Kivonat

A vastagbélperforáció a kolonoszkópia ritka, de súlyos szövődménye. Előfordulhat intraperitoneális vagy extraperitonealis perforációként vagy kombinációban. A vastagbélperforációk többsége intraperitoneális, ami a levegő és az intrakolonikus tartalom szivárgását okozza a peritonealis térben. A vastagbél perforációja ritkán lehet extraperitoneális, ami a levegő átjutásához vezet a retroperitoneális térbe, ami pneumoretroperitoneumot, pneumomediastinumot, pneumopericardiumot, pneumothoraxot és subcutan emphysemát okoz. Irodalmi áttekintés feltárta, hogy 31 extraperitoneális perforáció van, amelyek közül 20 esetben egyidejű intraperitoneális perforációról is beszámoltak. Egy olyan fiatal nő esetéről számolunk be, amelynek kórtörténetében fekélyes vastagbélgyulladás volt, és a kolonoszkópia után kombinált intraperitoneális és extraperitonealis perforáció alakult ki. Beszámolunk a tünetek megjelenésének időtartamáról, a klinikai jellemzőkről, a képalkotási eredményekről, a szivárgás helyéről és a korábban jelentett extraperitoneális vastagbélperforáció eseteiről.

© 2017 A szerző (k). Közzétette: S. Karger AG, Basel neoplázia. A vastagbélperforáció a kolonoszkópiák 0,03–0,8% -ában fordul elő, és ez a legfélelmetesebb szövődmény, akár 25% -os halálozási rátával is. Ennek oka lehet a bélfal elleni mechanikai erő, a barotrauma, vagy a terápiás eljárások közvetlen eredményeként. A vastagbélperforáció előfordulhat intraperitoneális vagy extraperitonealis perforációként vagy kombinációban. A vastagbélperforációk többsége intraperitoneális, ami a levegő és az intrakolonikus tartalom szivárgását okozza a peritonealis térben. Ez tartós hasi fájdalomként és hasi megduzzadásként nyilvánul meg, később peritonitisré haladva. Egy sima röntgenfelvétel megmutathatja a szabad levegőt a rekeszizom alatt.

A vastagbél perforációja ritkán lehet extraperitoneális, ami a levegő átjutását eredményezi a retroperitoneális térbe, amely ezután diffundál a fasiális síkok és a nagy erek mentén, ami pneumoretroperitoneumot okoz, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax és szubkután emphysema. Az ilyen betegeknél előfordulhat atipikus megjelenés, ideértve a szubkután krepitust, a nyaki duzzanatot, a mellkasi fájdalmat és a kolonoszkópia utáni légszomjat. Beszámoltak az intraperitoneális és az extraperitonealis perforáció kombinációjáról is. Irodalmi áttekintés feltárta, hogy 31 extraperitoneális perforáció van, amelyek közül 20 esetben egyidejű intraperitoneális perforációról is beszámoltak. Beszámolunk egy olyan fiatal nő esetéről, akinek kórtörténetében fekélyes vastagbélgyulladás (UC) szerepel, és a kolonoszkópia után kombinált intraperitoneális és extraperitonealis perforáció alakult ki. Beszámolunk a tünetek megjelenésének időtartamáról, a klinikai jellemzőkről, a képalkotási eredményekről, a szivárgás helyéről és a korábban jelentett extraperitoneális vastagbélperforáció esetén alkalmazott kezelésről.

Esetismertetés

A 41 – egy éves kaukázusi nő, akinek a vedolizumabon kórtörténete volt UC, 2 napon keresztül napi 7-10 epizódot okozott vizes hasmenésben, görcsös, szakaszos alsó hasi fájdalommal és szubjektív lázzal, hidegrázás nélkül. Tagadta a legutóbbi kórházi kezelést, az antibiotikum-expozíciót, az utazást vagy a beteg érintkezését. Kachektikusnak tűnt, testtömeg-indexe 18,7 volt, és 15 kilós súlycsökkenésről számolt be az elmúlt 2 hónapban. Vizsgálata során 100,4 ° F volt a hőmérséklete, 110/78 Hgmm vérnyomása és 105 / perc pulzusa volt, a hasi vizsgálat pedig hiperaktív bélhangokat, diffúz érzékenységet jelentett őrzés nélkül, merevséget vagy visszapattanó érzékenységet mutatott ki. Figyelemre méltó laboratóriumi rendellenességek között szerepelt az eritrocita szedimentációs sebessége 43 mm / h, a fehérvérsejtek száma 12,6 × 109 / l, a hemoglobin 10,8 g / dl és az albumin 2,6 g / dl. A széklet Clostridium difficile PCR és a petesejtek / paraziták szűrése negatív volt. A hasi számítógépes tomográfia (CT) vizsgálata diffúz vastagbélgyulladást mutatott, amelynek keresztirányú vastagbélátmérője 2,4 cm és jobb oldali pyelonephritis volt. Figyelembe véve klinikai jellemzőit és a vastagbélgyulladás képalkotáson alapuló bizonyítékait, úgy gondolták, hogy súlyosbítja az UC-t, és intravénás (IV) normál sóoldattal, IV metilprednizolonnal és IV ciprofloxacinnal / metronidazollal kezdték pyelonephritis esetén. Jelentős javulásról számolt be a tüneteiben, a következő napokban a hasmenés és a hasi fájdalom megszűnésével. Életminősége gyenge volt az UC többszörös súlyosbodása miatt a gyógyszerek be nem tartása miatt; ezért műtéti beavatkozást terveztek.A kolonoszkópiát a kórházi kezelés 7. napján végeztük. A kolonoszkópot a végbélnyíláson keresztül közvetlen vizualizációval vezettük át, és könnyedén továbbjutottunk a keresztirányú vastagbélig. A hatókört visszavonták, és a nyálkahártyát gondosan megvizsgálták, amely enyhe vastagbélgyulladást tárt fel a distalis keresztirányú vastagbélben, míg a leszálló vastagbél és a sigmoid vastagbél súlyos vastagbélgyulladást mutatott. A nyálkahártya macskaköves, ödémás, erythemás és fekélyes. A biopsziákat a szigmabélből és a leszálló vastagbélből nyertük. A készítmény minősége jó volt, a beteg jól tolerálta az eljárást. A szövettan összhangban állt az UC-vel.

