Résumé

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une maladie rare caractérisée cliniquement par rigidité musculaire, hyperthermie, instabilité autonome et changement d’état mental aigu. Le SMN est le plus souvent associé à l’utilisation de médicaments antipsychotiques de première génération très puissants; cependant, d’autres neuroleptiques ont également été impliqués. Le SMN peut être mortel avec des taux de mortalité estimés pouvant atteindre 20%. Les patients souffrant de certaines complications graves, y compris l’insuffisance rénale, ont été associés à une mortalité aussi élevée que 50%, soulignant la nécessité d’une détection et d’un traitement précoces. Nous présentons ici le cas d’un homme de 54 ans qui a initialement présenté des symptômes suspects de sepsie, mais qui a finalement développé un tableau clinique compatible avec le SMN. Nous décrivons le processus de diagnostic et de traitement menant à la rémission des symptômes. Nous discutons ensuite de notre décision de réintroduire un antipsychotique atypique, la quétiapine. Ce cas illustre l’importance de la détection précoce des signes et des symptômes du SMN et la nécessité de commencer le traitement rapidement afin de prévenir les complications, y compris la mort. Ce cas met également en évidence la décision de reprendre la pharmacothérapie antipsychotique après une résolution adéquate du SMN, démontrant que cela peut être fait en toute sécurité s’il est démarré à de faibles doses couplé à une surveillance intensive du patient.

1. Introduction

Le SMN est une maladie rare caractérisée cliniquement par une rigidité musculaire, une hyperthermie, une instabilité autonome et un changement d’état mental aigu avec un taux d’incidence actuel allant de 0,01 à 0,02%. Le SMN est le plus souvent associé à l’utilisation de médicaments neuroleptiques tels que les antipsychotiques. En règle générale, les antipsychotiques de première génération à haute puissance tels que la trifluopérazine et l’halopéridol sont fréquemment associés au SMN par rapport aux antipsychotiques de deuxième génération. Les taux de mortalité secondaires au SMN variaient, mais des estimations récentes les situent à 10%. La gravité de la maladie et les complications telles que l’insuffisance rénale prédisent une mortalité plus élevée. Une nouvelle contestation avec des agents atypiques a été faite dans le passé; cependant, il existe de rares cas de rechallenge avec la quétiapine. Parmi les quelques cas de rechallenge de la quétiapine après NMS, les résultats sont contradictoires. Nous discutons ici d’un cas de SMN, de son traitement et d’un nouveau défi réussi avec l’agent atypique quétiapine.

2. Présentation de cas

Un homme de race blanche de 54 ans ayant des antécédents médicaux de déficience intellectuelle profonde, de schizophrénie, de trouble de stress post-traumatique, de maladie de Parkinson, de reflux gastro-œsophagien et de troubles épileptiques s’est présenté initialement au service des urgences (ED ) d’une résidence avec assistance avec fièvre, tachycardie, nausées et vomissements d’une durée de trois jours. Le patient a été diagnostiqué avec une septicémie d’origine inconnue et admis à l’hôpital pour un examen et un traitement supplémentaires. À l’admission, les signes vitaux ont montré ce qui suit: température de 102,5 F, pouls 123 battements par minute, fréquence respiratoire 40 respirations par minute, saturation en O2 de 96% à l’air ambiant et pression artérielle 154/84 mm / Hg. À l’imagerie, la radiographie pulmonaire n’a montré aucun signe de maladie cardio-pulmonaire aiguë. L’électrocardiogramme a montré une tachycardie sinusale avec possibilité d’élargissement de l’oreillette droite et hypertrophie ventriculaire. Des études de laboratoire ont montré que le patient n’avait pas de leucocytose; cependant, les neutrophiles segmentés étaient de 92,8% et le nombre absolu de neutrophiles était de 9,19 k / cmm. L’hémoglobine et l’hématocrite ont diminué à 12,8 et 38,0%, respectivement. Les gaz du sang auriculaire n’étaient pas remarquables. La septicémie à l’acide lactique était initialement de 1,96 mmol / L, puis augmentée à 2,63 mmol / L. La procalcitonine était de 0,32 ng / ml. Le panel métabolique a montré que le sodium était de 149, le chlorure 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. L’analyse d’urine a montré des traces de sang probablement secondaires au cathétérisme et des cétones urinaires de 40 mg / dL. La culture d’urine était négative après 48 heures. Les hémocultures à l’admission étaient négatives après cinq jours. Le dépistage de la grippe était négatif. La PCR virale était négative. L’examen physique à l’admission a montré que le patient était en détresse modérée, diaphorétique, agité, tachycardique et tachypnéique. Le patient a commencé un traitement antibiotique avec de la vancomycine, de la lévofloxacine et de la pipéracilline / tazobactam pour une septicémie d’origine inconnue et une réanimation liquidienne. Les médicaments à domicile comprenaient les suivants: palipéridone 3 mg par jour, halopéridol 2,5 mg deux fois par jour au besoin, citalopram 40 mg par jour, carbidopa / lévodopa 25-100 mg trois fois par jour et carbamazépine ER 200 mg deux fois par jour.

