Date de publication: juin 2016
Le cancer de la prostate est la malignité la plus courante chez les hommes américains, avec une incidence annuelle estimée à 180 890, compte pour un nouveau cas de cancer sur cinq chez les hommes.1 Deuxième cause de décès par cancer chez les hommes américains, le cancer de la prostate devrait faire 26120 hommes dans ce pays en 2016.1 Pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration (CRPC ), la survie médiane varie de neuf à 34 mois, en fonction de nombreux facteurs, y compris, mais sans s’y limiter, la présence de métastases, la localisation et le volume des métastases, la présence de comorbidités, le degré de symptomatologie reconnue et interrogée, etc. .2
Alors que les métastases peuvent être largement disséminées dans le cancer de la prostate avancé 3, la maladie affecte principalement le compartiment osseux. En effet, le cancer de la prostate a une affinité pour métastaser les os, ce qui fournit une matrice riche en facteurs qui stimulent la croissance des cellules tumorales et favorise un cercle vicieux de métastases et de pathologie osseuse.4 Aux stades précoces du cancer de la prostate avancé, les cellules malignes se détachent à partir de la tumeur primaire migrent localement, envahissent les vaisseaux sanguins ou lymphatiques et peuvent se disperser dans tout le corps.4-6 Une fois dans la circulation sanguine, les cellules métastatiques (c’est-à-dire les «graines») ont une survie réduite en dehors de la tumeur primaire (c’est-à-dire, la «patrie») en raison de la défense du système immunitaire et nécessitent donc le «sol» approprié pour l’implantation.5 Par conséquent, les «graines» peuvent préférentiellement migrer vers l’os (c’est-à-dire le «pays hôte», comme illustré à la figure 1) .4-6
Environ 90% des hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé développeront des métastases osseuses, 8 et environ 50% des hommes qui passent d’un état sensible aux androgènes à un CRPC non métastatique (M0) développeront des métastases osseuses dans les deux ans.9 Métastasesse produisent préférentiellement dans les os de la colonne vertébrale, du bassin et des côtes, où la moelle rouge est la plus abondante, 5,6 ainsi que dans le crâne et les os longs des extrémités.5,6,8
Voies migratoires variables de l’os Métastases
La plupart des hommes atteints d’un cancer de la prostate cliniquement localisé qui développent des métastases osseuses le feront plusieurs années après l’ablation de la tumeur primaire, ce qui suggère un délai entre le traitement interventionnel initial et l’indication initiale de récidive biochimique / rechute de PSA, donc suggérant des micrométastases.3 On pense que les cellules cancéreuses métastatiques de la prostate restent dormantes dans la moelle osseuse pendant plusieurs années avant de se transformer en un phénotype prolifératif qui entraîne la progression métastatique.3 Le séquençage du génome entier a éclairé l’évolution génomique du CRPC, depuis la tumorigenèse initiale, jusqu’à l’acquisition de potentiel métastatique, au développement de la résistance à la castration.10 Les résultats des études génomiques soutiennent la théorie de la progression de la dormance au prol l’érosion, où les cellules tumorales partageant un patrimoine commun voyagent d’un site à un autre tout en conservant leur empreinte génétique.10 Dans ces études, il a été démontré que les cellules tumorales métastatiques monoclonales et polyclonales migrent préférentiellement et fréquemment entre des sites distants plutôt que comme des ondes séparées tumeur primaire (figure 2) .10 Ces observations appuient l’hypothèse «semences et sol», qui soutient que le potentiel métastatique n’est pas toujours une variable uniquement de la tumeur primaire, mais peut être acquis comme un événement retardé ou se produire à des sites distants de métastases .10
Les métastases osseuses sont associées à une mortalité plus élevée