A következő napon megállapították, hogy a mellkasfalának szubkután emfizémája van. A mellkas, a has és a medence CT-je nagy pneumoperitoneumot, pneumomediastinumot és pneumopericardiumot mutatott, levegő nyomon követésével egészen a nyakig (1. ábra, 2. ábra). A beteg tünetmentes maradt. Feltáró laparotómiája volt, keresztirányú vastagbélperforációval rendelkezett, és végső ileostomiával subtotalis colectomián esett át. A páciensnek nem volt komplikációja a műtét után, és stabil állapotban engedték haza.

Megbeszélés

A perforációs ráta a diagnosztikai kolonoszkópiában 0,03–0,8%, terápiás kolonoszkópiában pedig 0,15–3 %. Az esetek többségében a kolonoszkópia utáni perforáció intraperitoneális, és az irodalomban csak néhány esetben szerepel extraperitonealis perforáció (1. táblázat).

Extraperitonealis légszivárgás mechanizmusa

Extraperitoneális perforáció esetén az extraluminalis levegő elérheti a nyak és a mellkas különböző testrészeit. Maunder és mtsai. leírta az extraperitoneális gáz útvonalát. A nyak, a mellkas és a has lágyrész-rekesze 4 régiót tartalmaz: (1) a bőr alatti szövetet, (2) a prevertebrális szövetet, (3) a zsigeri teret és (4) a previsceralis helyet. Ezek a terek a nyak, a mellkas és a has mentén vannak összekötve. Az egyik ilyen térbe kiszivárgott levegő fasiális síkok és nagy erek mentén másba is átjuthat, végül elérheti a nyakat és a szívburok, a mediastinalis és a pleuralis teret.

Az eljárás jellemzői

Iatrogén kolonoszkópos perforációk diagnosztikai és terápiás eljárásokból eredhet. A diagnosztikai perforáció a vastagbél falának mechanikai megszakadásának eredménye, amelyet közvetlenül az endoszkóp hegye vagy a bél jelentős megnyújtása indukál, különösen akkor, ha hurkok alakulnak ki, vagy az endoszkópot csúszós technikával előrehaladják. A terápiás perforációk bármilyen beavatkozással kiválthatók, amely dilatációt vagy elektrokoagulációt foglal magában, beleértve az arteriovenózus rendellenességek kezelését és leggyakrabban a polipectomiát. Az extraperitoneális perforáció 32 esetéből (1. táblázat) 19 perforáció (59%) fordult elő diagnosztikai kolonoszkópia után, és 7 közülük biopsziát nyert. Tizenhárom perforáció (40%) valamilyen beavatkozás, beleértve a polipektómiát is magában foglaló kolonoszkópia eredménye volt (2. táblázat).

A tünetek megjelenése

A perforációk a beavatkozás során azonnal kimutathatók a perforáció helyének szemrevételezésével, vagy a beteg néhány órától napig tüneti lehet. Az extraperitoneális perforációk 32 esetének áttekintése során (1. táblázat) kiderült, hogy 16 esetben (52%) a perforációt 1 órán belül, 9 esetben (29%) 1–24 órán belül, 6 esetben pedig ( 19%) > 24 órával az eljárás után. A szubkután emfizéma kialakulása nyaki vagy arcduzzanattal jár (ami jól látható); ez lehet az oka az extraperitoneális perforációk korábbi észlelésének (2. táblázat).

