US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Cliniquement, la dyspnée est définie comme une respiration difficile ou difficile. Cependant, la dyspnée est une expérience subjective de l’essoufflement, et les patients la décrivent comme ils la ressentent (TABLEAU 1), avec des variations selon sa cause. En raison de sa nature subjective, comme pour la douleur, la dyspnée est une expérience influencée à la fois par des facteurs physiologiques et psychologiques.1 Il est important de noter que l’intensité de la dyspnée rapportée subjectivement n’est pas corrélée avec la fonction pulmonaire testée via des mesures objectives.2 Par exemple , une dyspnée peut être ressentie malgré une oxymétrie de pouls et une fréquence respiratoire normales. Il est probable que l’expérience de la dyspnée résulte d’une interaction complexe entre la stimulation des chimiorécepteurs, les anomalies mécaniques de la respiration et la perception de ces anomalies par le système nerveux central (SNC) .3 Appelée découplage neuromécanique par certains auteurs, la dyspnée est décrite comme un déséquilibre entre la stimulation neurologique et les modifications mécaniques des poumons et de la paroi thoracique.3

La dyspnée n’est pas seulement un symptôme de maladie pulmonaire sévère ou chronique, mais est également associée à une grande variété de maladies pulmonaires. , cardiaque et autres causes. Beaucoup de ces affections sont courantes chez les personnes âgées, telles que l’insuffisance cardiaque, le cancer et la démence, ainsi que des troubles neurologiques tels que les accidents vasculaires cérébraux, la sclérose latérale amyotrophique (SLA) et le sida.1 Plus de 56% des patients atteints de maladie pulmonaire obstructive (MPOC) et 70% des personnes atteintes d’un cancer avancé signalent une dyspnée modérée à sévère.4 Dans l’ensemble, la dyspnée est l’un des symptômes les plus courants et les plus pénibles ressentis par les personnes âgées gravement malades.

Dyspnée -Les conditions associées varient selon l’acuité de l’apparition. La dyspnée aiguë survient dans les minutes qui suivent l’événement déclencheur (par exemple, asthme, embolie pulmonaire, ischémie myocardique ou infarctus); la dyspnée subaiguë survient en quelques heures à quelques jours, comme dans l’angine, la pneumonie et l’exacerbation de la BPCO; et la dyspnée chronique survient en quelques heures à quelques années – par exemple, l’épanchement pleural, l’insuffisance cardiaque, l’anémie et le déconditionnement physique.3 La cause la plus fréquente de dyspnée chez les patients atteints de troubles pulmonaires ou cardiaques chroniques est l’exacerbation de leur maladie (TABLEAU 2) .3 Dyspnée est également l’un des symptômes les plus courants signalés par les patients recevant des soins palliatifs.1 La dyspnée peut être extrêmement pénible non seulement pour le patient, mais aussi pour de nombreuses familles et soignants qui sont témoins d’un épisode.5 Une intervention appropriée et bien placée, telle que la réadaptation pulmonaire (voir ci-dessous), a le potentiel d’améliorer la qualité de vie globale et de réduire les hospitalisations et les réadmissions.

Dyspnée à l’effort

L’angine de poitrine est un syndrome clinique de la maladie coronarienne causée par une ischémie myocardique et caractérisée par une dyspnée et une gêne, une pression ou une douleur précordiales.6 Ce syndrome est généralement prec ipité par l’effort et soulagé par le repos ou la nitroglycérine sublinguale. L’étiologie de la dyspnée à l’effort associée à l’angine est une augmentation transitoire de la pression ventriculaire gauche end-diastolique secondaire à une ischémie, superposée à une compliance ventriculaire réduite.6 Les pharmaciens doivent noter que, chez les personnes âgées, la dyspnée à l’effort est une manifestation plus courante du myocarde. Le déconditionnement physique ne peut provoquer de dyspnée qu’à l’effort chez les patients ayant un mode de vie sédentaire, tandis que l’anémie peut provoquer une dyspnée à l’effort évoluant vers une dyspnée au repos.3

