9 mars 2006 (San Francisco) – Le programme de gestion des risques le plus vaste et sans doute le plus complexe jamais entrepris par la Food and Drug Administration des États-Unis déclenche une mesure proportionnelle de controverse – colère pure et simple, en fait – parmi de nombreux dermatologues américains. Malgré les vigoureuses protestations de l’American Academy of Dermatology (AAD), le programme iPledge, un programme en ligne à distribution restreinte pour la prescription de l’isotrétinoïne (Accutane), un médicament contre l’acné, a été lancé le 1er mars.
Lors de la réunion annuelle de l’AAD, Les dermatologues se sont plaints que le programme – qui a pour objectif principal de prévenir la grossesse chez les femmes en âge de procréer à qui on prescrit le tératogène connu – est excessivement onéreux, structurellement défectueux et pas prêt pour les «heures de grande écoute».
«Cette obligation est obligatoire. Le programme a une très grande portée et le diable est dans les détails – plus, je pense, que quiconque aurait pu l’imaginer », a déclaré à Medscape Diane Thiboutot, MD, présidente du groupe de travail ad hoc de l’AAD sur l’isotrétinoïne. « iPledge a été développé très rapidement avec peu d’opportunités pour ceux qui l’utilisent. »
Les détails du programme iPledge sont en effet complexes. Développé par la société de services de développement de médicaments du New Jersey Covance selon une conception élaborée conjointement par la FDA et le groupe des fabricants de produits d’isotrétinoïne, iPLEDGE utilise un système Internet techniquement élaboré qui nécessite l’enregistrement de tous les grossistes distribuant de l’isotrétinoïne, tous les professionnels de la santé prescrivant isotrétinoïne, toutes les pharmacies dispensant de l’isotrétinoïne et toutes les patientes – hommes et femmes – ont prescrit de l’isotrétinoïne.
Les patientes ne peuvent obtenir ou remplir leur première résultats vérifiés par le prescripteur et saisis dans le système protégé par mot de passe. Les patientes doivent également promettre d’utiliser 2 formes de contraception pendant 1 mois avant, pendant et pendant 1 mois après le traitement par isotrétinoïne, et ces méthodes doivent être citées dans l’enregistrement initial du programme. Chaque mois par la suite, la patiente doit avoir un résultat de test de grossesse négatif, et ce résultat ainsi que la vérification des 2 méthodes de contraception utilisées doivent être saisis par le prescripteur dans le système iPledge.
Les dermatologues qui se sont inscrits volontairement à iPLEDGE avant son lancement officiel a identifié plusieurs problèmes dans le programme – avec les mots de passe, la réactivité du centre d’appels et le traitement intempestif des cartes d’identité et des commandes de matériel – et a poussé à une structure moins lourde. Par exemple, le programme exige que les patients enregistrés récupèrent leur ordonnance d’isotrétinoïne dans les 7 jours suivant la visite au cabinet ou la prescription «expirera», et les visites au cabinet doivent être programmées au plus tôt 30 jours après la visite précédente. Le système impose également des conditions d’enregistrement aux patients de sexe masculin et aux femmes qui ne peuvent pas – ou ne veulent pas – devenir enceintes.
À l’autre bout du spectre de prescription, les pharmaciens doivent obtenir une autorisation par téléphone ou via le site Web iPledge avant de dispenser le médicament. En tant que tel, le programme de gestion des risques a une portée beaucoup plus large que son prédécesseur basé sur l’autocollant et plus élaboré et rigoureux que celui utilisé pour contrôler la prescription de thalidomide. Des centaines de milliers d’ordonnances sont rédigées chaque année pour l’isotrétinoïne, a noté le Dr Thiboutot.
L’effet net, selon les dermatologues, est un goulot d’étranglement dans les opérations de bureau, des retards dans les soins aux patients et, en fin de compte, des obstacles à la délivrance d’un médicament qui a fait ses preuves la seule thérapie efficace pour de nombreux patients atteints d’acné sévère et récalcitrante.
« Les membres estiment que les lacunes et les inefficacités du programme n’ont pas été suffisamment traitées et restent préoccupés par le fait que le programme ne fonctionnera pas comme prévu, ce qui entravera probablement l’accès des patients à ce programme. médicament important, a écrit Clay Cockerell, MD, président sortant de « l’AAD » dans une déclaration récente.
« Parmi les nombreuses préoccupations philosophiques très importantes que nous avons à propos d’iPledge, la principale est actuellement que nous ne pouvons pas utiliser la chose », a déclaré le Dr Thiboutot à Medscape. «C’est l’échec ou du moins l’absence de plan de communication qui est la question clé en ce moment. Nous sommes dans une situation de crise – et beaucoup de choses ont été sous-estimées. Le site Web n’est pas suffisamment alimenté pour le volume. « Elle a ajouté que l’AAD avait entendu dire que certains membres qui avaient appelé le centre d’appels iPledge » étaient mis en attente pendant des heures « lorsqu’ils ont essayé de demander des éclaircissements sur des problèmes ou des problèmes d’enregistrement épineux.