La maladie métastatique osseuse indique un mauvais pronostic chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate et est en corrélation avec une mortalité significative. Dans une étude de cohorte danoise portant sur 23087 patients incidents avec un cancer de la prostate, sur les 22404 hommes sans métastases osseuses au moment du diagnostic, 56% étaient en vie à cinq ans (intervalle de confiance à 95%: 54,9-56,7), contre 3% des 2578 hommes qui ont reçu un diagnostic de métastases osseuses (IC à 95%: 2,2-3,4) .11 Le site des métastases peut avoir des implications pronostiques profondes. Dans une analyse de 3857 hommes de la base de données SEER qui ont présenté un cancer métastatique de la prostate entre 1991 et 2009, la progression de l’os vers de multiples sites métastatiques était associée à une mortalité croissante (figure 3) .12 Dans cette analyse, le site des métastases, après ajustement pour les facteurs de confusion, est apparu comme un facteur pronostique indépendant.12 Notamment, les patients qui avaient des métastases osseuses seules avaient une probabilité de décès 1,5 fois plus élevée que les hommes avec une atteinte ganglionnaire seulement (P = 0,02) .12 De plus, les hommes avec os plus viscéral les métastases avaient une probabilité 1,3 fois plus élevée de mourir par rapport aux hommes qui n’avaient que des métastases osseuses.12 (Voir la figure 3)
Impact des métastases osseuses sur la qualité de vie
Outre les considérations de mortalité, les métastases osseuses peuvent également avoir un impact significatif sur la qualité de la vie en conséquence de leurs effets associés.Alors que la fatigue est le symptôme le plus stressant cité par les hommes atteints de mCRPC, 14 patients présentant des métastases osseuses peuvent également ressentir de la douleur ainsi qu’une activité limitant le style de vie, de l’inconfort, 15,16 faiblesse des extrémités, 15 troubles neurologiques, 17 dyspnée, 15 mobilité réduite, 15 perte de la fonction vésicale et intestinale, 15 légère perte ou engourdissement sensoriel, 15 perte d’appétit, 18 troubles du sommeil.16 Notamment, une enquête américaine de 2015 commandée par Bayer HealthCare suggère que près de sept hommes sur 10 (68%) atteints d’un cancer de la prostate avancé ignorent ou sous-déclarent leurs symptômes à leurs prestataires de soins de santé.19 Les symptômes les plus fréquemment rapportés par les participants à l’enquête comprenaient: 19
- • Fatigue: 85%
- • Douleurs ou courbatures sur tout le corps: 55%
- • Engourdissement ou faiblesse: 55%
- • Difficulté à dormir en raison de la douleur: 42%
- • Difficulté effectuer des activités normales: 40%
- • Anxiété ou détresse résultant de la douleur: 40%
- • Vomissements: 25% 18
- • Perte d’appétit18 Étant donné la fréquence – et la sous-déclaration systématique – des symptômes, les professionnels de la santé doivent se concentrer et être plus proactifs en discutant des symptômes avec leurs patients et leurs soignants (généralement un conjoint ou une autre famille membre) atteint d’un cancer de la prostate.
Fardeau économique des métastases osseuses
Les métastases osseuses représentent également un fardeau économique important pour le système de santé américain, en particulier lorsque les patients subissent des événements squelettiques (SRE). Un modèle tiré de la base de données SEER a estimé le coût des soins médicaux à vie de 140501 $ (IC à 95%: 140252 $ à 140780 $) par personne pour les hommes âgés de 65 ans et plus ayant reçu un diagnostic de cancer de la prostate de 1991 à 2002. Dans une étude cas-témoins appariée sur les coûts d’utilisation des soins de santé chez 1131 patients âgés atteints d’un cancer de la prostate métastatique de stade IV (M1) et d’un SRE, ceux subissant une compression médullaire avec chirurgie concomitante ont encouru un coût moyen de 82868 $ (IC à 95%: 67472 $ – 98 264 $). Les autres groupes d’ESS les plus chers étaient ceux qui avaient subi une chirurgie osseuse seulement (37496 $; IC à 95%: 29684 $ – 45308 $), une fracture pathologique avec chirurgie concomitante (34169 $; IC à 95%: 25837 $ – 42501 $), une compression de la moelle épinière seulement (25793 $; 95 IC%: 20 933 – 30 653 $) et fracture pathologique seulement (14 649 $; IC à 95%: 6 537 – 22 761 $).
La détection précoce de la maladie métastatique osseuse a-t-elle une valeur?
