Chris Mallac erklärt das relevante Anatomie und Biomechanik des Deltabandkomplexes, die Verletzungsmechanismen und wie einfache Verletzungen, die keine Operation erfordern, erfolgreich fortgeführt werden können.

Verletzungen des Deltabandes sind eine seltene Verstauchung des Sprunggelenks. Der Verletzungsmechanismus tritt aufgrund einer erzwungenen Eversion in Kombination mit einer Außenrotation auf. Sie treten typischerweise bei Fußballern (aller Art), Hofsportlern (Netball, Basketball, Handball), Kampfsportarten wie dem brasilianischen JuJitSu sowie bei Offroad-Läufern wie Trailrunnern auf. Die Anzeichen und Symptome sind normalerweise unkompliziert; Viele dieser Arten von Verletzungen sind jedoch auch mit Syndesmoseverletzungen und Sprunggelenksfrakturen verbunden. Die Behandlung von Deltabandverletzungen ähnelt der lateralen Verstauchung des Sprunggelenks, die Rehabilitationsphase ist jedoch häufig langwierig.

Anatomie und Biomechanik

Die grobe Anatomie des medialen Sprunggelenks und der damit verbundenen Bandstrukturen wurden von mehreren Autoren variabel definiert (1-11). Ein Teil der Verwirrung besteht darin, dass das Deltaband ein komplexes multifaszikuläres Band mit tiefen intraartikulären und oberflächlichen extraartikulären Fasern ist. Eine umfassende Beschreibung des medialen Sprunggelenks umfasst Folgendes (siehe Abbildung 1):

• Der mediale Malleolus hat zwei Kollikuli, die durch eine Rille getrennt sind.
• Die Tibialis-posterior-Sehne (PTT) und Flexor digitorum longus (FDL) verlaufen hinter diesen Kollikuli.
• Die tibiale Befestigung des Deltabandes erfolgt sowohl an den Kollikuli als auch an der interkollikulären Rille.
• Distal viele Fasern Fächer nach außen zum Einsetzen in das Navikular, den Talus, den Calcaneus und das Federband. Sein schmaler proximaler Ansatz und sein breiter distaler Ansatz verleihen dem Band eine dreieckige oder deltoide Form – daher der Name.
• Die oberflächlichen Fasern stammen vom vorderen Kollikulus und kreuzen zwei Gelenke (tibiotalar und talocalcaneal).
• Die tiefen Fasern entstehen in der Rille zwischen und am hinteren Kollikulus und überbrücken nur das Tibiotalargelenk.
• Die Sehnenscheide des hinteren Tibia-Muskels bedeckt den hinteren und mittleren Teil des Deltabandes – Ähnlich wie die peroneale Sehnenscheide mit dem kalkaneofibulären Band auf der lateralen Seite assoziiert ist.
• In der Vergangenheit haben andere Autoren drei bis sechs unterschiedliche anatomische Unterteilungen beschrieben (2,3,6-9) , 12).

Abbildung 1: Bruttoanatomie des medialen Sprunggelenks

Die am häufigsten akzeptierte Beschreibung des Deltabandes ist die ursprünglich von Milner und Soames (4) vorgeschlagene, die die sechs verschiedenen Teile des Bandes beschreibt Deltaband als (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – oberflächlich. Dies wird manchmal als verdickter Teil der vorderen Knöchelkapsel und nicht als ausgeprägtes Band angesehen (3). Dieses Band ist bei einer MRT-Untersuchung möglicherweise nicht immer sichtbar (10).
2. Tibiospring (TSL) – oberflächlich.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – oberflächlich. Dies ist ein dickes Band.
4. Oberflächlicher posterior (sPTTL) – oberflächlich. Kann fehlen.
5. Tief posterior (dPTTL) – tief. Dies ist ein ziemlich dickes und markantes Band (7).
6. Anterior tibiotalar (ATTL) – tief. Kann manchmal fehlen (10).

