Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
Réduction ouverte et fixation interne (ORIF) des fractures de la tête radiale s’articule autour des principes de base du soin des fractures articulaires: fixation de surface articulaire stable et rigide et restauration des congruences articulaires et alignement normal tête-nuque. Lors de l’approche, il est essentiel que la LUCL ne soit pas endommagée. Cela peut être évité par une dissection antérieure de la tête et du cou. Au moment de la chirurgie, un examen de la LUCL pour des blessures et une instabilité est nécessaire. La surface antérieure de l’épicondyle latéral est exposée pour obtenir une visualisation complète de la surface articulaire. La pronation de l’avant-bras est utilisée pour aider à la visualisation ainsi que pour la protection du PIN.
Une réduction temporaire peut être obtenue pour les fractures articulaires simples et partielles avec des broches de Kirschner ou des pinces de réduction de fracture. Des techniques de réduction assistée par arthroscopie de la tête radiale ont été décrites; cependant, ces techniques restent expérimentales. De petites vis de compression sans tête ou des vis fraisées sous la surface articulaire sont souvent utilisées pour la fixation. Iacobellis et coll. traité 32 patients présentant des fractures de la tête radiale avec des vis perforées Herbert (12 cas) ou Osteomed (20 cas). Dans cette étude, 25 patients avaient un Mason de type II et 3 des fractures de Mason de type III. La fixation par vis s’est avérée efficace dans les fractures non comminutives de la tête radiale. Les plaques périarticulaires à profil bas sont utilisées pour les fractures radiales extra-articulaires instables du cou ou les fractures combinées radiales tête-cou pour fixer la tête au cou. Les plaques sont appliquées dans la « zone de sécurité » non articulaire précédemment décrite de la tête radiale. Ikeda et al. Ont rapporté sur dix patients présentant des fractures sévèrement comminutives de la tête radiale (3 Mason type III et 7 Mason type IV) utilisant des au suivi moyen de 28,5 mois, toutes les fractures s’étaient réunies et le résultat était excellent chez trois patients, bon chez six et passable chez un. Smith et al. ont décrit une alternative à la fixation par plaque chez les fractures de la tête radiale utilisant des vis à tête fraisée orientées obliquement de la tête radiale proximale dans le col proximal avec de bons résultats fonctionnels et une amplitude de mouvement améliorée par rapport à l’ostéosynthèse par plaque; cependant, les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs.
Pour comminuté fractures pour lesquelles une réduction adéquate est difficile à obtenir, la technique de reconstruction «sur table» peut être utilisée. Cette technique implique le retrait des fragments broyés pour la reconstruction sur la table, à l’extérieur du patient, avant la réintroduction et la fixation au cou. Businger et coll. ont évalué la valeur de cette technique «sur table» chez six patients présentant des fractures de la tête radiale sévèrement comminutives (2 Mason type III et 4 Mason type IV). Après un suivi moyen de 112 mois, un patient présentait des symptômes de changements dégénératifs, mais il n’y avait aucun signe radiographique de dévitalisation à l’examen final.
