G & H Comment les différents types d’anneaux et de toiles œsophagiens se distinguent-ils les uns des autres?

MS Lors de la classification de ces structures œsophagiennes, la première distinction à faire est entre un œsophage «annelé» et un anneau ou une toile œsophagienne singulière. Dans un œsophage «annelé», des structures annulaires circonférentielles se trouvent dans œsophage sur une endoscopie supérieure ou sur un œsophage baryté. Cette découverte est la marque de l’oesophagite à éosinophiles, une maladie trouvée principalement chez les jeunes hommes qui présentent une dysphagie.

Chez les patients avec un anneau ou une toile singulière dans l’œsophage, la prochaine distinction est la position anatomique. Les anneaux et les toiles œsophagiennes sont des structures membraneuses dans lesquelles un mince pli de tissu crée au moins une obstruction partielle de la lumière œsophagienne. Habituellement, les toiles sont limitées à l’œsophage proximal (cervical). Ils se produisent généralement en avant et sont considérés comme étant de nature plus excentrique que concentrique.

Les anneaux, par contre, se trouvent dans l’œsophage distal. Trois types d’anneaux œsophagiens peuvent être vus sur un œsophagramme baryté. Un anneau «A» est situé à quelques centimètres à proximité de la jonction œsophagogastrique et on pense qu’il est causé par des contractions physiologiques normales des muscles lisses. Les anneaux «C», qui se trouvent dans la partie la plus distale de l’œsophage, sont formés par la membrane pression. Il est peu probable que l’un ou l’autre de ces types d’anneaux soit vu sur une endoscopie supérieure. Un anneau «B», généralement appelé anneau de Schatzki, est l’anneau œsophagien le plus courant trouvé sur l’œsophagramme ou l’endoscopie. Ces anneaux œsophagiens inférieurs se forment à la jonction œsophagogastrique et sont de minces protubérances concentriques couvertes en épithélium colonnaire gastrique sur le côté distal de la membrane (Figure 1).

G & H Quelle est la fréquence de ces structures dans la population générale?

MS Les études radiographiques ont rapporté un large éventail (0,2–14 %) pour la prévalence des anneaux de Schatzki dans la population générale. Chez les patients évalués pour la dysphagie, les taux de détection varient de 15% à 26%. Les anneaux œsophagiens avec un rétrécissement de la lumière suffisamment important pour provoquer des symptômes (13 mm ou moins) sont observés dans environ 0,5 % de tous les œsophagrammes. Malheureusement, faute d’études prospectives, il est très difficile d’estimer la prévalence des voiles œsophagiens supérieurs dans la population générale. Cependant, des toiles sont observées chez 5 à 15% des patients subissant un œsophagramme baryté pour l’évaluation de la dysphagie (Figure 2).

De Remarquez qu’une endoscopie supérieure peut identifier les deux lésions, mais elle est bien inférieure à un œsophagramme baryté pour le diagnostic des voiles œsophagiens supérieurs. Le seul indicateur endoscopique d’une bande pourrait être la résistance à l’avancement d’un endoscope dans l’œsophage proximal.

G & H Pourquoi les études montrent-elles une plus grande prévalence de Anneaux de Schatzki que les autres anneaux ou toiles œsophagiennes?

MS Certes, les anneaux œsophagiens inférieurs pourraient être (et sont probablement) plus courants que les voiles œsophagiens supérieurs. Une technique appropriée est essentielle pour diagnostiquer les deux lésions, en particulier celles de l’œsophage proximal. Une distension complète de la colonne est nécessaire pour détecter ces lésions et un positionnement correct du patient est essentiel. Pour inspecter soigneusement la région juste distale du sphincter œsophagien supérieur, des vues antéro-postérieures et latérales doivent être obtenues en utilisant la technique ciné. L’utilisation d’un comprimé de baryum de 13 mm peut également aider à identifier les anneaux symptomatiques. Un radiologue ou un technicien peut ne pas effectuer toutes ces manœuvres à moins que cela ne soit spécifiquement demandé, ce qui diminue la probabilité de découvrir une lésion œsophagienne supérieure.