Deltamuskelfunktionen

Die Hauptfunktionen des Deltabandes sind wie folgt (13-15):

• Um dem Tibiotalargelenk mediale Stabilität zu verleihen, indem eine feste Fixierung zwischen Tibia und Talus hergestellt wird.
• Um zu verhindern, dass sich der Talus in eine Valgusposition verschiebt oder sich anterolateral bewegt oder nach außen dreht
• Kraftübertragung zwischen Tibia und Tarsus.
• Die breite Einführung des oberflächlichen Deltabandes in das Federband spielt auch eine Schlüsselrolle für die Stabilisierungsfunktion der medialen Bänder.
• Die oberflächlichen Schichten des Deltabandes begrenzen insbesondere die Talusabduktion, während die tiefen Schichten die Außenrotation begrenzen (2).
• Um zu verhindern, dass sich der Talus seitlich mehr als 2 mm verschiebt, sogar Wenn die lateralen Strukturen nicht vorhanden sind (2,16-18).
• Es wird angenommen, dass die ATTL zusammen mit dem anterioren Talofibularband (ATFL) auf der lateralen Seite nach vorne beschränkt ist Translation des Talus (18).
• Das hintere tibiotalare Band (PTTL) beschränkt die Innenrotation des Talus ausschließlich durch seine tiefen Fasern (19).
• Dieser Federbandkomplex stützt den Talarkopf medial und stabilisiert das gesamte Talocalcaneonaviculargelenk.

Die folgenden Punkte sind ebenfalls für die Funktion relevant:

• Sowohl tiefe als auch oberflächliche Schichten begrenzen die Pronation des Talus gleichermaßen wirksam. Daher sind die Hauptursachen für isolierte Deltabandläsionen Pronations- oder Außenrotationsbewegungen des Rückfußes.
• Sequentielles Schneiden des oberflächlichen Bandes führt immer noch zu Knöchelstabilität, jedoch entwickelt sich eine grobe Instabilität des Knöchels, wenn die tiefen Fasern vorhanden sind werden chirurgisch geschnitten (18).
• Die tiefe PTTL scheint das stärkste Band zu sein, gefolgt von der TSL.
• Die TCL und TNL sind schwächer als die TSL (18).
• Es gibt eine Verflechtung von TSL und TNL.

Verletzungspathologie

Verletzungen des Deltabandes sind relativ selten. Es wurde geschätzt, dass isolierte Verletzungen etwa 3–4% aller Verletzungen des Sprunggelenks ausmachen (20). Schwere Verstauchungen des Deltamuskels sind häufig mit fibrulären oder lateralen Malleolarfrakturen und anderen Verletzungen verbunden. Große Risse und Risse, die beide Schichten betreffen, sind fast immer mit anderen Verletzungen verbunden, wie Verstauchungen des Sprunggelenks, lateralen Malleolarfrakturen, lateralen Verstauchungen oder Frakturen der hohen Fibula. Der Tibialis posterior, der Flexor hallucis longus und die Saphenusnerven können ebenfalls verletzt werden.

Da das Deltaband eine wichtige mediale Struktur darstellt, die eine Rolle bei der Verhinderung der Knöchelumkehr und einer gewissen Außenrotation des Fußes spielt, Die Position des Fußes scheint bei Verletzungen während Verstauchungen eine Rolle zu spielen. Es wird angenommen, dass eine Schädigung des Deltabandes eine Folge einer Außenrotationskraft auf den Fuß ist, wenn der Fuß umgedreht wird.

Interessanterweise zeigte eine Leichenstudie, dass die Außenrotation die Schlüsselbewegung sein kann, die den Deltamuskel schädigt Band. Es wurde festgestellt, dass eine Außenrotationskraft in einem neutralen (nicht umgestülpten) Fuß mit dem Knöchel in Dorsalflexion eher zu einer Verletzung des Deltabandes führte. Eine ähnliche Kraft kann die Syndesmose im umgestülpten Fuß schädigen (21). Darüber hinaus kann das Deltaband zusammen mit den lateralen Sprunggelenkbändern bei den klassischen Inversions-Verstauchungsmechanismen des Sprunggelenks verletzt werden. Andere bemerkenswerte Studien zur Verletzungspathologie umfassen Folgendes:

1. Schäfer und Hintermann (1996) fanden heraus, dass während der Arthroskopie des vorderen Sprunggelenks bei 110 Patienten mit chronischer Instabilität des Sprunggelenks bei 23 Knöcheln gleichzeitig Läsionen des Deltabandes gefunden wurden (22).
2. In einer retrospektiven Übersicht von 47 Knöchel mit chronischer lateraler Knöchelinstabilität und ohne mediale Knöchelschmerzen, Deltabandverletzungen wurden bei 72% aller Knöchel beobachtet. Eine oberflächliche Deltamuskelverletzung wurde bei elf Knöcheln beobachtet, vier Knöchel hatten eine tiefe Deltamuskelverletzung und 20 Knöchel hatten beide Komponenten des Deltamuskelbandes verletzt (23).
3. In einer Untergruppe von Patienten mit MRT-Nachweis eines Seitenbandes Verletzung, die Inzidenz von Deltamuskelverletzungen betrug 35% (24).
4. Hinterman et al. (2002) führten eine arthroskopische Bewertung von 148 chronisch instabilen Knöcheln durch und stellten fest, dass die Inzidenz von Deltamuskelverletzungen etwa 40% betrug. Alle diese Patienten hatten eine Schädigung des Seitenbandkomplexes (25). Etwa ein Drittel dieser Patienten berichtete über Symptome im medialen Bereich des Fußes oder des Sprunggelenks.

