket alkalmaztunk a sokkhoz kapcsolódó kockázati tényezők azonosítására a felvétel során. A logisztikai regressziós modell illeszkedését a Hosmer és Lemeshow teszttel értékelték, és a magyarázó erőt Nagelkerke álnégyzetével jelentették. A 0,05-nél kisebb vagy azzal egyenlő kétoldali valószínűségi értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A statisztikai elemzéseket az SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) alkalmazásával végeztük.
3. Eredmények
4. Megbeszélés
A húgyúti fertőzés és a szeptikus sokk az orvoslás egyik legrégebbi és legsürgetőbb problémája. A fokozott tudatosság és a fejlett modern orvostudomány révén a klinikusok nagy lépéseket tettek az urosepszis okozta közelgő halál kockázatának csökkentése érdekében. Korábbi vizsgálatok szerint a szeptikus sokk aránya az UTI-betegeknél 20,8% és 32,9% között változhat a különböző alapbetegségek alapján. A jelenlegi vizsgálatban a szeptikus sokk előfordulása a befogadást igénylő UTI-betegeknél 11,3% volt, a bakteriémia aránya 27,9%, AKI 12,7% és a mortalitás 0,28%. A szeptikus sokkot okozó több tényezőről korábban beszámoltak az UTI-betegek körében, többek között az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésről, a májcirrhosisról és a belső vizeletkatéter használatáról.Vizsgálatunk során azonosítottuk, hogy az anamnézisben szereplő CAD vagy CHF és AKI függetlenül társul a szeptikus sokkhoz UTI-ben szenvedő betegeknél. Javasoljuk, hogy az UTI-betegeknél, akiknek hátterében CAD és CHF áll, fokozott a szeptikus sokk kialakulásának kockázata. A teljes perifériás ellenállás csökkenése miatt a megfelelő vérnyomás és az átlagos artériás nyomás fenntartására irányuló erőfeszítéseknek tartalmaznia kell a szívteljesítmény (CO) növekedését. Ezenkívül nagyszámú leukocita visszatartása a koszorúér mikrocirkulációjában, autonóm diszfunkció, gyulladás okozta belső szívizom depresszió, mitokondriális diszfunkció és apoptózis mind hozzájárulhat a szepszis által kiváltott szívizom diszfunkció kialakulásához és depressziós szívösszehúzódáshoz vezethet a szepszisben szenvedő betegeknél . Transesophagealis echokardiográfiával Vileillard-Baron és mtsai. megállapította, hogy a szeptikus sokkban szenvedő intubált betegek 60% -a globális bal kamrai (LV) hypokinesist tapasztalt a szepszis első 3 napjában. Három fontos kardiovaszkuláris eseményt azonosítottak, amikor a szepszis a súlyos szepszistől a szeptikus sokkig terjed. Ez magában foglalja a kapilláris szivárgás miatti intravaszkuláris térfogat csökkenését, az ér tónusának csökkenését és a szív összehúzódásának elnyomását. A súlyos szepszisben szenvedő UTI-betegeknél mind az LV ejekciós frakció (EF) depressziója, mind a stroke súlyos volumenének csökkenése jelentkezhet. Amikor a CO nem képes megfelelően növekedni a kompenzációhoz, az átlagos artériás nyomás csökkenése szeptikus sokkhoz vezet. A szívizom-diszfunkcióval rendelkező betegek halálozási aránya szignifikánsan magasabb, mint a szív- és érrendszeri károsodás nélküli szeptikus betegeknél. Tudomásunk szerint azonban nincs olyan korábbi tanulmány, amely a miokardiális diszfunkció kockázatát vizsgálta UTI-ben szenvedő betegeknél. Vizsgálatunkban a szeptikus sokkban szenvedő alanyok között a CAD és a CHF százalékos aránya 13,8% és 12,5% volt, míg a szeptikus sokk nélküli betegeknél 5,7% és 2,5%. A szeptikus sokk esélyaránya 3,78, illetve 4,64 volt a CAD-ban szenvedő betegeknél. A CAD-ban vagy CHF-ben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel károsodik a szív kontraktilitása és a szívizom diszfunkciója. A szeptikus sokk emellett a szív kontraktilitásának további romlásához vezethet azoknál, akik nem képesek megfelelően növelni a szívteljesítményt. Ezért a CAD-ban vagy CHF-ben szenvedő betegek, súlyos UTI-vel együtt nagyobb eséllyel válnak szeptikus sokkká, mint azok, akiknek nincs. A mögöttes CAD és CHF-ben szenvedő UTI-betegek közvetlen halálozásának megelőzése érdekében az éberségi folyadék újraélesztését és a korai széles spektrumú antimikrobiális terápiát javasolhatják. éves,) 1,021-es esélyhányadossal nőtt minden évben egyváltozós logisztikai regressziós modellben. Az UTI előfordulása az időseknél sokkal magasabb, mint a fiatalabbaknál. Mint arról beszámoltunk, a 65 éves vagy annál idősebb nők legalább 20% -ának és a férfiak 10% -ának van bakteriuriája. Vizsgálatunkban az összes eset 59,8% -a (423/710) 65 évnél idősebb. Különböző kórokozók védekező mechanizmusai ismertek az életkorral együtt. Ide tartoznak a sejtek által közvetített immunitás recessziója, obstruktív uropathia és a neurogén diszfunkcióval kapcsolatos hólyagvédelem megváltozása, az uroepithelialis sejtek bakteriális fogékonyságának intenzívebbé válása, a széklet és a vizeletinkontinencia okozta szennyeződés, az urethralis műszerek és a katéterezés, valamint a hormonokkal kapcsolatos antibakteriális faktorok csökkentése a prosztata és a hüvelyben. Ennek ellenére az életkor a hipertónia, a diszlipidémia, a csökkent glükóz tolerancia és az elhízás régóta ismert hagyományos kockázati tényezője. Mivel ezek továbbra is az időseket sújtó koszorúér-betegség kialakulásának fő módosítható kockázati tényezői, indokolt feltételezni, hogy a gazda immunváltozásán kívül a CAD is hozzájárulhat az urosepsis szeptikus sokokká válásához az idősek körében. Vizsgálatunkban az idősebb betegeknél (65 éves vagy annál idősebbek) magasabb volt a CAD (9,69% (41/423) és 2,09% (6/287)) és a CHF (5,44% (23/423)), szemben az 1,05% -kal ( 3/287)) összehasonlítva a fiatalabb betegekkel. Ezenkívül az összes CAD (11/11) CAD-val és UTI-vel összefüggő szeptikus sokkban szenvedő beteg, illetve a CHF-ben szenvedő betegek 90% -a (9/10) 65 éves vagy annál idősebb volt. Elemzésünk során az időseket mindenképpen veszélyezteti az UTI-vel kapcsolatos szeptikus sokk. Feltételeztük, hogy ennek oka lehet a védekezési mechanizmus módosítása vagy olyan szívbetegségek kialakulása, mint a CHF és a CAD.