De même, lorsqu’un anneau œsophagien inférieur est suspecté, un seul – un examen de contraste doit être effectué en utilisant une distension œsophagienne adéquate. Cette technique est très différente de l’approche standard à faible volume et à double contraste actuellement utilisée par la plupart des radiologues. Encore une fois, un comprimé de baryum ou un bolus alimentaire imbibé de baryum peut aider à déterminer le diagnostic correct. Comme pour les voiles œsophagiens supérieurs, consulter le radiologue avant l’œsophagramme peut modifier la façon dont le test est effectué et pourrait améliorer la probabilité de trouver un anneau de Schatzki.

Il convient de souligner que lorsqu’un anneau ou une toile est suspecté , en particulier dans l’œsophage proximal, il est absolument indispensable que le médecin commandant l’œsophage baryté partage ce soupçon avec le radiologue.Des études ont montré que la technique standard pour un œsophagramme baryté identifie moins de la moitié de toutes les lésions proximales, par rapport aux méthodes décrites précédemment.

G & H Le reflux gastro-œsophagien fait-il partie des étiologies potentielles des anneaux et des toiles de l’œsophage?

SEP Le reflux gastro-œsophagien (RGO) a été impliqué comme une étiologie potentielle des toiles supérieures de l’œsophage et des anneaux de Schatzki. Bien que la plupart des réseaux proximaux soient considérés comme idiopathiques, plusieurs diagnostics associés ont également été décrits dans plusieurs rapports de cas, y compris des lésions structurelles telles que le diverticule de Zenker, la muqueuse gastrique hétérotopique et le carcinome du larynx, ainsi que des troubles cutanés tels que l’épidermolyse bulleuse, le pemphigus ou la pemphigoïde vulgaire. et le psoriasis. L’association la plus connue (mais toujours controversée) avec les voiles œsophagiens supérieurs implique une anémie ferriprive. Cette condition est connue sous le nom de syndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Brown Kelly et est plus fréquente chez les femmes d’âge moyen ou âgées.

Plusieurs éléments de preuve établissent un lien entre le RGO et le développement des anneaux de Schatzki. Les patients avec des anneaux œsophagiens inférieurs présentent souvent un reflux; une étude a montré que près des deux tiers des patients avaient une exposition anormale à l’acide œsophagien inférieur lors de la surveillance ambulatoire du pH. L’examen histologique révèle fréquemment une inflammation chronique sur les biopsies de la muqueuse annulaire. En outre, les conditions qui prédisposent un patient au reflux, telles que les hernies hiatales, coexistent fréquemment chez les patients avec des anneaux de Schatzki. Toutes ces observations rendent le RGO plus probable que d’autres étiologies, comme la formation due à des plis répétés de la muqueuse lors de contractions musculaires.

G & H Les patients atteints les voiles et les anneaux œsophagiens présentent des symptômes autres que la dysphagie?

MS La dysphagie des aliments solides, et parfois des pilules, est le principal symptôme de présentation des voiles œsophagiens supérieurs et des anneaux inférieurs. Les lésions proximales peuvent également présenter une sensation d’étouffement, qui est causée par une compression trachéale. Parfois, une intolérance aux liquides peut être observée. Une perte de poids résultant d’une aversion pour l’alimentation a également été décrite. Si ces conditions sont présentes, d’autres étiologies doivent être exclues lors de l’évaluation du patient.

Pour les anneaux de Schatzki, l’impaction alimentaire est la présentation la plus courante en plus de la dysphagie. Même si l’anneau contient un diamètre luminal supérieur à 13 mm, un bolus plus gros (comme de la viande mal mâchée) peut se loger au site du rétrécissement de l’œsophage. Cette présentation a été appelée le syndrome du «steakhouse» ou du «barbecue dans le jardin». À noter, les patients avec des ouvertures de plus petit diamètre peuvent ne pas subir d’impaction en raison d’une modification alimentaire réussie (par exemple, bien mâcher les aliments ou changer les aliments consommés pour éviter des bolus plus gros ou plus durs). D’autres présentations, telles que la perforation de l’œsophage, sont extrêmement rares.

G & H Lors du diagnostic d’un patient qui présente une dysphagie, comment les autres causes de la maladie sont-elles exclues?

