Premièrement, savons-nous comment ce médicament se compare à d’autres qui sont également reconnus pour causer le «syndrome de Stevens-Johnson» et d’autres réactions cutanées sévères? La comparaison a été tentée en utilisant une base de données allemande.Mockenhaupt Les auteurs sont des employés actuels ou anciens de GSK, la société qui fabrique de la lamotrigine, donc ces chiffres sont encore quelque peu suspects jusqu’à ce qu’une autre source répète ce type d’analyse. Cependant, il me semble en examinant la conception de l’étude selon laquelle une tentative très sérieuse a été faite pour saisir les taux «réels», et non ceux favorables à GSK. Par exemple, ils ont fait une série d’hypothèses sur les taux d’utilisation, puis ont vérifié leurs chiffres lorsque différentes hypothèses étaient formulées. Comme vous pouvez le voir dans le tableau suivant, les résultats étaient assez similaires dans les deux cas (la colonne de droite montre le taux ajusté avec une hypothèse différente sur les taux de nouvelle prescription):

« Bottom line »: le taux d’éruptions cutanées graves dans cette analyse se situe entre 2 et 4 cas pour 10 000 nouveaux utilisateurs de lamotrigine (le taux habituel indiqué par le fabricant est plus élevé: 1 pour 1 000). Le taux de plusieurs autres anticonvulsivants couramment utilisés est légèrement inférieur, sauf pour Dilantin .

Quels sont les signes de la mauvaise éruption cutanée?

Il existe des moyens d’identifier les éruptions cutanées qui comportent un grand risque (par exemple, syndrome de Stevens-Johnson, SJS; et nécrolyse épidermique toxique, TEN . Cela semble effrayant de le nommer. Mais c’est très bien, car il s’agit en effet d’une affection cutanée très effrayante.) Le problème est que de simples éruptions cutanées, sans les signes de danger connus, peuvent également être risquées, il n’est donc pas facile de dire « oh, cette éruption cutanée est sans danger ». Et comme il existe un taux très faible de réactions cutanées sévères qui peuvent (rarement) même être mortelles, toute éruption cutanée qui apparaît pendant qu’une personne prend de la lamotrigine devrait susciter des inquiétudes.

Quels sont les signes d’un risque élevé? Voici les versions que j’ai entendues jusqu’à présent:

• « Tout ce qui se trouve au-dessus du cou »
• « Autour ou dans la bouche »
• « Doux tissus (comme les muqueuses de la bouche, du nez, des yeux – y compris la membrane au-dessus de l’œil (conjonctive), donc un œil rouge et douloureux compte) (ou l’anus, également une membrane muqueuse, compte également)
• « Tout ce qui se trouve sur le visage »

De toute évidence, tous décrivent à peu près les mêmes zones, mais la version « tissus mous » est la plus spécifique.

Trois stratégies pour les éruptions cutanées

1. Arrêtez pour toute éruption cutanée n’importe où.
2. Demandez à un dermatologue de voir le patient dans les 24 à 48 heures; maintenez les doses jusqu’à ce qu’il soit vu.
3. Arrêtez pour tout éruption cutanée au-dessus du cou; pour toute autre chose, réduisez la dose au niveau précédent et maintenez-la jusqu’à ce que vous puissiez dire si l’éruption cutanée disparaît (si c’est le cas, continuez vers le haut mais plus lentement et / ou par petites étapes; utilisez Benadryl ou Caladryl topique pour contrôler les démangeaisons pendant que vous attendez).

Pourquoi se presser de voir le dermatologue? Eh bien, la raison évidente est que s’il y a un risque, vous voulez vous arrêter tout de suite. Deuxièmement, si le médicament est arrêté pendant plus de 3 jours (pour une raison quelconque; certaines sources disent quatre jours, quelques-uns disent 5), le patient doit recommencer depuis le tout début des étapes de dosage. Par conséquent, si la patiente peut être évaluée très rapidement, elle peut arrêter le médicament, obtenir un «feu vert» du dermatologue et reprendre le médicament à la même dose.

