Klinische Präsentation
Die häufigsten Symptome und körperlichen Befunde einer Venenthrombose sind Schwellungen, Schmerzen, Erytheme und Wärme. „Klassische“ Befunde wie das Homan-Zeichen (Wadenschmerzen mit Beugung des Knies und Dorsalflexion des Knöchels), das Moses-Zeichen (Schmerzen mit Wadenkompression gegen die Tibia) oder eine tastbare Schnur sind selten und unspezifisch.
Wie aus mehreren Untersuchungen hervorgeht, ist die klinische Diagnose einer Venenthrombose ungenau.52,99-102 Bei Patienten mit klinischen Anzeichen und Symptomen, die auf eine Venenthrombose hindeuten, haben 60% bis 80% keine Diagnose durch objektive Tests Noch beunruhigender ist, dass die Mehrheit der überwachten Hochrisikopatienten, die eine TVT entwickeln, keine Anzeichen oder Symptome aufweist, die auf die Diagnose hindeuten.103 Es wurde gezeigt, dass algorithmische klinische Modelle, die Risikofaktoren, Symptome und körperliche Anzeichen enthalten, schichtfähig sind symptomatische Patienten in Risikokategorien, wenn auch nicht in einem Ausmaß, in dem die klinische Diagnose ohne objektive Tests zur Bestätigung oder zum Ausschluss der Diagnose herangezogen werden kann.101,104 Die Unterschiede Die Diagnose der TVT ist umfangreich und umfasst Cellulitis, Arthritis, Muskelverletzung oder -riss, Neuropathie, arterielle Insuffizienz, Lymphödem, gebrochene Baker-Zyste, oberflächliche Thrombophlebitis und chronische venöse Insuffizienz.
Ebenso kann die Diagnose der PE nicht nur aus klinischen Gründen bestätigt oder ausgeschlossen werden.105-107 Das Erkennen der mit PE verbundenen klinischen Anzeichen und Symptome ist jedoch wertvoll, da klinische Befunde und klinischer Verdacht einen wesentlichen ersten Schritt auf dem diagnostischen Weg darstellen. Obwohl eine etwas willkürliche Klassifizierung, da sich Symptome und Anzeichen einer Embolie häufig überschneiden, kann die Darstellung von PE in eines von drei klinischen Syndromen eingeteilt werden: (1) isolierte Dyspnoe; (2) pleuritischer Schmerz oder Hämoptyse; und (3) Kreislaufkollaps.108 Unter Patienten ohne vorherige kardiopulmonale Erkrankung in der Studie zur prospektiven Untersuchung der Lungenemboliediagnose (PIOPED) war das Syndrom der pleuritischen Schmerzen oder der Hämoptyse die häufigste Darstellungsform, die bei etwa 60% der Patienten beobachtet wurde. Eine isolierte Dyspnoe wurde bei ungefähr 25% und ein Kreislaufkollaps bei 10% festgestellt.
Das am häufigsten auftretende Symptom einer akuten Embolie ist das plötzliche Auftreten einer Dyspnoe.107-109 In verschiedenen Studien war Dyspnoe ein präsentierendes Symptom bei der Mehrzahl der Patienten. Es muss jedoch betont werden, dass in der PIOPED-Studie bei 27% der Patienten, bei denen letztendlich eine Embolie nachgewiesen wurde, keine 109 Dyspnoe auftrat. Pleuritische Brustschmerzen traten bei 66% der Patienten auf, während eine Hämoptyse (15%) selten war. Weniger als 50% der Patienten hatten Husten (37%), Beinschwellung (28%) und Beinschmerzen (26%). Ein Gefühl des bevorstehenden Untergangs wird ebenfalls gemeldet, insbesondere bei massiver Embolie. Angina kann auch aus einer massiven Embolie resultieren, die unter diesen Umständen eine rechtsventrikuläre Ischämie darstellt. Die Synkope kann auch eine Beschwerde bei einem schweren Embolieverschluss sein.