Anzeichen und Symptome

Die Diagnose einer medialen Knöchelbandverletzung basiert auf der typische Verletzungsmechanismus und bestimmte klinische Befunde. Einige der wichtigsten Punkte, die Ärzte beachten sollten, sind:

• Patienten mit einer akuten Verletzung des Deltabandes klagen normalerweise über Schmerzen im anteromedialen Teil des Sprunggelenks.
• A. Kennzeichen der Diagnose ist die Empfindlichkeit an der medialen Rinne des Sprunggelenks (13).
• Patienten geben in der Regel entweder ein Eversion-Pronationstrauma oder ein Supinations-Außenrotationstrauma an.
• Klinisch kann der Patient einen Plattfuß aufweisen, bei dem der Malleolus medialis, der ausgeprägte Valgus des Rückfußes und die Pronation des betroffenen Fußes hervorgehoben sind.
• Ekchymose und Empfindlichkeit entlang des Deltabandes sind vorhanden.
• Im Gegensatz zu Patienten mit einer Tibialis-posterior-Sehnen-Dysfunktion kann der Patient die Deformität des Valgus des Rückfußes aktiv korrigieren und einen einzelnen Fersenanstieg durchführen.
• Bei Patienten mit chronischer medialer Bandinstabilität genau Die Diagnose kann anspruchsvoller sein. Diese Patienten berichten normalerweise von einem medialen „Nachgeben“, insbesondere wenn sie einen Hügel oder eine Treppe hinuntergehen. Die chronischen Versionen zeigen eine anteromedial wiederkehrende Schwellung und schmerzhafte Empfindlichkeit. Die Patienten entwickeln auch eine chronische Rotationsinstabilität mit zunehmender Valgusfehlstellung und aufeinanderfolgenden Schmerzen an der lateralen Seite des Sprunggelenks.
• Der Test der vorderen Schublade und der Test der Talusneigung können positiv sein.

li> Schmerzen werden bei passiven Tests auf Außenrotation und Eversion reproduziert.

Röntgen- und Deltabandverletzungen

Standard-Röntgenaufnahmen werden verwendet, um Frakturen nach einem akuten Trauma auszuschließen.Bei chronischer medialer Knöchelinstabilität werden Standard-Röntgenaufnahmen gemacht, um segmentale Deformitäten in allen drei Ebenen zu bewerten. Eine Saltzmann-Ansicht wird normalerweise verwendet, um die Ausrichtung des Rückfußes anzuzeigen.

Die MRT kann dazu beitragen, eine Schwächung oder einen Ausriss des Malleolus medialis, osteochondrale Läsionen, eine Schädigung des Federbandes und des Tibialis posterior / Flexor hallucis longus / flexor festzustellen Sehnen des Digitorum longus.

Es wurde jedoch gezeigt, dass die MRT bei der Erkennung von Banddefiziten im Vergleich zur arthroskopischen Beurteilung weniger zuverlässig ist (26). Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die MRT nicht hilfreich ist, um festzustellen, ob eine operative oder konservative Behandlung der üblichen Knöchelfrakturen vom SER-Typ erforderlich ist (13).

Bei chronischer medialer Sprunggelenkinstabilität gibt es unterschiedliche Klassifizierungssysteme basierend auf klinischer Beurteilung, arthroskopischer Beurteilung oder intraoperativen chirurgischen Befunden. Es liegt außerhalb des Rahmens dieses Papiers, eine eingehende Diskussion über chronische mediale Knöchelinstabilität zu liefern. Der interessierte Leser wird auf die Referenzen 1, 13 und 22 am Ende dieses Artikels verwiesen.

Management

Das Management von Delta-Verstauchungen hängt weitgehend davon ab, ob ein Teilriss vorliegt (normalerweise) Dies betrifft nur den oberflächlichen Abschnitt des Bandes), einen vollständigen Riss (einschließlich des tiefen Teils, der zur Instabilität führt) oder ob es sich um begleitende Verletzungen handelt. Schwere Verletzungen des Deltabandes sind meistens mit einem Bruch der Tibia und / oder der Fibula verbunden.