Dyspnée nocturne paroxystique

La dyspnée nocturne paroxystique (DPN) est définie comme une détresse respiratoire qui réveille les patients du sommeil; elle est liée à la posture (en particulier couchée la nuit) et est attribuée à une insuffisance cardiaque congestive (ICC) avec œdème pulmonaire, ou dans certains cas à une maladie pulmonaire chronique.7 Les patients atteints d’ICC et de congestion vasculaire pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée à l’effort ou même au repos, l’orthopnée (dyspnée soulagée en position verticale), la DPN et la nycturie.8 La DPN est un critère majeur pour le diagnostic de l’ICC.9 Cliniquement, les patients atteints de cardiomyopathie hypothyroïdienne, une affection pouvant conduire à une insuffisance cardiaque, sont quelque peu inhabituel en ce qu’ils sont susceptibles de souffrir de dyspnée sans orthopnée.9

La dyspnée comme symptôme de MPOC

L’asthme et la MPOC sont des troubles courants associés à une morbidité et une mortalité importantes chez les personnes âgées. 10 La MPOC, diagnostiquée au cours de la sixième décennie chez la plupart des patients, continue d’être sous-reconnue malgré son statut de maladie chronique importante et de principale cause d’invalidité chez les personnes âgées.11 Que la dyspnée soit causée par la MPOC ou l’asthme, un certain nombre de des études ont montré que les symptômes de maladie pulmonaire obstructive sont sous-déclarés par les personnes âgées et sous-diagnostiqués ou mal diagnostiqués par les médecins.12

La dyspnée est le symptôme le plus courant et le plus invalidant de la MPOC, commençant généralement après 50 ans et suivant une voie d’aggravation progressive.6 La dyspnée produit souvent un cercle vicieux d’inactivité, d’anxiété et de dépression6:

• L’inactivité entraîne un déconditionnement et une réduction de la force musculaire et de la fonction cardiaque qui exacerbe la dyspnée induite par l’activité

• L’anxiété est provoquée lorsque le patient anticipe qu’une activité entraînera une dyspnée (dyspnée d’anticipation )

• L’anxiété entraîne alors une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire, entraînant une augmentation de la dyspnée

• Le risque de dépression augmente en raison de l’anxiété et des limitations d’activité.

L’intervention en rééducation pulmonaire (voir ci-dessous) vise à interférer avec le cercle vicieux de la dyspnée en diminuant chaque symptôme du cercle.6

Evaluation de la dyspnée: outils validés

La cause, les résultats et l’approche diagnostique de chaque catégorie de dyspnée (aiguë, subaiguë, chronique) peuvent être examinés en ligne (voir référence 3) .3 Compte tenu de la subjectivité de ce symptôme pénible, son évaluation et sa prise en charge peuvent être difficiles. 1 L’intensité subjective de la dyspnée peut ne pas être corrélée avec le dysfonctionnement pulmonaire évalué par des tests objectifs, y compris l’oxymétrie de pouls, les radiographies thoraciques ou les tests de la fonction pulmonaire.2

Les instruments validés pour évaluer la gravité de la dyspnée comprennent l’échelle visuelle analogique VAS) et l’échelle de Borg modifiée, qui ont été utilisées dans les soins palliatifs.1,13-15 La mesure de l’essoufflement à l’aide du questionnaire modifié du British Medical Research Council (mMRC) se rapporte bien à d’autres mesures de l’état de santé et prédit le risque de mortalité futur des patients atteints de BPCO; il peut être utile pour sélectionner les patients les plus susceptibles de bénéficier d’une rééducation pulmonaire.21

Prise en charge palliative chez les personnes âgées gravement malades

Le traitement de la dyspnée chez les personnes âgées gravement malades est instauré par traiter l’étiologie sous-jacente chaque fois que possible (c.-à-d. pour la MPOC, l’utilisation de corticostéroïdes, d’agonistes bêta2 inhalés et d’anticholinergiques; pour l’insuffisance cardiaque avancée, l’utilisation de diurétiques, de bêtabloquants et d’inhibiteurs de l’ECA). rôle dans la gestion des symptômes, même chez les malades en phase terminale, pour la résolution de la douleur pleurétique et de la sensation de maladie systémique associée à la pneumonie et à l’infection.18 Lorsque ces thérapies ne sont pas efficaces, les recommandations de traitement symptomatique sont les suivantes4,16,19:

L’oxygène soulage la dyspnée de l’essoufflement en présence d’hypoxie; l’oxygène procure un soulagement symptomatique même en l’absence d’hypoxie; l’utilisation de ventilateurs ou le positionnement des patients près d’une fenêtre ou d’une porte ouverte peut être efficace pour soulager l’essoufflement (via une stimulation directe de la branche V2 du nerf trijumeau dans les narines).