La controverse concernant l’avantage du traitement chirurgical de ces fractures existe toujours. Un résumé de la littérature récente la plus pertinente est disponible dans le tableau 1. Fractures articulaires simples et partielles avec un déplacement supérieur à 2 mm (Mason de type II) ont obtenu d’excellents résultats à long terme avec un traitement non opératoire. Lindenhovius et al. ont rendu compte de l’issue à long terme des fractures de la tête radiale Mason de type II traitées chirurgicalement chez seize patients. Ces fractures n’ont pas été associés à une luxation de l’avant-bras ou du coude proximal. Les patients ont été évalués en moyenne 22 ans après réduction ouverte et fixation interne par vis (11 patients) ou plaque et s équipages (5 patients) et n’ont démontré aucun avantage appréciable sur les résultats à long terme du traitement non opératoire de ces fractures. L’excision de la tête radiale a également été utilisée pour la gestion des fractures Mason de type II. Zarattini et coll. a revu rétrospectivement 59 patients présentant des fractures de Mason de type II. Vingt-quatre patients ont été traités par excision radiale de la tête et 35 ont été traités par réduction ouverte et fixation interne. À un suivi moyen de 157 mois et 125 mois respectivement, les patients traités par réduction ouverte et fixation interne avaient moins de douleur résiduelle, une plus grande amplitude de mouvement et une meilleure force que les patients traités par excision radiale de la tête. De plus, les patients traités par fixation avaient une incidence plus faible d’arthrite post-traumatique sévère. Comme mentionné précédemment, certains schémas de fracture sont plus faciles à gérer avec une réduction ouverte et une fixation interne. Ring et coll. a analysé rétrospectivement 56 patients chez qui une fracture intra-articulaire de la tête radiale a été traitée par réduction ouverte et fixation interne. Trente patients avaient une fracture de Mason de type II et vingt-six avaient une fracture de Mason de type III.Sur 14 patients avec 3 parties ou plus, 3 ont eu un échec de fixation, 6 ont eu une pseudarthrose nécessitant une excision et 1 seul a eu un résultat satisfaisant. Leur étude suggère que la réduction ouverte et la fixation interne sont mieux réservées aux fractures peu comminutives avec trois fragments articulaires ou moins.
Les fractures articulaires complètes de la tête radiale (Mason type III) représentent un défi de traitement. Les fractures avec trois pièces ou plus traitées avec ORIF peuvent développer un mouvement ulnohuméral et de l’avant-bras imprévisible, ainsi qu’un échec de la fixation, une pseudarthrose et une ostéonécrose. Cependant, Nalbantoglu et al. traité 25 patients avec des fractures comminutives de Mason de type III et des fractures / luxations avec une plaque et des vis. Ils ont constaté que certaines fractures et fractures / luxations de la tête radiale Mason de type III pouvaient être stabilisées de manière satisfaisante avec une fixation interne. Lindenhovius et coll. a comparé 28 patients présentant des fractures de Mason de type III traitées soit par excision (15 patients) soit par ostéosynthèse à réduction ouverte (13 patients) pour un suivi moyen de 17 ans. À un an de suivi, il n’y avait aucune différence dans l’amplitude des mouvements dans les arcs de flexion et de rotation. Bien que l’ORIF des fractures de Mason de type III puisse parfois échouer, il semble réduire le risque de luxation ultérieure du coude et protéger contre l’arthrose à long terme par rapport à l’excision. Ikeda et coll. ont également trouvé des résultats améliorés de l’ORIF par rapport à l’excision dans leur série de 28 patients, avec une plus grande force et une meilleure fonction.
Remplacement de la tête radiale
Il existe des preuves thérapeutiques de niveau I qui soutiennent le remplacement de la tête radiale pour les fractures de Mason de type III par rapport à l’ORIF. Chen et coll. a réalisé un essai contrôlé randomisé prospectif pour 45 patients présentant des fractures instables et comminutives de la tête radiale. Lors d’un suivi moyen de 2 ans, le remplacement de la tête radiale par une prothèse métallique a entraîné une fonction articulaire favorable par rapport à l’ORIF. D’autres études comparant les fractures de la tête radiale Mason de type III traitées par fixation interne et remplacement de la tête radiale ont montré des résultats similaires.
L’utilisation d’une prothèse de tête radiale en métal pour aider à stabiliser un coude est intéressante car la fixation interne de multi-fragments, les fractures déplacées de la tête radiale sont susceptibles d’échec précoce ou tardif. L’excision radiale de la tête dans ces cas peut entraîner une instabilité, en particulier si la fracture radiale de la tête est une composante d’une blessure plus grave telle qu’une fracture-luxation du coude ou des lésions d’Essex Lopresti. Il existe plusieurs types de prothèses métalliques actuellement utilisées. Les trois types de tiges métalliques comprennent la tige lâche, la tige à ajustement serré et les tiges cimentées. Les prothèses à tige lâche agissent comme une entretoise rigide. Les trois types de têtes métalliques comprennent un monopolaire circulaire, un bipolaire circulaire et un anatomique. Les prothèses bipolaires sont cimentées dans le col radial et peuvent théoriquement fournir une congruence améliorée pendant le mouvement du coude. Les complications des conceptions actuelles sont liées au remplissage excessif de l’articulation. Cela conduit à des problèmes d’usure capitellaire et une instabilité de désalignement.
