Résumé

Contexte. L’épistaxis est un problème courant pendant la grossesse. Peu de cas d’épistaxis sévères, non associés à des lésions nasales ou à des troubles de la coagulation, ont été décrits dans la littérature. Nous avons rapporté un cas d’épistaxis sévère chez une patiente enceinte, en explorant toutes les différentes options de prise en charge possibles. Cas. Une primigravide de 33 ans, enceinte de 38 semaines, a présenté une épistaxis spontanée sévère du côté gauche. Sa tension artérielle était dans les plages normales. Les troubles de la coagulation et les lésions nasales ont été exclus. L’aggravation clinique du patient, due à une anémie sévère, et l’échec du traitement conservateur ont imposé une césarienne d’urgence, avec une résolution immédiate du saignement nasal. Conclusion. Le traitement d’une épistaxis sévère doit toujours envisager des mesures conservatrices de première intention avec un recours précoce à un oto-rhino-laryngologiste. En général, l’accouchement du fœtus est considéré comme curatif.

1. Introduction

L’épistaxis est un problème courant pendant la grossesse, en raison d’une augmentation de la vascularisation de la muqueuse nasale. La prévalence chez les femmes enceintes est de 20,3% contre 6,2% chez les non enceintes. L’épistaxis à grand volume est rare chez les patientes sans facteurs de risque ou conditions préexistants, tels que l’utilisation d’anticoagulants ou de troubles de la coagulation sanguine.

Peu de cas d’épistaxis sévère pendant la grossesse, non associés à des lésions nasales ou des troubles de la coagulation, ont été décrit dans la littérature, démontrant un manque de familiarité avec les options de prise en charge appropriées dans ces conditions cliniques.

Nous rapportons un cas d’épistaxis sévère et prolongé chez une patiente enceinte, au cours du troisième trimestre, sans risque clair facteurs. Nous avons exploré les différentes options de gestion possibles dans ce cas difficile et nous supposons que notre expérience peut aider dans de futures situations cliniques similaires.

2. Présentation de cas

Une primigravide de 33 ans, enceinte de 38 semaines, a présenté une épistaxis spontanée sévère du côté gauche. Son premier épisode avait commencé la semaine précédente, avec environ sept à huit épisodes par jour. Ses antécédents médicaux n’étaient pas remarquables. Elle n’avait pas d’antécédents personnels ou familiaux de tendances hémorragiques et elle ne prenait aucun médicament régulier. Sa tension artérielle était dans les plages normales. Elle n’a rapporté aucun épisode d’épistaxis antérieur dans sa vie. Les tests sanguins de routine étaient normaux pendant la grossesse.

Nous avons d’abord essayé de contrôler le saignement en administrant de l’acide tranexamique intraveineux (IV), sans résolution. Nous avons donc contacté l’oto-rhino-laryngologiste, qui a réalisé une endoscopie, montrant une varice hémorragique du plancher nasal gauche. Il a opté pour un emballage nasal antérieur: il a inséré un tampon soigneusement le long du plancher de la narine gauche, où il s’est dilaté au contact du sang. Une fois le tampon nasal inséré, l’oto-rhino-laryngologiste l’a mouillé avec une petite quantité de vasoconstricteur topique afin d’en accélérer l’efficacité. Cette procédure a été répétée trois fois, en insérant un total de six tampons (quatre dans la narine gauche et deux dans la narine droite). Néanmoins, cette gestion conservatrice de l’épistaxis a échoué. Dans les 4 heures suivant l’admission, le taux d’hémoglobine de la patiente était passé de 12,5 à 7 mg / dl et elle avait un autre saignement de la narine gauche. L’oto-rhino-laryngologiste n’a pas envisagé de garniture nasale postérieure car l’endoscopie a montré un site hémorragique antérieur. Une nouvelle endoscopie pour localiser le site exact de l’hémorragie pour la cautérisation directe n’était pas indiquée en situation aiguë en raison d’une congestion vasculaire et d’un œdème muqueux. Les études de coagulation des patients se situaient dans la plage normale. Une transfusion sanguine a été nécessaire, utilisant deux globules rouges concentrés (PRBC). Le patient a également commencé un traitement antibiotique avec IV Cephazolin 2 g toutes les 8 heures. La cardiotocographie (CTG), le profil biophysique et le Doppler fœtal ont démontré le bien-être du fœtus.

Au cours de son deuxième jour d’admission, des tests sanguins répétés ont montré que son taux d’hémoglobine restait constamment bas à 7,5 g / dl, malgré la récente transfusion sanguine. Le patient est devenu tachycardique (fréquence 157 bpm), tachypnéique (22 respirations par minute) et asthénique.

