Présentation clinique
Les symptômes et signes physiques les plus courants de la thrombose veineuse comprennent l’enflure, la douleur, l’érythème et la chaleur. Les signes «classiques» tels que le signe de Homan (douleur au mollet avec flexion du genou et dorsiflexion de la cheville), le signe de Moïse (douleur avec compression du mollet contre le tibia) ou un cordon palpable sont peu fréquents et non spécifiques.
Tel qu’établi par de multiples investigations, le diagnostic clinique de thrombose veineuse est imprécis.52,99-102 Chez les patients présentant des signes cliniques et des symptômes évocateurs de thrombose veineuse, 60% à 80% n’auront pas le diagnostic par des tests objectifs. De plus, et plus inquiétant encore, la majorité des patients à haut risque qui sont suivis et qui développent une TVP n’auront pas de signes ou de symptômes suggérant le diagnostic.103 Il a été démontré que les modèles cliniques algorithmiques intégrant des facteurs de risque, des symptômes et des signes physiques ont la capacité de stratifier patients symptomatiques dans des catégories de risque, mais pas à un niveau où le diagnostic clinique, en l’absence de tests objectifs, peut être invoqué pour confirmer ou exclure le diagnostic.101,104 Le diagnostic de TVP est étendu et comprend la cellulite, l’arthrite, les lésions ou déchirures musculaires, la neuropathie, l’insuffisance artérielle, le lymphœdème, la rupture du kyste de Baker, la thrombophlébite superficielle et l’insuffisance veineuse chronique.
De même, le diagnostic d’EP ne peut pas être confirmée ou exclue uniquement pour des raisons cliniques.105-107 Cependant, la reconnaissance des signes cliniques et des symptômes associés à l’EP est précieuse car les résultats cliniques et la suspicion clinique représentent une première étape essentielle dans la voie du diagnostic. Bien qu’il s’agisse d’une classification quelque peu arbitraire, car la présentation des symptômes et des signes d’embolie se chevauchent fréquemment, la présentation de l’EP peut être classée dans l’un des trois syndromes cliniques: (1) dyspnée isolée; (2) douleur pleurétique ou hémoptysie; et (3) collapsus circulatoire.108 Parmi les patients sans maladie cardiopulmonaire antérieure dans l’étude Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), le syndrome de douleur pleurétique ou d’hémoptysie était le mode de présentation le plus courant, observé chez environ 60% des patients; une dyspnée isolée a été notée dans environ 25% des cas et un collapsus circulatoire dans 10%.
Le symptôme de présentation le plus courant de l’embolie aiguë est l’apparition soudaine de la dyspnée.107-109 Dans diverses études, la dyspnée était un symptôme de présentation. chez la majorité des patients. Cependant, il faut souligner que, dans l’étude PIOPED, 109 dyspnée n’était pas présente chez 27% des patients finalement avérés d’embolie. Une douleur thoracique pleuritique était présente chez 66% des patients, tandis que l’hémoptysie (15%) était peu fréquente. Moins de 50% des patients avaient une toux (37%), un gonflement des jambes (28%) et des douleurs aux jambes (26%). Un sentiment de catastrophe imminente est également signalé, en particulier avec une embolie massive. L’angine peut également résulter d’une embolie massive représentant, dans ce cas, une ischémie ventriculaire droite. La syncope peut également être une plainte de présentation dans une occlusion embolique majeure.
La constatation physique la plus courante est la tachypnée (fréquence respiratoire > 20 / min). Cependant, dans l’étude PIOPED 109, la tachypnée n’était pas présente chez environ 30% des patients souffrant d’embolie. Les signes cliniques notés moins fréquemment comprennent les crépitements (55%), la tachycardie (30%) et une augmentation de la composante pulmonaire du deuxième bruit cardiaque (S2; 23%). La fièvre peut se développer quelques heures après l’événement et atteint souvent mais dépasse rarement 38,3 ° C. Comme indiqué précédemment, une hémoptysie peut être observée; il est généralement d’une étendue assez modeste, bien qu’il puisse persister pendant quelques jours. L’hémoptysie rapide est rare et n’est presque jamais la découverte initiale. Avec une embolie massive, il peut y avoir des signes de surcharge ou d’échec ventriculaire droit, comme une ponction ventriculaire droite le long de la bordure sternale gauche et un son de fermeture valvulaire pulmonaire accentué. Si une insuffisance ventriculaire droite se développe, il peut y avoir une division rétrécie ou fixe d’un S2, un S3 et / ou un S4, des veines du cou distendues et une cyanose. Un examen attentif des jambes peut obtenir des preuves suggérant une thrombose veineuse. Dans l’étude PIOPED, 109 thromboses veineuses cliniquement apparentes ont été trouvées chez seulement 15% des patients.
De toute évidence, ces symptômes et signes ne sont pas spécifiques. Dans l’étude PIOPED, 108 109 aucun des symptômes présentés n’était capable de faire la distinction entre les patients présentant des angiographies positives et négatives. De plus, en termes de présentation de signes, seule la présence de crépitements, un S4 et une augmentation de la composante pulmonaire de S2 pourrait faire la différence entre ceux avec des angiographies positives et négatives.108,109 peuvent être obscurcis par des éléments de la maladie sous-jacente.106 Il est également important de reconnaître que la présentation clinique de l’embolie a été caractérisée dans des essais composés de patients symptomatiques, bien que l’on sache que de nombreuses EP ne produisent pas de symptômes. Dans les études prospectives menées auprès de patients à haut risque atteints de TVP proximale, l’EP peut être documentée chez 40% des patients qui n’avaient aucun symptôme d’EP.61,105,110 Il est probable que la fréquence et la gravité des symptômes soient influencées par l’étendue de l’occlusion embolique et état cardiopulmonaire du patient. Les emboles de petite ou moyenne taille peuvent induire peu ou pas de symptômes chez un individu par ailleurs normal. Chez les patients présentant une maladie cardio-pulmonaire préexistante, les symptômes sont plus fréquents et sévères.111
En raison de la présentation non spécifique de l’EP, le diagnostic différentiel est varié et étendu, en particulier chez les patients hospitalisés avec une maladie cardiaque ou pulmonaire coexistante. Les considérations courantes comprennent l’insuffisance cardiaque congestive, l’exacerbation de la maladie pulmonaire chronique, l’atélectasie postopératoire et la pleurésie virale. L’EP présentant de la fièvre, une dyspnée et des anomalies radiographiques thoraciques peut facilement être confondue avec une pneumonie bactérienne. La présence de fièvre et de leucocytose (rarement > 15 000 cellules / µL) sont des accompagnements rares mais bien décrits de la TEV.112.113
Ces mises en garde concernant le diagnostic clinique sont ne vise pas à suggérer que la présentation clinique de la thrombose veineuse ou de l’EP ne peut pas être utilisée comme base pour la prise de décision clinique. Cependant, ils sont destinés à rappeler que la présentation clinique de la TEV et de l’EP peut souvent être atypique ou subtile et ne doit servir qu’à générer une suspicion de ce diagnostic. S’appuyer sur des symptômes et des signes considérés comme «classiques» avant de prendre la décision de procéder à des tests de confirmation peut entraîner un sous-diagnostic et une mortalité inutile.
