Prise en charge initiale

Les progrès récents dans le traitement et l’introduction de nouveaux médicaments n’ont pas changé les objectifs de prise en charge initiaux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ces objectifs sont la stabilisation hémodynamique, le contrôle de la fréquence ventriculaire et la prévention des complications emboliques.4,6–8 Lorsque la fibrillation auriculaire ne se termine pas spontanément, la fréquence ventriculaire doit être traitée pour ralentir la réponse ventriculaire et, le cas échéant, des efforts doivent être faits pour y mettre fin. fibrillation auriculaire et restaurer le rythme sinusal4,7,9 (Figure 3) .8

CONTRÔLE DU TAUX VENTRICULAIRE

Le contrôle de la fréquence ventriculaire pour atteindre une fréquence inférieure à 100 battements par minute est généralement la première étape de la gestion de la fibrillation auriculaire. Les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et la digoxine (lanoxine) sont les médicaments les plus couramment utilisés pour le contrôle de la fréquence3,4,7 (tableau 1) .3 Ces agents n’ont pas démontré leur efficacité pour convertir la fibrillation auriculaire en rythme sinusal et ne doivent pas être utilisés à cet effet.4,7,10,11

Les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques sont les médicaments de choix car ils permettent un contrôle rapide de la fréquence.4,7,12 Ces médicaments sont efficaces pour réduire la fréquence cardiaque au repos et pendant l’exercice chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.4,7,12 Les facteurs qui devraient guider la sélection des médicaments comprennent l’état de santé du patient, la présence d’une insuffisance cardiaque concomitante, les caractéristiques du médicament et l’expérience du médecin avec des médicaments spécifiques.

Par rapport aux bêtabloquants et au calcium bloqueurs de canaux, la digoxine est moins efficace pour le contrôle de la fréquence ventriculaire, en particulier pendant l’exercice. La digoxine est le plus souvent utilisée comme traitement d’appoint en raison de son début d’action plus lent (généralement 60 minutes ou plus) et de sa faible puissance en tant qu’agent bloquant les ganglions auriculo-ventriculaires.3,13 Elle peut être utilisée lorsque le contrôle de la fréquence pendant l’exercice est moins préoccupant. .4,7,12 La digoxine est un agent inotrope positif, ce qui la rend particulièrement utile chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique.7

Les inhibiteurs calciques diltiazem (Cardizem) et vérapamil (Calan, Isoptin) sont efficaces pour le contrôle initial de la fréquence ventriculaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ces agents sont administrés par voie intraveineuse en bolus jusqu’à ce que la fréquence ventriculaire ralentisse.7 Les inhibiteurs calciques de la dihydropyridine (par exemple, nifédipine, amlodipine, félodipine, isradipine, nisoldipine), ne sont pas efficaces pour le contrôle de la fréquence ventriculaire.

Médecins peut utiliser la «règle de 15» pour administrer du diltiazem à des patients pesant 70 kg (154 lb): d’abord, administrer 15 mg par voie intraveineuse pendant deux minutes, répéter la dose dans 15 minutes si nécessaire, puis commencer une perfusion intraveineuse de 15 mg par heure; titrer la dose pour contrôler la fréquence ventriculaire (5 à 15 mg par heure). Le vérapamil, à une dose de 5 à 10 mg administrée par voie intraveineuse pendant deux minutes et répétée en 30 minutes si nécessaire, peut également être utilisé pour le contrôle initial de la fréquence Bien que tous les inhibiteurs calciques puissent provoquer une hypotension, le vérapamil doit être utilisé avec une prudence particulière en raison de la possibilité d’une hypotension prolongée en raison de la durée d’action relativement longue du médicament.

Les bêta-bloquants tels que le propranolol (Inderal) et l’esmolol (Brévibloc) peuvent être préférables aux inhibiteurs calciques chez les patients souffrant d’infarctus du myocarde ou d’angor, mais ils ne doivent pas être utilisés chez les patients asthmatiques. Comme traitement initial, 1 mg de propranolol est administré par voie intraveineuse pendant deux minutes; cette dose peut être répétée toutes les cinq minutes jusqu’à un maximum de 5 mg. La posologie d’entretien du propranolol est de 1 à 3 mg par voie intraveineuse toutes les quatre heures. Esmolol a une demi-vie extrêmement courte et peut être administré en perfusion intraveineuse continue pour maintenir le contrôle de la vitesse (Tableau 1) .3