Les implications pronostiques et économiques importantes des métastases osseuses dans le cancer de la prostate ont incité les chercheurs à déterminer si une détection précoce de la maladie métastatique osseuse est intéressante. Pour les hommes atteints d’une maladie résistante à la castration de stade M0 (c.-à-d. Un cancer de la prostate qui ne s’est pas propagé au-delà des ganglions lymphatiques voisins), le groupe des évaluations radiographiques du cancer de la prostate pour la détection de la récidive avancée (RADAR) recommande un premier examen d’imagerie lorsque l’antigène prostatique spécifique ( PSA) est d’au moins 2 ng / mL. Si le scan précédent est négatif, le groupe RADAR recommande un deuxième scan lorsque le PSA est égal à 5 ng / mL, et répéter le scan à chaque doublement du taux de PSA par la suite, sur la base du test PSA tous les trois mois. Le groupe met en garde contre la surimagerie dans la pratique et ne recommande donc pas de scanner les patients à faible risque nouvellement diagnostiqués et la plupart des patients à risque intermédiaire. En termes de rapport coût-efficacité, le groupe RADAR recommande la scintigraphie osseuse conventionnelle utilisant le technétium 99 (99mTc) et la tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen / du bassin / du thorax comme modalités d’imagerie pour les tests initiaux22. D’autres nouvelles modalités d’imagerie sont disponibles (tableau 1), et le groupe RADAR suggère d’utiliser la radiographie ordinaire, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le fluorure de sodium 18F (NaF) avec la tomographie par émission de positons (TEP) ou la tomodensitométrie (en particulier pour la détection des métastases osseuses); ces tests doivent être effectués à la discrétion du médecin si nécessaire, car ils peuvent être nécessaires pour clarifier les lésions équivoques.22,23 (voir le tableau 1)
Comme le montre le tableau 1, les tomodensitométries TEP / CT utilisant des traceurs, tels que 18F- NaF, offre une sensibilité et une spécificité supérieures à la scintigraphie osseuse et sont fréquemment incorporées dans les lignes directrices.22
Utilisation de l’ALP et du PSA pour prédire le risque de maladie métastatique osseuse
Phosphatase alcaline osseuse (ALP), lorsqu’elle est utilisée en association avec Le PSA peut être un marqueur indépendant efficace pour prédire le risque de développer une maladie métastatique osseuse, comme indiqué dans une étude portant sur 203 hommes atteints d’un cancer de la prostate asymptomatique, naïf de tout traitement (tableau 2). Dans les analyses multivariées de cette étude, la combinaison d’ALP et de PSA élevés (dans laquelle les patients avec un PSA élevé OU une ALP élevée étaient classés comme positifs) a présenté la meilleure valeur de dépistage pour la détection des métastases osseuses, avec une sensibilité de 98,2% et une spécificité de 48,6% .26 ALP et PSA, ainsi que les recommandations du groupe RADAR, peuvent ainsi être utilisés pour détecter l’apparition de métastases osseuses chez les individus asymptomatiques.22,26 (Voir le tableau 2)
Surveiller les paramètres osseux clés en tant que facteurs pronostiques pour la survie globale
Plusieurs paramètres osseux, dont ceux énumérés dans le tableau 3, ont été validés en tant que variables pronostiques individuelles pour la survie globale en patients atteints de mCRPC.27 Dans une analyse de la valeur pronostique de plusieurs paramètres spécifiques aux os chez 1901 patients inclus dans un essai international, multicentrique, randomisé et en double aveugle de phase 3, les facteurs suivants étaient significativement associés à une survie plus longue.27 (Voir Tableau 3)
Changer l’approche thérapeutique à mesure que la maladie progresse
La présence ou l’absence de métastases est l’un des facteurs les plus importants affectant l’approche clinique de la prise en charge du cancer de la prostate22. Le site / volume du cancer métastatique de la prostate peut évoluer avec le temps pour les patients individuels, un processus qui a des implications cliniques importantes.22 Lorsque le cancer se propage à l’os, le clinicien doit reconsidérer l’approche thérapeutique comme une non seulement le cancer primitif de la prostate, mais aussi pour le traitement des métastases osseuses, car les interventions thérapeutiques cliniques dans les métastases osseuses peuvent avoir un impact sur les résultats.3,10 De même, lorsque le cancer se propage de l’os aux viscères, l’approche clinique doit se concentrer sur le traitement viscéral métastases également.28
Résumé
En élaborant un plan de traitement pour le cancer de la prostate, le clinicien doit tenir compte des implications de la façon dont le site de la maladie métastatique, l’emplacement et la charge tumorale peuvent évoluer au fil du temps.10,22 Le cancer de la prostate avancé est notable pour résider principalement dans les os.4-6 Comme la grande majorité des hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé développeront des métastases osseuses, dont la présence indique un mauvais pronostic, est également associée à une mortalité et une morbidité accrues.8,12 Hommes présentant des métastases osseuses présentent généralement des symptômes multiples et variés qui peuvent avoir un impact négatif sur la qualité de vie.13-18
La détection précoce des métastases osseuses peut donc éclairer la prise de décision clinique et peut être interrogé par l’évaluation des symptômes de laboratoire, clinique et patient et soignant. Le groupe RADAR recommande des stratégies spécifiques pour permettre l’identification précoce des métastases chez les patients atteints d’un cancer de la prostate.22 En outre, l’ALP plus PSA peut être un marqueur efficace pour prédire le risque de maladie métastatique osseuse.26 Enfin, parce que le cancer de la prostate est associé à une mortalité accrue en tant que la maladie migre de sites localisés vers de multiples sites métastatiques, 12 il est important pour les cliniciens d’ajuster leur approche clinique à mesure que la maladie progresse.22
Rédigé par: Neal Shore, MD, FACS1. Siegel, R.L., K.D. Miller et A. Jemal, Statistiques du cancer, 2016. CA: un journal sur le cancer pour les cliniciens, 2016. 66 (1): p. 7-30.
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