Après un conseil précis avec le patient et compte tenu de l’échec du traitement conservateur, nous avons ainsi décidé d’une prise en charge chirurgicale de grossesse. La patiente a accouché d’une petite fille en bonne santé pesant 3,9 kg. L’exécution de la césarienne a été suivie d’une résolution immédiate du saignement nasal.

Nous avons sorti la patiente de l’hôpital avec une compresse nasale, afin d’assurer la formation d’un caillot adéquat. Cinq jours plus tard, l’oto-rhino-laryngologiste a réalisé une endoscopie pour localiser le site exact du saignement pour une cautérisation directe. Le patient n’a présenté aucun autre épisode d’épistaxis.

3. Discussion

L’épistaxis pendant la grossesse est courante mais la grande majorité des cas ne nécessitent pas de soins médicaux.La prévalence de l’épistaxis chez les femmes enceintes est plus de trois fois supérieure à celle des femmes non enceintes.

Plusieurs conditions prédisposent à l’épistaxis pendant la grossesse. En particulier, les niveaux élevés d’oestrogène augmentent la vascularisation de la muqueuse nasale, ce qui peut potentialiser et prolonger le saignement. La progestérone provoque une augmentation du volume sanguin, qui peut exacerber à la fois la congestion vasculaire et donc les saignements, et peut masquer la perte de sang en cas d’épistaxis sévère, en raison d’une compensation cardiovasculaire apparemment efficace. L’hormone de croissance placentaire a des effets systémiques, y compris la vasodilatation. Les effets hormonaux indirects comprennent des modifications vasculaires inflammatoires et immunologiques qui peuvent prédisposer à une hypersensibilité nasale et donc à des problèmes tels que le granulome gravidique nasal. En général, l’accouchement ou la mort fœtale entraîne l’arrêt immédiat du saignement nasal, car certains des facteurs sous-jacents, tels que la congestion et l’hyperémie, disparaissent.

Peu de cas d’épistaxis sévère pendant la grossesse ont été décrits dans la littérature (tableau 1). Nous avons exclu les cas d’épistaxis associés à des lésions nasales, comme le granulome gravidaire et le polype nasal, ou des troubles de la coagulation.

Le traitement de l’épistaxis sévère doit toujours envisager des mesures conservatrices de première intention, comme l’administration IV d’acide tranexamique, le tassement antérieur et la cautérisation bipolaire. En cas d’échec du traitement conservateur, deux traitements radicaux doivent être envisagés: l’un est chirurgical, sous forme de ligature des vaisseaux, et l’autre est obstétrical et est l’interruption de grossesse.

Dans notre cas, la patiente l’aggravation clinique et l’échec du traitement conservateur ont imposé une césarienne d’urgence. Le col de l’utérus était défavorable à une induction facile et une longue induction du travail a été considérée comme contre-indiquée pour cette patiente. Les manœuvres de Valsalva pourraient également aggraver le saignement pendant le travail, augmentant le risque d’hypoxie fœtale. La décision d’accoucher a également été influencée par l’âge gestationnel; en fait dans le cas d’une grossesse prématurée, lorsque les conditions maternelles et fœtales sont bonnes, une prise en charge conservatrice est privilégiée, afin d’éviter les risques éventuels liés à l’accouchement prématuré.

L’anémie fœtale est une maladie bien connue. cause de la détresse fœtale prénatale. Le rapport de cas de Braithwaite JM et al. ont démontré qu’une anémie maternelle sévère à développement rapide, due à des pertes sanguines récurrentes d’origine non placentaire, même en l’absence d’hypotension maternelle, peut provoquer une détresse fœtale. L’épistaxis sévère est potentiellement mortelle pour la mère et le fœtus.

Ce cas met en évidence l’importance d’un recours précoce à une orientation ORL (oreille, nez et gorge), lorsque l’épistaxis ne répond pas à des mesures simples.En général, lorsque les lésions nasales et les troubles de la coagulation ne peuvent être identifiés, l’accouchement fœtal est considéré comme curatif, ce qui montre que les changements hormonaux pendant la grossesse peuvent entraîner des altérations importantes de la physiologie nasale, les œstrogènes provoquant une congestion vasculaire, un œdème muqueux et une rhinite, connue sous le nom de  » rhinite de la grossesse ». De plus, la grossesse est associée à un remodelage anatomique et physiologique important du système cardiovasculaire. À partir de 6 à 8 semaines de gestation et culminant à 32 semaines, le volume sanguin maternel augmente de 40 à 50% par rapport aux volumes non enceintes. la grossesse résout l’hypervolémie et les changements hormonaux; en fait, dans tous les cas rapportés dans le tableau 1, on peut observer une résolution des saignements nasaux après l’accouchement.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.