Da diese einen chirurgischen Eingriff erfordern, kann das Deltaband häufig gleichzeitig repariert werden. Daher werden diese schwerwiegenden Arten von Deltamuskelverletzungen nicht diskutiert. Darüber hinaus sollte eine chirurgische Rekonstruktion bei kombinierten Verletzungen des Deltabandes und des Federbandes mit oder ohne Beteiligung der Tibialis-posterior-Sehne in Betracht gezogen werden. Isolierte Deltamuskelverstauchungen ohne Fraktur sind selten und daher gibt es nur wenige Forschungsergebnisse, die das Management leiten könnten. Deltoidverstauchungen, die nur den oberflächlichen Teil betreffen und rotationsstabil sind, haben vermutlich eine gute Prognose und können nicht operativ behandelt werden.

Sofortbehandlung

1. Immobilisieren mit a Booten Sie und vermeiden Sie die volle Belastung für die ersten 5-7 Tage. Wenn Berührung oder teilweise Gewichtsbelastung schmerzhaft sind, benötigt der Patient Krücken.
2. Eis den Knöchel in einem Eiskübel mit so viel Dorsalflexion wie bequem. Dies kann in den ersten Tagen alle paar Stunden für 20-minütige Sitzungen durchgeführt werden.
3. Komprimieren und heben Sie den Knöchel zwischen den Vereisungssitzungen an.
4. In den ersten vier Tagen keine NSAIDs.

Beachten Sie im Hinblick auf eine optimale frühe Belastung Folgendes:

1. Light Theraband-Übungen können verwendet werden, um die Inversion und Innenrotation ausgehend von einem neutralen Fuß zu verstärken Position. Volle Eversion und Bewegungen der Außenrotation sind zu vermeiden.
2. Wenn der Patient dies tolerieren kann, kann er möglicherweise auch Wadenheben mit zwei Beinen durchführen, beginnend mit einer leichten Plantarflexion. Bei der Plantarflexion zieht sich der mediale Knöchelmuskelkomplex zusammen, um einen Bogen zu bilden und den Calcaneus umzukehren. In dieser Position ist das Deltaband vor Zugspannungen geschützt.
3. Falls verfügbar, kann ein Tiefwasserlauf mit geklebtem Knöchel durchgeführt werden (zum Schutz vor Eversion und Außenrotationskraft – siehe unten).
4. Wenn der Schuh entfernt wird und der Klient problemlos schmerzfrei mobilisieren kann, kann das Laufen auf einem Alter-G-Laufband (siehe Abbildung 2) mit 60% Körpergewicht beginnen, wobei Fuß und Knöchel abgeklebt werden, um Pronation und Eversion zu verhindern . Dieser Alter G-Lauf muss in Intervallen durchgeführt werden – zum Beispiel 30 Sekunden mit 30 Sekunden Pause. Die Geschwindigkeit kann je nach Komfort gewählt werden. Das Körpergewicht kann von einer Sitzung zur nächsten schrittweise erhöht werden. Um eine angemessene Erholung zwischen den Sitzungen zu ermöglichen, sollte der Alter G-Lauf nicht täglich, sondern jeden zweiten Tag durchgeführt werden.
5. Sobald der Athlet 90% Körpergewicht erreicht hat, kann mit dem bodengestützten Laufen begonnen werden. Wenn ein Alter G-Laufband nicht verfügbar ist, kann der Athlet durch Phasen des Wasserlaufs oder des Unterwasserlaufbandlaufs geführt werden. Wenn Alter G und Pool-Laufen nicht verfügbar sind, ist es sicher, dass ein Athlet eine Woche lang schmerzfrei im Gehen mobilisiert, bevor das Laufen am Boden beginnt.

Für den Athleten mit einem schwereren Eine isolierte Deltamuskelverstauchung (insbesondere die tiefen Fasern) und eine frühzeitige Belastung durch zu frühes Zurückkehren können dazu führen, dass das Band in gestreckter Position heilt und zur Instabilität beiträgt. In diesem Fall kann der Klient vier Wochen lang in einem Schuh immobilisiert sein und dann zwei Wochen lang bequem laufen, bevor er wieder zum Laufen zurückkehrt. Die Rückkehr zum leichten Training sollte auf ca. 6-8 Wochen verzögert werden. Dies ist insbesondere bei Patienten der Fall, bei denen auch das Federband verletzt wurde.