SEP Le processus de diagnostic doit commencer par des antécédents médicaux complets. La chronologie de la dysphagie, la présence de com les orbidités, y compris les maladies rhumatologiques et les accidents vasculaires cérébraux, et la réponse (ou l’absence de réponse) aux essais de médicaments empiriques doivent être prises en compte. Comme indiqué précédemment, un œsophagramme de baryum correctement formé est essentiel pour obtenir un diagnostic précis, en particulier d’une lésion œsophagienne supérieure. Même si une bande ou un anneau est identifié, des études supplémentaires telles que la manométrie œsophagienne doivent être envisagées si un processus concomitant est suspecté chez le patient.

G & H Do tous les patients présentant des voiles et des anneaux œsophagiens doivent être traités?

SEP Un gastro-entérologue ne doit traiter que les patients chez lesquels on pense que la découverte radiographique ou endoscopique d’un anneau ou d’une nappe est la cause (ou au moins une des causes ) des symptômes du patient. De plus, le traitement ne doit être effectué que dans les cas où les bénéfices potentiels l’emportent sur les risques du traitement.

G & H Quelles sont les options de traitement les plus efficaces chez ces patients?

MS La dilatation endoscopique de gros diamètre ou bougienage (15 mm / 45 Fr ou plus) est le pilier du traitement des lésions œsophagiennes supérieures et inférieures. la procédure est fréquemment réalisée avec des dilatateurs Savary ou Maloney, bien que la dilatation par ballonnet ait également été signalée. ne doit pas être pratiqué chez les patients présentant une œsophagite à éosinophiles, un diverticule de Zenker, une maladie bulleuse ou d’autres conditions qui augmentent considérablement le risque de perforation ou d’autres complications. Lorsqu’il est pratiqué, le bougienage réussit assez bien à soulager les symptômes peu de temps après l’intervention.

Plusieurs autres techniques ont été explorées pour le traitement de ces lésions lorsque la dilatation n’est pas possible.Dans le cas des voiles œsophagiens supérieurs, la simple insertion de l’endoscope dans l’œsophage peut détruire la lésion. Pour perturber l’intégrité de la bande, les endoscopistes ont réalisé des biopsies endoscopiques, une incision électrique ou laser, et même une résection chirurgicale. Pour le traitement des anneaux de Schatzki, une électrocoagulation et une résection chirurgicale ont été signalées, ainsi qu’une injection de stéroïdes dans la lésion. Ces techniques, tant pour les voiles supérieurs que pour les anneaux inférieurs, sont également utilisées dans les cas réfractaires après une dilatation infructueuse.

G & H La suppression de l’acide est-elle utile chez ces patients?

MS En 2005, Sgouros et ses collègues ont publié une étude prospective randomisée qui a démontré un net avantage de la suppression de l’acide en combinaison avec la dilatation d’un anneau de Schatzki. Cet essai a recruté 44 patients avec des anneaux œsophagiens inférieurs, dont 14 avaient des preuves objectives de RGO lors de tests de prédilatation avec endoscopie et surveillance ambulatoire du pH. Tous ces patients ont été soumis à un traitement quotidien par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) avec 20 mg d’oméprazole, et aucun des patients n’a développé de dysphagie récurrente sur une période moyenne de post-dilatation de 43 mois.

Les 30 autres patients étaient randomisés pour recevoir soit de l’oméprazole quotidiennement, comme les patients du groupe RGO, soit un placebo après dilatation. Un patient dans le bras oméprazole a développé un anneau de Schatzki récurrent sous traitement IPP et 7 patients sous placebo ont présenté une rechute (P = 0,008). Dans cette étude, l’utilisation du traitement par IPP a conduit à une réduction du risque absolu de 40%, 3 étant le nombre nécessaire à traiter pour prévenir la récidive symptomatique de l’anneau.

Cette étude, ainsi que des données démontrant un lien fort entre le RGO et les anneaux de Schatzki, fournit une justification claire de la thérapie quotidienne chronique par IPP pour ces patients après une dilatation réussie. Il n’y a aucune raison d’autoriser une exposition récurrente à l’acide de la jonction œsophagogastrique, ce qui pourrait entraîner une régénération de l’anneau et une récidive de la dysphagie.