Malgré les effets dépressifs sur la contractilité (sauf si la fraction d’éjection est inférieure à 0,20), le calcium les inhibiteurs de canal et les bêtabloquants peuvent être utilisés pour le contrôle initial de la fréquence ventriculaire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. L’apport d’oxygène au cœur est généralement beaucoup amélioré une fois que la fréquence ventriculaire est contrôlée (moins de 100 battements par minute). Un taux de réponse ventriculaire plus lent permet également plus de temps de remplissage pour le cœur et, par conséquent, un meilleur débit cardiaque.14 Cependant, les avantages d’un traitement à long terme avec des inhibiteurs calciques ou des bêtabloquants doivent être soigneusement mis en balance avec les effets inotropes négatifs. Les médicaments pour le contrôle de la fréquence peuvent généralement être arrêtés une fois le rythme sinusal rétabli.3

Des données limitées suggèrent que les schémas d’association offrent un meilleur contrôle de la fréquence que n’importe quel agent seul.15

RESTAURATION DU RYTHME SINUSAL

Cardioversion médicale (pharmacologique)

Une fois que les patients atteints de fibrillation auriculaire ont été stabilisés et que la fréquence ventriculaire a été contrôlée, la conversion en rythme sinusal est la prochaine considération. La décision de restaurer le rythme sinusal doit être individualisée.

Les nombreuses raisons de ne pas tenter de cardioversion pharmacologique comprennent la durée de la fibrillation auriculaire de plus de 48 heures, la récidive de la fibrillation auriculaire malgré de multiples tentatives de traitement, une mauvaise tolérance aux agents antiarythmiques , âge avancé du patient et maladie structurelle concomitante, grande taille de l’oreillette gauche (supérieure à 6 cm) et présence d’un syndrome des sinus malades.2 Cependant, la poursuite de la fibrillation auriculaire est associée à des complications à long terme qui peuvent être évitées au mieux par un retour rapide au rythme sinusal normal soutenu et à la correction de l’anomalie ischémique ou structurelle sous-jacente. Une cardioversion précoce réussie peut également réduire l’incidence de la fibrillation auriculaire récurrente.3

La cardioversion médicale peut être appropriée dans certaines situations, en particulier lorsque les installations adéquates et le soutien pour la cardioversion électrique ne sont pas disponibles ou lorsque les patients n’ont jamais été en oreillette fibrillation avant. Les agents pharmacologiques sont efficaces pour convertir la fibrillation auriculaire en rythme sinusal chez environ 40 pour cent des patients traités.2,3

Les médecins ne devraient utiliser la cardioversion médicale qu’après avoir soigneusement examiné la possibilité de complications proarythmiques, en particulier chez les patients présentant cardiopathie ou insuffisance cardiaque congestive7. La cardioversion pouvant entraîner une embolie systémique, l’héparine doit être administrée avant toute tentative de cardioversion médicale7 (voir la partie II pour plus d’informations à ce sujet). L’anticoagulation avec la warfarine (Coumadin) doit être poursuivie pendant quatre semaines après la cardioversion.

Après le début de l’anticoagulation, le sulfate de quinidine (Quinidex), le flécaïnide (Tambocor) ou la propafénone (Rythmol) peuvent être utilisés pour tenter une conversion pharmacologique . Les médicaments suivants peuvent également être administrés par voie intraveineuse: le dofétilide (Tikosyn), l’ibutilide (Corvert), le procaïnamide ou l’amiodarone (Cordarone) .8,16

Un examen récent4 et une méta-analyse17 ont conclu que la flécaïnide, L’ibutilide et le dofétilide étaient les agents les plus efficaces pour la conversion médicale de la fibrillation auriculaire, mais la propafénone et la quinidine étaient également efficaces. En présence du syndrome de Wolff-Parkinson-White, le procaïnamide est le médicament de choix pour convertir la fibrillation auriculaire.7 Moins de preuves appuient l’utilisation du disopyramide (Norpace) et de l’amiodarone, et les preuves soutiennent un effet négatif du sotalol (Betapace) .4, Cependant, certains chercheurs considèrent que l’amiodarone est l’agent le plus efficace pour convertir en rythme sinusal chez les patients qui ne répondent pas aux autres agents.7

La quinidine, le disopyramide, la propafénone et le sotalol se sont révélés efficaces. dans le maintien du rythme sinusal. Une étude comparant l’amiodarone et le disopyramide a trouvé des preuves modérées d’efficacité de l’amiodarone dans le maintien du rythme sinusal.17

Dans l’ensemble, la sélection des médicaments antiarythmiques doit être individualisée en fonction de la fonction rénale et hépatique du patient, des maladies concomitantes, utilisation de médicaments en interaction et fonction cardiovasculaire sous-jacente. En raison de la disponibilité et de l’efficacité de la formulation intraveineuse, un médicament peut être utilisé pour la conversion et un autre pour le traitement d’entretien. L’amiodarone est l’agent recommandé chez les patients présentant une faible fraction d’éjection (inférieure à 0,35) ou structurelle cardiopathie.Les patients doivent être étroitement surveillés car la quinidine, la propafénone et l’amiodarone peuvent augmenter le rapport normalisé international lorsqu’ils sont utilisés avec la warfarine. Ces mêmes médicaments et le vérapamil augmentent les taux de digoxine, ce qui peut nécessiter une diminution de la dose de digoxine.7