Abbildung 2: Alter-G-Laufband

Zurück zum Sport

Der Athlet kann zum Sport zurückkehren, wenn er die folgenden Austrittskriterien erfüllt hat:

1. Die mediale Schwellung des Sprunggelenks wird kontrolliert und nimmt nach Belastungssitzungen nicht zu.
2. Der Athlet hat abgeschlossen 2-3 vollständige spielähnliche Trainingseinheiten mit Hochgeschwindigkeitsmessern, Gesamtvolumen und Beschleunigungs- / Verzögerungsbemühungen mit harten Richtungsänderungen.
3. Erreicht 90% oder mehr bei einem Crossover-Hop-Test.

Wichtige Punkte zur Rückkehr zum laufenden Programm

1. Lassen Sie den Athleten immer aufkleben, um den Knöchel vor übermäßiger Pronation und Eversion zu schützen. Unten sehen Sie ein Bild einer Kombination aus einem Anti-Pronationsband (‚Low Dye‘) und einem Anti-Eversion-Band.

Low-Dye-Technik mit Anti-Pronationsband um den Bogen

Technik mit geringem Farbstoff – Finish

Anti-Inversions-Taping überlagert die Low-Dye-Technik

1. Niedriggradige Verletzungen wie z B. oberflächliche Deltamuskel- oder geringfügige tiefe Deltamuskelverletzungen würden normalerweise für einen bestimmten Zeitraum in einem Schuh (siehe oben) geschützt und dann entweder durch Alter G oder Poollauf vor dem bodengestützten Laufen fortgeführt. Aufgrund dieser Empfehlung würde der Bodenlauf frühestens 10 bis 14 Tage nach der Verletzung beginnen. Schwerwiegendere Verletzungen würden sechs Wochen nach der Verletzung auftreten.
2. Die üblichen Fortschritte wären:
   1. Geradliniges Laufen, das sich in einigen Sitzungen auf 75% der vollen Geschwindigkeit erhöht.
   2. Fartlek und Intervalllauf zur Konditionierung mit allmählichem Volumenanstieg (Geschwindigkeit auf 75% begrenzt).
   3. Starten Sie sanfte S-Läufe, Side-Shuffle-Bewegungen und Schrittbewegungen. Diese werden langsam und bequem durchgeführt, so dass auch eine Intensität von 75% erreicht wird. Dies erfolgt gleichzeitig mit (b) oben.
   4. Bauen Sie die Geschwindigkeitsanstrengungen auf 100% auf, wobei die Beschleunigungs- und Verzögerungsdistanzen in einigen Sitzungen schrittweise verkürzt werden – z. B. (in Metern): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Sobald die volle Geschwindigkeit erreicht ist, besteht das nächste Kriterium darin, einen harten Richtungswechsel mit schnellen Beschleunigungs- und Verzögerungsbewegungen voranzutreiben.
   6. Bei Fußballern, Ein langer Tritt des Balls bleibt normalerweise so lange bestehen, bis alle Laufphasen abgeschlossen sind, da ein langer Tritt eine große Eversion und eine externe Rotationsbelastung des Knöchels verursachen kann.
   7. Das Laufen kann täglich durchgeführt werden, wenn der Athlet nicht reagiert von einer Sitzung zur nächsten.

Schlussfolgerung

Verstauchungen des Deltabandes sind keine häufige Verletzung des Sprunggelenks. In diesem Fall dauert es länger, bis sich die leichten Belastungen des oberflächlichen Deltabandes rehabilitiert haben als leichte Verletzungen an der lateralen Seite des Sprunggelenks. Hochgradige Verletzungen, an denen das tiefe Deltaband beteiligt ist, führen höchstwahrscheinlich zu einer viel längeren Genesungszeit. Schwerwiegendere Verletzungen sind normalerweise mit schwereren Erkrankungen wie Malleolarfrakturen und / oder Syndesmoseverletzungen verbunden.

Aufgrund der natürlichen Tendenz von Knöchel und Fuß, bei belasteten Bewegungen wie Laufen und Landen zu pronieren und umzukehren. Eine frühe Rückkehr zum Sport in einem nicht geheilten Bandkomplex kann zu einer Überdehnung des Deltabandes führen, was dann zu einer pathologischen chronischen Instabilität des medialen Sprunggelenks führen kann. Daher wird dem Arzt empfohlen, sich in der Rehabilitation mit den schwerwiegenderen Verletzungen, an denen das tiefe Deltaband beteiligt ist, langsam zu bewegen.