Ce sentiment de frustration totale, ainsi que le «désaccord de certains dermatologues avec les fondements philosophiques du programme», était palpable au cours d’une session de discussion iPledge quelque peu précipitée tenue le 6 mars, lors de la réunion annuelle de l’AAD.
Après une présentation de Jill Lindstrom, MD, directrice adjointe par intérim de la FDA de la division des produits dermatologiques et dentaires, sur la justification du programme et un aperçu du directeur de Covance James Shamp, les participants ont afflué vers les microphones pour exprimer leurs inquiétudes.
« De nombreux dermatologues estiment que ce programme ne conduira pas à une diminution du taux de grossesse – et qu’en cas d’échec, il entraînera le retrait d’Accutane comme traitement pour nos patientes souvent très déprimées », a déclaré Harvey Weinberg, MD, dermatologue à Parsippany, New Jersey.
« La plupart d’entre nous pensent que iPledge est condamné et que cela effraiera les patients. Nous «craignons que le programme conduise à une réduction marquée de l’utilisation de ce très bon et très important médicament», a déclaré plus tard le Dr Weinberg à Medscape.
Dr. Lindstrom avait auparavant reconnu l’opposition généralisée à la mise en œuvre du programme par la FDA. «J’ai reçu une abondance de courriels, par le biais de l’AAD et du programme DrugWatch. «J’ai même reçu du courrier haineux», a-t-elle déclaré aux participants. Elle a défendu le mandat d’iPledge par la FDA au motif que le programme «SMART» (System to Manage Accutane Related Teratogenicity), moins restrictif, fondé en 2002, avait été inefficace pour réduire l’incidence de l’exposition fœtale à l’isotrétinoïne. Au cours de l’année avant le lancement de SMART, 127 grossesses exposées à l’isotrétinoïne ont été signalées, contre 120 l’année suivant son lancement. Elle a également noté que certaines grandes chaînes de pharmacies avaient choisi de ne pas se conformer à ses exigences programmatiques.
Le Dr Lindstrom a déclaré aux participants que la FDA reconnaissait leurs préoccupations et sollicitait les commentaires du public, et que l’agence examinerait les modifications demandées. Elle n’a toutefois pas promis que iPledge serait modifié de quelque manière que ce soit.
Les participants qui ont contesté philosophiquement les exigences complexes du programme a affirmé que le nombre réel de malformations congénitales associées à l’isotrétinoïne est petit compte tenu du nombre de prescriptions, et que sa conception – en particulier l’exigence de déclaration mensuelle et la documentation des méthodes de contrôle des naissances – suppose que les patientes ne peuvent ou ne veulent pas prendre des mesures pour éviter une grossesse. Cela, selon certains, place les dermatologues et autres prescripteurs dans la position délicate et intenable d’essayer de déterminer si leurs patients leur disent la vérité.
Enfin, parce que le matériel du programme n’est actuellement disponible qu’en anglais et en espagnol, de nombreux non-anglais -les patients qui parlent ne peuvent pas comprendre le matériel du programme ni gérer même le système iPledge par téléphone. Les prestataires ont également exprimé des préoccupations concernant la disponibilité limitée du matériel et le fait que le matériel destiné aux patients indique un lien potentiel entre l’utilisation de l’isotrétinoïne et le développement du diabète, mais ne corrobore pas ce lien.
Sur un autre front réglementaire, la confusion persiste quant à savoir si et comment les réglementations de sécurité et de confidentialité HIPAA entrent en jeu, car le programme informatique nécessite de nombreux détails d’identification du patient. Cette situation est troublée par le fait que certains médecins prestataires, en raison de leur taille ou d’autres facteurs, sont exemptés de la HIPAA. « Nous » recherchons des éclaircissements à ce sujet parce que cela « est nécessaire de toute urgence », a déclaré le Dr Thiboutot.
Les participants et les responsables de l’AAD ont également noté que la FDA n’a pas pris de telles mesures pour restreindre l’accès à d’autres médicaments potentiellement tératogènes – ou réglementer les achats d’alcool par les femmes en âge de procréer, afin de réduire éventuellement l’incidence du syndrome d’alcoolisme foetal.
« Il existe de nombreuses drogues dangereuses – certaines sont plus dangereuses que l’Accutane. Notre préoccupation est que si ce programme ne fonctionne pas » t travail, la FDA dira qu’elle a des inquiétudes persistantes – et un médicament précieux sera supprimé », a déclaré William Ramsdell, MD, dermatologue à Austin, Texas.
64e réunion annuelle de l’AAD. Séance de discussion, 6 mars 2006.
évalué par Kristin Richardson