Az extraperitonealis perforáció tünetei

Rendszeres kolonoszkópia után sok betegnél görcsös hasi fájdalom tapasztalható a visszatartott levegő miatt a belekben. Az intraperitoneális perforáció peritonealis irritációt okozhat, visszapattanó érzékenységgel, a has merevségével, lázzal, leukocitózissal és tachycardia kíséretében.Az extraperitoneális vastagbélperforáció leggyakoribb klinikai jellemzője a nyak, az arc vagy a mellkas szubkután emfizémája volt 21 betegnél (65%), majd 11 betegnél tapasztalt hasi fájdalom (34%) és 8 betegnél dyspnoe (25) %). A betegek közel 10% -a tünetmentes maradt (2. táblázat). Elszigetelt extraperitonealis perforáció esetén csak 1 betegnél (8%) jelentkezett hasi fájdalom.

Képalkotás

Az 1. táblázatban bemutatott 32 eset közül 29 betegnél (90%) volt pneumomediastinum, 13 betegnél (40%) volt pneumothorax, 5 betegnél (15%) pneumopericardium volt a mellkas röntgen- vagy CT-vizsgálatán. A sima röntgenfelvétel általában a perforációk diagnosztikája, de a CT-vizsgálat ajánlott, ha a megállapítások nem véglegesek, vagy ha a szabad levegő jelenlétét nem lehet kizárni pusztán röntgenfelvételekkel.

Perforáció helye

Az extraperitoneális perforáció leggyakoribb helye 18 betegnél volt a rectosigmoid (56%), majd 3 esetben a vakbél követte (9%). Panteris és mtsai. arról is beszámolt, hogy a perforáció minden típusának leggyakoribb helye a sigmoid, amelyet a vakbél követ. A sigmoid vastagbél a perforáció leggyakoribb helye (1), mivel az endoszkóp beillesztése során alkalmazott nyíróerők traumát okoznak a sigmoid vastagbélben, és (2) mivel a diverticula és a polipok közös helye, amelyek mindkettőt jobban mechanikai vagy termikus sérüléssel járják valószínűleg ebben a régióban. A vakbél köztudottan vékonyabb izomréteggel és nagyobb átmérővel rendelkezik, mint a bél többi része, mindkettő fogékonyvá teszi barotraumákra. Betegünknek UC volt a törékeny vastagbél nyálkahártyája, amely hajlamos a perforációra. a bélkészítés, a mögöttes vastagbél patológia és a beteg klinikai stabilitása. A kiválasztott számú beteg konzervatívan kezelhető bélpihenéssel, IV-es antibiotikumokkal és szoros megfigyeléssel. A műtéti lehetőségek közé tartozik a perforált bélszakasz elsődleges javítása vagy a szegmentális reszekció. A sebészeti beavatkozás nagyobb valószínűséggel sikeres, ha a perforációt a perforáció után 24 órával korábban diagnosztizálják; ezért a korai felismerés és a kezelés elengedhetetlen. Extraperitoneális perforáció esetén 17 beteget (53%) konzervatív módon kezeltek, míg 15 beteget (47%) operatív kezelésre szorítottak. Tizenkét (60%) kombinált intraperitonealis és extraperitonealis perforációban szenvedő betegnél volt szükség műtéti beavatkozásra (2. táblázat), míg csak 3 (25%) izolált extraperitonealis perforációban szenvedő beteg műtétre volt szükség. Valamennyi beteg jól gyógyult, nem jelentett halálozási arányt. Az extraperitoneális perforációról beszámoló esetek irodalmi áttekintése azt mutatta, hogy az ilyen perforációk többségét közvetlenül az eljárás után észlelték. A legtöbb betegnél a nyak, az arc vagy a mellkas felső részének szubkután emfizémája jelentkezett, amelyet hasi fájdalom követett. A képalkotás során a pneumomediastinum volt a leggyakoribb megállapítás, és az extraperitonealis perforáció leggyakoribb helye a rectosigmoid terület volt. A konzervatív kezelés az esetek többségében sikeres volt.

Ezért az orvosoknak tudatában kell lenniük az extraperitoneális perforáció lehetőségének, amikor a betegnek szubkután emfizéma, mellkasi fájdalom és / vagy légszomj jelentkezik a kolonoszkópia után. A hasi fájdalom a betegek többségénél nem látható; ezért a hasi fájdalom és a hasi érzékenység hiánya nem lehet oka a vastagbél perforációjának kizárására.

Etikai nyilatkozat

A szerzőknek nincsenek etikai konfliktusaik.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.

Szerzői kapcsolatok

Cikk / Publikáció Részletek

Nyílt hozzáférésű licenc / Gyógyszeradagolás / Jogi nyilatkozat

Ez a cikk a Creative Commons Nevezd meg! A kereskedelmi célú felhasználáshoz és terjesztéshez írásbeli engedély szükséges. Gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó mindent megtettek annak biztosítására, hogy az ebben a szövegben meghatározott gyógyszerválasztás és adagolás összhangban legyen a kiadáskor érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek használati utasítását a jelzések és az adagolás esetleges változásainak és a figyelmeztetéseknek. és óvintézkedések. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő állítások, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, és nem a kiadók és a szerkesztők. A hirdetések és / vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő (k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyeknek vagy tulajdonnak okozott károkért.