Les opioïdes (par exemple, la morphine) sont considérés comme le traitement de référence pour la dyspnée; les patients dans les essais contrôlés randomisés démontrent un essoufflement significativement réduit sans réduction mesurable de la fréquence respiratoire ou de la saturation en oxygène. Cet effet se produit via plusieurs mécanismes: les opioïdes 1) diminuent la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnée; 2) agir de manière centrale pour diminuer la sensation subjective d’essoufflement; et 3) réduire la précharge – ils sont efficaces pour les patients présentant des symptômes de surcharge volémique associés à une maladie rénale ou cardiaque avancée. De plus, les doses efficaces sont inférieures à celles utilisées pour traiter la douleur; la tolérance n’a pas été démontrée comme étant un problème clinique.

Les anxiolytiques sont utiles pour réduire la souffrance et interrompre le cercle anxiété-dyspnée-anxiété, comme décrit ci-dessus, chez les patients souffrant de dyspnée sévère. Les benzodiazépines peuvent diminuer l’anxiété et réduire l’essoufflement; étant donné que le lorazépam a une demi-vie relativement courte et n’a pas de métabolite actif, c’est un agent préféré pour une utilisation chez les personnes âgées.

En plus de ce qui précède, les mesures de gestion palliative suivantes doivent également être envisagées:

La rééducation pulmonaire est un programme complet qui intègre les principes de relaxation, de contrôle respiratoire, de stimulation de l’activité et de mobilisation efficace; l’amélioration clinique se manifeste par une dyspnée réduite, une tolérance accrue à l’effort, une meilleure qualité de vie et une diminution des hospitalisations.6,20 La rééducation pulmonaire a été soigneusement évaluée dans un grand nombre d’essais cliniques; des bienfaits ont été rapportés de la rééducation menée en milieu hospitalier, ambulatoire et à domicile.21

D’autres modalités qui peuvent diminuer l’anxiété et diminuer les sensations d’essoufflement comprennent la relaxation, la massothérapie, la distraction et le réconfort.4,19

La consultation nutritionnelle est importante, en particulier chez les personnes âgées, qui peuvent manquer de nombreux éléments essentiels d’une alimentation saine. La force musculaire respiratoire peut être améliorée en améliorant l’état nutritionnel des patients.22

Soutien aux soignants

Les patients ont besoin d’endurance et d’une attitude positive pour effectuer les activités de la vie quotidienne, et le rôle du soignant – ainsi que le fardeau de la prestation de soins – ne doit pas être sous-estimé . En outre, les soignants doivent connaître et respecter les souhaits du patient, y compris les questions relatives aux directives anticipées.23 Plutôt que de réagir aux crises, les prestataires de soins de santé devraient être activement impliqués dans l’anticipation et la préparation de la famille et des soignants à ces circonstances. En éduquant les familles et les soignants sur les effets secondaires, les complications ou les urgences potentiels des médicaments, les pharmaciens peuvent s’impliquer dans la fourniture d’interventions concrètes que les soignants pourraient mettre en œuvre pour gérer ces situations.1

Rôle du pharmacien: multiforme

Les plans de pharmacothérapie devraient inclure une évaluation et une évaluation continues de la pharmacothérapie, un dialogue et une communication ouverts avec les membres de l’équipe de soins interdisciplinaires, des conseils pour l’observance des médicaments, une orientation appropriée vers des services de soins palliatifs et une éducation de la famille et des soignants qui répond au besoin d’un traitement approprié et palliatif pour les patients souffrant de dyspnée. Prévenir et réduire les hospitalisations et les réadmissions chez les patients qui souffrent de dyspnée ou qui ont des antécédents de dyspnée, grâce à un traitement et une prise en charge appropriés, est un objectif de santé pragmatique et compatissant.