Der häufigste körperliche Befund ist Tachypnoe (Atemfrequenz > 20 / min). In der PIOPED-Studie 109 war jedoch bei etwa 30% der Patienten mit Embolie keine Tachypnoe vorhanden. Zu den seltener festgestellten klinischen Befunden gehören Knistern (55%), Tachykardie (30%) und eine erhöhte Lungenkomponente des zweiten Herztons (S2; 23%). Einige Stunden nach dem Ereignis kann sich Fieber entwickeln, das häufig 38,3 ° C erreicht, aber selten überschreitet. Wie bereits erwähnt, kann eine Hämoptyse beobachtet werden. es ist normalerweise recht bescheiden, obwohl es einige Tage andauern kann. Eine zügige Hämoptyse ist selten und fast nie der erste Befund. Bei einer massiven Embolie kann es Hinweise auf eine rechtsventrikuläre Überlastung oder ein Versagen geben, z. B. einen rechtsventrikulären Hahn entlang der linken Brustkorbgrenze und ein akzentuiertes Geräusch beim Schließen der Lungenklappe. Wenn sich ein rechtsventrikuläres Versagen entwickelt, kann es zu einer verengten oder festen Aufspaltung von S2, S3 und / oder S4, ausgedehnten Halsvenen und Zyanose kommen. Eine sorgfältige Untersuchung der Beine kann Hinweise auf eine Venenthrombose liefern. In der PIOPED-Studie wurden 109 klinisch offensichtliche Venenthrombosen nur bei 15% der Patienten gefunden.
Offensichtlich sind diese Symptome und Anzeichen nicht spezifisch. In der PIOPED-Studie war 108.109 keines der vorliegenden Symptome in der Lage, zwischen Patienten mit positiven und negativen Angiogrammen zu unterscheiden. Auch in Bezug auf die Darstellung von Anzeichen könnten nur das Vorhandensein von Knistern, ein S4 und eine erhöhte Lungenkomponente von S2 zwischen solchen mit positiven und negativen Angiogrammen unterscheiden.108,109 Darüber hinaus treten bei Patienten mit zugrunde liegender kardiopulmonaler Erkrankung häufig Symptome und Anzeichen auf kann durch Elemente der Grunderkrankung verdeckt werden.106 Es ist auch wichtig zu erkennen, dass das klinische Erscheinungsbild einer Embolie in Studien mit symptomatischen Patienten charakterisiert wurde, obwohl bekannt ist, dass viele PE keine Symptome hervorrufen. In prospektiven Studien an Hochrisikopatienten mit proximaler TVT kann PE bei 40% der Patienten dokumentiert werden, bei denen keine Symptome von PE.61,105,110 auftraten. Es ist wahrscheinlich, dass die Häufigkeit und Schwere der Symptome durch das Ausmaß der Embolie-Okklusion und den Prior beeinflusst wird kardiopulmonaler Status des Patienten. Kleine oder mittelgroße Embolien können bei einer ansonsten normalen Person nur wenige oder gar keine Symptome hervorrufen. Bei Patienten mit bereits bestehenden kardiopulmonalen Erkrankungen sind die Symptome häufiger und schwerwiegender.111
Aufgrund der unspezifischen Darstellung von PE ist die Differentialdiagnose vielfältig und umfassend, insbesondere bei Krankenhauspatienten mit gleichzeitig bestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen. Häufige Überlegungen sind Herzinsuffizienz, Verschlimmerung chronischer Lungenerkrankungen, postoperative Atelektase und virale Pleuritis. PE mit Fieber, Atemnot und Röntgenstörungen des Brustkorbs kann leicht mit einer bakteriellen Lungenentzündung verwechselt werden. Das Vorhandensein von Fieber und Leukozytose (selten > 15.000 Zellen / µL) sind seltene, aber gut beschriebene Begleiterscheinungen von VTE.112.113
Diese Vorsichtsmaßnahmen bezüglich der klinischen Diagnose sind soll nicht darauf hinweisen, dass die klinische Darstellung von Venenthrombose oder PE nicht als Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung verwendet werden kann. Sie sollen jedoch daran erinnern, dass die klinische Darstellung von VTE und PE häufig atypisch oder subtil sein kann und nur dazu dienen sollte, einen Verdacht auf diese Diagnose zu erzeugen. Das Vertrauen in Symptome und Anzeichen, die als „klassisch“ gelten, bevor die Entscheidung getroffen wird, mit Bestätigungstests fortzufahren, kann zu einer Unterdiagnose und unnötiger Mortalität führen.