Le deuxième jour d’hospitalisation , le patient a développé une rigidité musculaire accrue, des tremblements, une hypoxémie avec saturation en O2 dans les années 70 à l’air ambiant, une augmentation de la température (102,9 ° F), une tachypnée (fréquence respiratoire maximale 45) et une aggravation de la tachycardie (fréquence cardiaque maximale 130). Des laboratoires répétés ont révélé une leucocytose avec un nombre de globules blancs de 11.9 k / cmm et un nombre de neutrophiles de 89,6 k / cmm. Le patient a également développé une insuffisance rénale aiguë avec BUN et créatinine de 52 mg / dL et 1,53 mg / dL, respectivement. L’acide lactique a encore augmenté à 4,3 mmol / L. La créatine kinase totale était de 2249 u / L.

Le patient a été transféré en unité de soins intensifs (USI), intubé et ventilé pour la protection des voies respiratoires. Un examen attentif des dossiers médicaux de son établissement de vie assistée a indiqué que le patient avait reçu des injections intramusculaires d’halopéridol 2,5 mg sept fois au cours des trois semaines précédentes pour aider à l’agitation comportementale. La dernière dose a été administrée le jour de l’admission. Au cours de la même période, il est également apparu que le patient avait refusé plusieurs de ses médicaments prévus pour inclure la carbidopa / lévodopa. Les antécédents, l’examen et les résultats de laboratoire du patient ont fortement suggéré un diagnostic de SMN et le traitement a été initié en conséquence. Une dose unique de dantrolène 125 mg IV a été administrée. De plus, le patient a reçu des mesures de soins de soutien comprenant l’application d’une couverture de refroidissement et une perfusion de solution saline normale refroidie fournie pour l’hyperpyrexie. Le vécuronium intraveineux a été instauré pour une rigidité musculaire sévère. Tous les agents psychotropes ont eu lieu.

La neurologie a recommandé l’électroencéphalographie vidéo (VEEG) en raison des antécédents de convulsions du patient. Le VEEG n’a montré aucune activité épileptiforme et une encéphalopathie non spécifique légère. La neurologie a recommandé la reprise de la carbidopa / lévodopa 37,5-150 mg trois fois par jour et de la carbamazépine 200 mg deux fois par jour avec titration à une dose finale de 500 mg deux fois par jour avec un taux de carbamazépine cible de 10-12. Tout au long du séjour aux soins intensifs, le taux de CK total du patient a évolué à la baisse, passant de 2249 u / L à 535 u / L. Le BUN et la créatinine ont baissé à 23 mg / dL et 0,85 mg / dL.

À mesure que l’état du patient s’améliorait, il a été extubé et transféré à l’unité de médecine générale. Cependant, avec la reprise de la carbidopa / lévodopa, les symptômes psychotiques non traités du patient se sont exacerbés et comprenaient des hallucinations audiovisuelles et une paranoïa délirante. Il était également agité par intermittence et ne dormait pas bien. La psychiatrie a été consultée pour des recommandations concernant le traitement de la psychose dans le cadre de la résolution du SMN. La carbamazépine et le lorazépam ont été recommandés pour la gestion de l’agitation, et la trazodone 100 mg au coucher a été commencée pour dormir. Les symptômes psychotiques et l’agitation ont persisté malgré un traitement par 2 mg de lorazépam trois fois par jour et une dose thérapeutique de carbamazépine. La décision a été prise de commencer la quétiapine à faible dose à 12,5 mg au coucher et titrée jusqu’à 12,5 mg deux fois par jour après quatre jours, moment auquel la psychose du patient a diminué. Le patient a été étroitement surveillé tout au long de la récidive des symptômes du SMN. La quétiapine a été bien tolérée et le patient a démontré une amélioration de la psychose, de l’agitation, du sommeil et de l’appétit. Après X jours, le patient est revenu à son état initial et a été renvoyé avec succès dans son centre de vie assistée.

