DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

L’examen clinique d’un patient présentant un prurit cholestatique peut être tout à fait normal. La jaunisse est absente chez la majorité des patients et sa présence suggère généralement un stade avancé d’une maladie hépatique sous-jacente ou une obstruction biliaire sévère. La figure 1 montre une approche suggérée pour l’évaluation et la gestion du prurit cholestatique par les médecins généralistes.

Une approche suggérée pour la prise en charge du prurit cholestatique en soins primaires.

La biochimie cholestatique (ALP sérique élevée), en particulier chez les patientes, devrait inciter à vérifier le profil auto-immun du foie (en particulier l’AMA) et les immunoglobulines sériques. Dans tous les cas de suspicion de prurit cholestatique, il est essentiel de réaliser une échographie transabdominale pour évaluer l’architecture hépatique et biliaire afin d’exclure une obstruction biliaire (cholestase obstructive). La présence d’une dilatation du canal intrahépatique à l’échographie suggère généralement une obstruction biliaire et, à ce titre, le patient doit également être orienté vers des soins secondaires (gastro-entérologie, hépatologie ou chirurgie) pour des examens complémentaires (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique). comme traitement (la prise en charge implique généralement une endoscopie et / ou une radiologie interventionnelle et / ou une chirurgie en fonction de l’étiologie et du niveau d’obstruction biliaire). Si une tumeur maligne (par exemple, une perte de poids inexpliquée) est suspectée d’être la cause d’une obstruction biliaire, les patients doivent être référés sur une voie de référence urgente de 2 semaines d’attente (2WW).

Traitement empirique avec un antiprurigineux recommandé. les médicaments doivent être commencés tôt pendant que les investigations et les références appropriées sont organisées. Ceci est principalement dû au fait que les démangeaisons cholestatiques s’améliorent rarement spontanément et si elles ne sont pas traitées, elles peuvent devenir persistantes et sévères et pourraient avoir un impact sur le sommeil et l’humeur, contribuant à l’anxiété, à la dépression, à la fatigue et à une qualité de vie altérée. Contrairement à la pratique courante chez les cliniciens, les antihistaminiques (tels que la chlorphénirmine, la cétirizine, la loratadine, la fexofénadine et l’hydroxyzine) ne se sont pas avérés efficaces dans le prurit cholestatique.5 Les antihistaminiques aggravent les symptômes de fatigue et de sicca (bouche sèche et yeux secs) de la CBP. Cependant, en raison de leurs propriétés sédatives, certains antihistaminiques peuvent temporairement soulager le prurit en induisant le sommeil. L’utilisation d’hydratants, d’émollients et d’autres préparations topiques n’a pas été soumise à des études chez des patients présentant un prurit de cholestase; cependant, leur utilisation doit être encouragée pour garder la peau saine.3 Notre pratique standard est d’encourager tous les patients souffrant de prurit à utiliser l’application topique de crème aqueuse à 1% de menthol (pour son effet réfrigérant). Ce traitement peut suffire chez les patients présentant des démangeaisons légères et localisées.

Pour les démangeaisons modérées à sévères ou généralisées, le traitement de première intention recommandé est la cholestyramine orale (colestyramine, Questran® Bristol-Myers Squibb). Il s’agit d’une résine échangeuse d’anions non résorbable dont on pense qu’elle agit en éliminant les pruritogènes potentiels (sels biliaires) de la circulation entérohépatique en se liant à eux et en augmentant l’excrétion fécale. Il est autorisé pour une utilisation dans le prurit cholestatique. Bien qu’il soit généralement bien toléré, son goût désagréable affecte l’adhérence (qui peut être améliorée en mélangeant avec du jus de fruits). Les effets indésirables peuvent inclure l’anorexie, la constipation, la diarrhée, une gêne abdominale ou des ballonnements. Le colesevelam, une nouvelle résine, est généralement mieux toléré et bien que la preuve de son efficacité dans le prurit cholestatique soit équivoque, il doit être proposé à ceux qui bénéficient de la colestyramine mais sont intolérants à son goût ou à ses effets secondaires. L’utilisation de la colestyramine et du colesevelam dans les soins primaires est sûre et ne nécessite pas de surveillance. Dans une revue rétrospective de 92 patients atteints de CBP et de démangeaisons traités entre 2007 et 2011 dans notre centre de Newcastle, 61% des patients traités par colestyramine (dose moyenne 8 g / jour, durée médiane 24 semaines) ont eu une résolution complète ou partielle de leur démangeaison . Il n’y a pas de données sur l’utilisation de traitements topiques ou de colesevelam au centre.

La rifampicine (150–600 mg / jour) et la naltrexone (jusqu’à 50 mg / jour), administrées par voie orale, sont la deuxième recommandation recommandée – et les médicaments de troisième intention pour ceux qui ne répondent pas à la colestyramine / colesevelam. D’après notre expérience, une résolution complète ou partielle des démangeaisons peut être obtenue avec la rifampicine chez jusqu’à 80% des patients et avec la naltrexone chez jusqu’à 50% des patients. Ces résultats sont cohérents avec les études publiées et les méta-analyses de la rifampicine et des antagonistes des opiacés dans le prurit cholestatique.6 Cependant, en raison de leur profil d’effets secondaires, la rifampicine et la naltrexone nécessitent une surveillance régulière et devraient idéalement être initiées en soins secondaires. Les effets indésirables graves associés à la rifampicine comprennent l’hépatite, l’anémie hémolytique, la thrombocytopénie et l’insuffisance rénale.L’hépatotoxicité induite par la rifampicine est très préoccupante et elle est plus susceptible de survenir au cours des 2 premiers mois du début du traitement. Par conséquent, une surveillance étroite de la LFT tous les quinze jours au cours des 2 premiers mois de traitement, et au moins une fois par mois par la suite, est fortement recommandée. Bien que rare, l’hépatite peut également être associée à la naltrexone, c’est pourquoi une surveillance régulière de la LFT est recommandée. L’utilisation à long terme de la rifampicine et de la naltrexone est sûre et efficace dans le traitement des démangeaisons cholestatiques et la surveillance des tests sanguins peut être effectuée en soins primaires. Chez les patients développant une LFT anormale, le traitement doit être immédiatement interrompu et référé aux soins secondaires.