Si vous n’avez pas de dermatologue pratique, alors la stratégie n ° 2 peut ne pas être pratique. Cela laisse les n ° 1 et 3. Le numéro 3 a été recommandé lors de plusieurs réunions auxquelles j’ai assisté, par exemple par le Dr Lauren Marangell à la réunion de Menninger Utah, hiver 2002. Elle a parlé avec confiance de cette approche là-bas, et je l’ai utilisée à plusieurs reprises depuis (maintenant jusqu’en 2014 sans problème, environ 50 occasions de ce type à l’époque). Il y a au moins un article qui note avoir utilisé cette approche avec succès.egHuang

Rechallenge après une éruption cutanée

	Aucune récurrence d’éruption cutanée	Chez ceux qui ont de nouveau eu une éruption cutanée…	Dose de départ
P-Co drea et al	16 sur 19 (84%) (suivi en moyenne 4 ans)	Médication arrêtée chez 3 patients. Le Dr P-Codrea (communication personnelle) rapporte qu’aucun n’a présenté de complications.	Dose initiale de 5 mg par jour pendant 2 semaines; dans les cas plus risqués, 5 mg tous les deux jours
Tavernor et al	6 sur 8 (75%)	1 sur 2 était « légère »; l’autre diminution de dose requise, puis plus tard, a pu continuer sans éruption cutanée	(non rapporté)
Besag et al	7 enfants sur 7 (100%) (aucun n’avait d’éruption cutanée sévère)	N / A	0.1 mg

Mais il y a un examen plus récent de ce problème et d’autres cas. Cet article de mon co-auteur (Chris Aiken) montre que même certaines personnes qui ont eu des éruptions cutanées d’apparence dangereuse ont été réessayées avec la lamotrigine et ont bien fait: atteindre la dose complète, finalement, sans répétition de l’éruption cutanée ou du problème de peau. Voici cet article de référence. Lisez-le attentivement: c’est plus qu’un simple rapport de cas. (texte intégral en ligne)

En fait, les auteurs utilisent un système pour classer la gravité d’une réaction cutanée précédente, puis décrivent comment les personnes ont redémarré même lorsque leur réaction était parmi les plus sévères.

En général, l’approche de réessai qui a été utilisée, par plusieurs auteurs différents, est de 2,5 mg pas par semaine. Je sais, il faudra beaucoup de temps pour arriver à 50 mg de cette façon (ils vont plus vite plus tard). Vingt semaines, pour être précis: environ 5 mois. Mais si vous avez bien fait avant le problème de peau; ou si vous avez essayé toutes sortes d’autres choses et êtes prêt à prendre un risque potentiel, vous voudriez au moins savoir que d’autres personnes ont réessayé la lamotrigine avec succès, n’est-ce pas?

N’allez jamais plus vite que 25 mg au cours des deux premières semaines

Voici encore une information qui me paraît extrêmement importante sur cette question. Si commencer à 25 mg réduit le risque d’éruption cutanée, par rapport au début à 50 mg – et cela a clairement été démontré -, le risque est-il encore plus faible si vous commencez à 12,5 mg? Le graphique ci-dessous montre une autre façon de voir ce même problème (les barres bleues indiquent la dose par jour, par semaine; les barres jaunes sont des suppositions, extrapolées à partir des données existantes, affichées en vert):

Pensez-y: ce médicament a extrêmement peu d’effets secondaires et ne provoque pas de prise de poids (contrairement aux 3 principales alternatives: lithium; Depakote / valproate; Zyprexa / Seroquel / aripiprazole). Il a également des effets antidépresseurs comme le lithium. Donc, cela peut être un excellent médicament pour quelqu’un. Pourquoi risquer de «gonfler» en augmentant un peu plus la dose, augmentant ainsi le risque de développer une éruption cutanée, et de devoir envisager d’arrêter complètement à ce moment-là? quelques semaines supplémentaires en raison de l’utilisation d’une augmentation lente de la dose – et donc de l’achat d’un peu plus d’assurance pour qu’ils puissent bénéficier et rester sur ce médicament – me semble plus logique.

Ainsi ma stratégie principale sur « manipuler l’éruption cutanée », c’est essayer de l’éviter en premier lieu.

Précautions dermatologiques (cela n’a pas fait de différence, mais…)

(révisé 11/2020)