La question de savoir si le contrôle de la fréquence ou le contrôle du rythme doit avoir la priorité est actuellement à l’étude dans un essai randomisé (Fibrillation auriculaire Enquête de suivi sur la gestion du rythme) .18 Une petite étude récente19 a examiné le contrôle de la fréquence (en utilisant le diltiazem) par rapport au contrôle du rythme (en utilisant l’amiodarone) plus l’anticoagulation. Dans l’ensemble, le contrôle de la fréquence était aussi efficace que le contrôle du rythme pour réduire ou éliminer les symptômes et pour réduire les taux d’hospitalisation, mais l’effet comparatif sur le risque d’accident vasculaire cérébral n’a pas été étudié.

Cardioversion électrique

Quand les patients avec fibrillation auriculaire sont instables sur le plan hémodynamique (p. ex. angor, hypotension) et ne répondant pas aux mesures de réanimation, une cardioversion électrique d’urgence est indiquée. Chez les patients stables, une cardioversion élective est effectuée après trois semaines de traitement par warfarine.7,8 Pour éviter la formation de thrombus, la warfarine est poursuivie pendant quatre semaines après la cardioversion. Bien que le taux de réussite de la cardioversion électrique soit élevé (90%), un équipement et une expertise appropriés sont nécessaires pour une performance sûre.3

S’il reste du temps et que les patients sont conscients, la sédation doit être réalisée avant de tenter une cardioversion. Une cardioversion externe synchronisée en courant continu est réalisée avec les électrodes placées en avant et en arrière (sur le sternum et entre les omoplates) à 100 joules (J). Si aucune réponse ne se produit, le courant est de nouveau appliqué à 200 J; s’il n’y a toujours pas de réponse, le courant est augmenté à 300 J, puis à un maximum de 360 J.Si les patients ne peuvent pas être déplacés, les électrodes peuvent être appliquées sur le bord sternal droit et la paroi thoracique latérale gauche.3

Les patients atteints de fibrillation auriculaire à une fréquence ventriculaire inférieure à 150 battements par minute qui sont hémodynamiquement stables peuvent être initialement traités avec des médicaments pour le contrôle de la fréquence ventriculaire et de l’héparine administrée par voie intraveineuse pour l’anticoagulation (voir la partie II pour plus d’informations). Une cardioversion médicale ou une cardioversion électrique élective peut alors être considérée comme appropriée. Les patients sont généralement surveillés à l’hôpital pendant la tentative de cardioversion. Cependant, une étude20 a documenté des résultats positifs pour la performance de la cardioversion au service des urgences suivie de la décharge directe de patients hémodynamiquement stables sans insuffisance cardiaque congestive.

Une autre approche pour obtenir un retour plus précoce du rythme sinusal est la cardioversion électrique précoce et la utilisation de l’échocardiographie transoesophagienne conformément aux directives de l’American Heart Association.7 L’échocardiographie transoesophagienne est utilisée pour détecter les thrombus dans l’oreillette droite. En l’absence de thrombus, une cardioversion électrique peut être effectuée immédiatement; si des thrombus sont détectés, la cardioversion peut être retardée jusqu’à ce que les patients aient subi trois semaines d’anticoagulation orale à la warfarine.21 Une étude comparative récente22 n’a trouvé aucune différence dans les complications thromboemboliques entre le traitement conventionnel et la cardioversion précoce après échocardiographie transoesophagienne.

Parce que du risque de complications telles que l’insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux emboliques, la restauration du rythme sinusal est considérée comme préférable à la poursuite de la fibrillation auriculaire. Cependant, la restauration du rythme sinusal n’est pas toujours possible. Chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire de longue date, des tentatives répétées de cardioversion peuvent être contre-productives. Les chances de revenir au rythme sinusal et de le maintenir sont plus faibles avec une durée plus longue de la fibrillation auriculaire et diminuent à des niveaux particulièrement bas lorsque la fibrillation auriculaire est présente depuis plus d’un an. Lorsque la cardioversion est inappropriée ou infructueuse, des médicaments doivent être utilisés pour contrôler la fréquence ventriculaire et un traitement anticoagulant doit être envisagé.

Les recommandations générales pour la prise en charge initiale de la fibrillation auriculaire sont résumées dans le tableau 2.2,3,7,8 , 22