3. Discussion

Ce cas illustre de nombreuses complexités impliquées dans le diagnostic et la prise en charge du SMN. Sur le plan diagnostique, le SMN peut être difficile à reconnaître sans un indice élevé de suspicion clinique. La maladie est souvent confondue avec une affection infectieuse telle que la septicémie ou pour des troubles similaires de la régulation autonome, y compris le syndrome sérotoninergique ou la catatonie maligne. Il n’y a pas de critères universellement acceptés pour le diagnostic du SMN en raison des présentations cliniques variables. Cependant, on pense que la tétrade de l’altération de l’état mental, de l’hyperthermie, de la rigidité musculaire et de l’instabilité autonome constitue la symptomatologie de base de la maladie (tableau 1). Ces symptômes, associés à une exposition connue à un neuroleptique, devraient éveiller la suspicion des cliniciens traitants.

Notre cas illustre davantage l’importance de la détection précoce du SMN et la nécessité d’initier rapidement un traitement pour éviter des complications graves telles que défaillance d’organe à plusieurs états, qui peut ensuite entraîner la mort.

Dans notre cas, le patient a présenté les quatre symptômes cardinaux. Il a eu une exposition positive sous forme de palipéridone programmée, un antipsychotique de deuxième génération, ainsi que d’halopéridol, un antipsychotique de première génération à haute puissance. De plus, le refus de notre patient de prendre ses médicaments au cours des semaines précédant l’admission a conduit au retrait brutal de sa carbidopa / lévodopa, un agoniste de la dopamine. La réduction ou l’arrêt brutal de l’agent dopaminergique est au cœur du développement du SMN. Il y a eu plusieurs rapports dans lesquels l’arrêt de la carbidopa / lévodopa a précipité le NMS ou une affection de type NMS. Dans le cas de notre patient, les deux facteurs ont probablement joué un rôle dans le développement de ses symptômes.

Enfin, la décision de reprendre ou non le traitement antipsychotique pour les patients NMS peut être difficile. Le risque estimé de récidive est d’environ 30%.Compte tenu du risque de récidive et du taux de mortalité associé au SMN, le clinicien et le patient doivent soigneusement peser les risques potentiels du traitement par rapport à ceux d’une maladie psychiatrique mal contrôlée. Néanmoins, les agents antipsychotiques peuvent être réinitiés en toute sécurité après une résolution adéquate des symptômes du SMN. Il existe des preuves suggérant que les antipsychotiques de deuxième génération peuvent présenter un risque plus faible, en particulier s’ils sont administrés à de faibles doses, titrés progressivement et associés à une surveillance intensive du patient. Cependant, ils ne sont pas complètement protecteurs car il existe des cas de SMN dans la littérature secondaire à un traitement par la quétiapine et d’autres antipsychotiques de deuxième génération.

Comme indiqué précédemment, la littérature sur la rechallenge de la quétiapine après le SMN est contradictoire. Hatch et coll. dans leur cas, réengagé sans succès un patient qui avait développé des symptômes de SMN secondaires à un traitement antipsychotique typique (halopéridol et chlorpromazine). Après la résolution des symptômes du SMN de leur patient, une dose de quétiapine 25 mg deux fois par jour a été introduite, ce qui a entraîné un resurfaçage du SMN. À l’inverse, Tripathi et al. dans leur cas, un patient avait un diagnostic de SMN alors qu’il prenait 20 mg d’olanzapine par jour. L’olanzapine a été interrompue et a commencé à prendre de la quétiapine qui a été titrée jusqu’à 500 mg par jour pendant 3 semaines après la résolution complète du SMN sans rechute des symptômes.

Notre cas illustre la réintroduction réussie d’un traitement antipsychotique indispensable après la rémission des symptômes du SMN. La quétiapine a été introduite avec prudence à une faible dose (12,5 mg) et lentement titrée pour une réponse favorable aux symptômes. Le patient a été évalué quotidiennement pendant l’hospitalisation et examiné pour toute récidive des symptômes du SMN. En ce qui concerne l’évaluation des risques, la gravité des symptômes non traités provoquait une agression agitée et perturbait ses soins médicaux. Après avoir discuté des risques et des avantages potentiels avec son décideur médical, nous avons pu initier un traitement qui a heureusement abouti à un résultat positif.

4. Conclusion

Ce cas met en évidence l’importance de la détection et du traitement précoces du SMN. De plus, notre cas contribue à la littérature soutenant la réintroduction réussie de la thérapie antipsychotique. Plus précisément, notre patient a toléré avec succès la quétiapine à faible dose après résolution du SMN sous surveillance attentive.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de ce papier.