Le débat sur le traitement des fractures de Mason de type III existe toujours. Le remplacement de la tête radiale a été associé à une meilleure satisfaction des patients, à une diminution des complications et à de meilleurs résultats que l’ORIF. Ruan et coll. ont comparé la réduction ouverte et la fixation interne avec remplacement de la tête radiale pour 22 patients atteints de fractures de Mason de type III. Parmi ces patients, 14 ont été traités avec une prothèse de tête bipolaire en métal et 8 ont été traités avec une réduction ouverte et une fixation interne. Notamment, les résultats étaient bons à excellents chez 92,9% des patients en remplacement de prothèse et seulement chez 12,5% des patients en ORIF (p = 0,0004). Chen et coll. ont constaté que les patients recevant un remplacement de la tête radiale obtenaient des résultats cliniques significativement meilleurs (91% contre 65,2%) et des taux de complications significativement plus faibles (13,6% contre 47,9%). La récupération pour le remplacement de la tête radiale se produit principalement au cours des 6 premiers mois, avec une grande satisfaction des patients à 3 mois, même si les patients présentaient des déficits légers à modérés de l’amplitude des mouvements et de la force par rapport au côté controlatéral non blessé.
Les prothèses à tige libre ont également eu des résultats encourageants pour le traitement des fractures comminutives de la tête radiale, avec ou sans instabilité du coude associée. Moro et coll. a examiné 25 patients présentant des fractures déplacées et non reconstructibles de la tête radiale et a constaté que le traitement était sûr et efficace lors d’un suivi à court terme. Popovic et coll. a effectué une revue prospective de onze patients avec un implant à tige lâche et a trouvé des résultats bons à excellents chez huit des onze patients avec un suivi moyen de 32 mois. Dans le suivi à moyen terme (moyenne de 5,3 ans), Dotzis et al.ont constaté qu’aucun des 14 patients traités avec une prothèse de tête radiale flottante ne présentait d’instabilité secondaire du coude, de descellement de l’implant, de cubitus valgus, d’ostéoporose du capitelle ou de douleur à l’avant-bras ou au poignet.
Dans une longue période à terme, Burkhart et al. ont montré que l’arthroplastie bipolaire de la tête radiale est associée à de bons résultats cliniques malgré le développement de signes radiographiques d’arthrite dégénérative après 8,8 ans. Harrington et coll. a réalisé une revue à long terme de 20 patients avec un suivi moyen de 12,1 ans. Ils ont trouvé des résultats excellents chez 12 patients, bons chez 4 patients, passables chez 2 patients et médiocres chez 2 patients. Leurs résultats suggèrent que cette construction fonctionne bien à long terme. Les prothèses en silicone ne sont plus recommandées en remplacement. Ils n’ont pas le soutien biomécanique nécessaire pour l’articulation du coude. Les prothèses métalliques sont ainsi devenues monnaie courante. Comme alternative aux prothèses métalliques, Ricon et al. ont examiné vingt-huit patients traités avec des prothèses en pyrocarbone pour des fractures de Mason de type III. Les résultats ont été jugés bons à excellents chez 25 patients, avec un degré élevé de satisfaction et une restauration fonctionnelle.
Dans les fractures associées à une luxation de l’articulation du coude ou à une défaillance du ligament interosseux de l’avant-bras, la résection est contre-indiquée en raison de l’instabilité inhérente . Cependant, chez les patients présentant des fractures de la tête radiale Mason de type III avec des ligaments intacts, la résection est toujours une option. Iftimie et coll. a montré qu’au suivi à long terme (17 ans en moyenne), l’arthroplastie par résection offre des résultats fonctionnels satisfaisants chez 96% des patients. Dans leur série de 27 patients traités par excision de la tête radiale, 26 patients ont eu des résultats bons à excellents avec une amplitude moyenne de mouvement de 5 ° à 135 °, malgré la découverte de changements arthrosiques chez 24 patients.