A szepszis és a szeptikus sokk az AKI leggyakoribb kiváltó oka. Mégis, az AKI patofiziológiája a szepszisben összetett és multifaktoriális. Ez magában foglalja az intrarenalis hemodinamikai változásokat, az endothel diszfunkcióját, a vese parenchyma gyulladásos sejtjeinek beszűrését, az intraglomeruláris trombózist és a tubulusok elzáródását nekrotikus sejtekkel és törmelékkel.Mivel a szeptikus sokk tovább aktiválhatja a szimpatikus idegrendszert és a renin-angiotenzin-aldoszteron tengelyt, a szeptikus sokkban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek AKI-val. Korábbi tanulmányok szerint a szeptikus sokk akár 45-60% -ig is hozzájárulhat az AKI kialakulásához, és a súlyos AKI-ben szenvedő betegeknél fokozott a végstádiumú vesebetegségek, sőt a halál kockázata. Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél nagyobb az esély az AKI-re, mint azok nélkül. Pontosabban a szeptikus sokkban szenvedő UTI-betegek 26,3% -ánál alakult ki AKI-epizód. Mivel a szepszissel összefüggő AKI rossz eredményhez vezet, korai és megfelelő antibiotikum-kezelés, agresszív újraélesztés és a vesefunkció változásainak szoros figyelemmel kísérése szükséges az AKI korai felismeréséhez és az urosepszisben szenvedő betegek megelőzéséhez.
Az anatómiai különbségek miatt az UTI komplexitása a férfiak és a nők között jelentősen eltér. Kevéssé ismert azonban a kettő közötti szeptikus sokk kockázata. Itt bemutattuk, hogy mindkét nemnek hasonló kockázati tényezői vannak. A CHF jelentősen a szeptikus sokk kockázati tényezője, az AKI pedig mindkét nem esetében szeptikus sokkkal jár. Bár az UTI előfordulása nemenként változhat, az UTI-betegek komorbiditásának kockázata továbbra is hasonló marad a kettő között.
Vizsgálatunkban számos korlátozás van. Először is, a retrospektív vizsgálatok során végzett adatgyűjtés elfogult lehet, és a hiányzó adatok befolyásolhatják. Az elfogultság elkerülése érdekében azonban az adatokat előretekintően szabványos űrlappal gyűjtöttük össze. Ezenkívül a folyamatot egy idősebb nefrológus felügyelte heti találkozókon keresztül. Másodszor, az empirikus antimikrobiális szereket a kezelőorvosok határozták meg szigorú egységesítés nélkül. Az antibiotikumok felírását azonban a kórház fertőzésellenőrző egysége felügyelte az antibiotikumok használatát meghatározó protokollokkal. Ennek eredményeként a különböző orvosok között alkalmazott antibiotikum-variációk nem voltak mélyek ebben a vizsgálatban. Harmadszor, tanulmányunkat egyetlen intézetben végezték el, ezért az eredmények nem feltétlenül általánosíthatók. Mivel azonban kórházunk akut ellátási kórház, a vizsgálatban részt vevő betegeket nem választották ki magasan. Ez csökkenti az eredmények korlátozó általánosíthatóságát.
Összefoglalva kijelentettük, hogy azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében CAD vagy CHF szerepel, nagyobb a szeptikus sokk kockázata, ha a kezelés ellenére UTI-ben szenvednek. Ezenkívül az UTI-vel összefüggő szeptikus sokkban szenvedő betegeknél fennállt az AKI kialakulásának kockázata. Ezért a korai és agresszív kezelést ajánlják az UTI-s betegek számára, különösen a magas kockázatú csoportba tartozóknak, hogy megelőzzék a későbbi kezelési kudarcot az UTI-betegeknél.
Közzététel
Chih-Yen Hsiao és Huang -Yu Yangot egyformán tekintik első szerzőnek.
Érdekkonfliktus
A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.
A szerzők közreműködése
Chih-Yen Hsiao és Huang-Yu Yang egyformán járultak hozzá ehhez a munkához.
