Résumé
Introduction. Une septicémie sévère et un choc septique sont associés à une mortalité importante. Cependant, peu d’études ont évalué le risque de choc septique chez les patients souffrant d’une infection des voies urinaires (IVU). Matériaux et méthodes. Cette étude rétrospective a recruté des cas d’infection urinaire dans un hôpital de soins de courte durée entre janvier 2006 et octobre 2012 avec une collecte de données prospective. Résultats. Sur les 710 participants admis pour une infection urinaire, 80 patients (11,3%) ont eu un choc septique. Le taux de bactériémie est de 27,9%; les lésions rénales aiguës sont de 12,7% et le taux de mortalité est de 0,28%. Les analyses de régression logistique multivariée ont indiqué que la coronaropathie (CAD) (OR: 2,521, IC à 95%: 1,129–5,628,), l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) (OR: 4,638, IC à 95%: 1,908–11,273,) et aiguë les lésions rénales (AKI) (OR: 2,992, IC 95%: 1,610–5,561,) ont été indépendamment associées à un choc septique chez les patients admis pour une infection urinaire. En outre, insuffisance cardiaque congestive (femme, OR: 4,076, IC à 95%: 1,355 à 12,262,; homme, OR: 5,676, IC à 95%: 1,103 à 29,220,, respectivement) et AKI (femme, OR: 2,995, 95 IC%: 1,355–6,621,; hommes, OR: 3,359, IC à 95%: 1,158–9,747,, resp.) Étaient significativement associés au risque de choc septique dans les deux groupes de sexe. Conclusion. Cette étude a montré que les patients ayant des antécédents médicaux de coronaropathie ou d’ICC ont un risque plus élevé de choc lorsqu’ils sont admis pour un traitement UTI. L’AKI, une complication des infections urinaires, était également associée à un choc septique. Par conséquent, une prise en charge rapide et agressive est recommandée pour les personnes présentant des risques plus élevés afin d’éviter un échec thérapeutique ultérieur chez les patients UTI.
1. Introduction
L’infection des voies urinaires (IVU) est l’une des principales infections bactériennes chez les adultes. On estime que 20 à 30% des femmes subissent un ou plusieurs épisodes de dysurie par an, et la plupart de ces épisodes représentent une infection urinaire. L’incidence annuelle des infections urinaires chez les adultes, en outre, était de 3% pour les hommes et de 12,6% pour les femmes. En outre, le foyer d’infection chez 20 à 30% de tous les patients septiques avait été identifié comme provenant de leur tractus urogénital, respectivement.
Une septicémie sévère et un choc septique sont connus pour être associés à une mortalité importante et peuvent entraîner à la consommation d’une quantité importante de ressources de soins de santé. L’infection urinaire est caractérisée par une variété de symptômes allant de complètement asymptomatique à la septicémie, une septicémie sévère et même un choc septique. Bien que les patients atteints d’urosepsie aient le taux de mortalité le plus bas parmi les patients souffrant de toutes les causes de choc septique, l’urosepsie peut encore entraîner un taux de mortalité aussi élevé que 25% à 60% dans des groupes de patients spécifiques. Ainsi, la reconnaissance des facteurs de risque de complications et d’échec du traitement avec une intervention précoce d’une bonne administration d’antimicrobiens à large spectre peut considérablement améliorer le résultat.
Il existe cependant très peu d’études examinant les facteurs de risque de choc septique parmi les patients avec UTI. Par conséquent, nous avons mené cette étude afin d’identifier les groupes de patients présentant un risque plus élevé d’urosepsie, ce qui peut entraîner une mortalité importante.
2. Matériel et méthodes
2.1. Milieu clinique et sujets
Cette étude rétrospective a été menée à l’hôpital Chiayi Christian, un centre de référence tertiaire situé dans le sud-ouest de Taiwan avec une population de 547 000 habitants. L’hôpital est équipé de 1 000 lits de soins aigus avec un service ambulatoire desservant environ 3 800 patients par jour et un service d’urgence desservant 260 patients par jour. Cette étude observationnelle rétrospective était conforme aux directives de la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité d’éthique médicale. Toutes les données ont été protégées en toute sécurité (en dissociant les informations d’identification des principaux ensembles de données). De plus, toutes les données primaires ont été collectées selon les procédures décrites dans les directives STROBE qui renforcent le reporting des études observationnelles.
2.2. Définitions et évaluation des sujets
De janvier 2006 à octobre 2012, nous avons étudié consécutivement des patients hospitalisés avec un diagnostic d’infection urinaire à l’hôpital chrétien de Chiayi. Les critères des infections urinaires dans cette étude sont basés sur les symptômes cliniques et le diagnostic de laboratoire, y compris la douleur à la miction (dysurie), le lumbago ou la fièvre avec isolement bactérien de plus de 104 unités formant colonies (UFC) / ml. Le choc septique était défini comme une septicémie avec hypotension (pression artérielle systolique (TAS) < 90 mmHg ou pression artérielle moyenne (MAP) < 70 mmHg) ou diminution de la PAS > 40 mmHg ou moins de deux écarts-types sous la normale pour l’âge en l’absence d’autres causes d’hypotension) sur une heure, malgré une réanimation liquidienne adéquate au moment de l’admission ou pendant hospitalisation.Les cas asymptomatiques, les infections urinaires concomitantes à d’autres infections, les patients sous dialyse et les chocs autres qu’un choc septique ont été exclus, comme le montre la figure 1. Toutes les données ont été collectées de manière prospective avec un formulaire standard.
2.3. Cours à l’hôpital
La mesure des signes vitaux, le prélèvement sanguin et au moins deux séries d’hémocultures étaient les bilans standard pour les patients hospitalisés avec suspicion d’infection urinaire. Données de laboratoire complètes, caractéristiques des patients et conditions médicales sous-jacentes, y compris l’âge, le sexe, le diabète sucré (DM), l’hypertension, la coronaropathie (CAD), l’insuffisance cardiaque congestive (ICC), la maladie rénale chronique (CKD), la maladie cérébrovasculaire ancienne ( CVA), la cirrhose du foie et le cancer ont été évalués après l’admission. Des antibiotiques empiriques ont été administrés dans la première heure dans tous les cas suspectés d’infection urinaire. Pour les patients hémodynamiques stables, la céphalosporine intraveineuse de première génération associée à un aminoside (s’il n’y a pas d’altération de la fonction rénale) ou la céphalosporine de deuxième génération seule a été initialement prescrite comme antibiotique empirique. Pour les patients présentant une condition hémodynamique instable, en revanche, des antibiotiques à large spectre avec remplacement agressif du volume intravasculaire ont été administrés. L’ajustement des antibiotiques en fonction des résultats de la culture et de la sensibilité aux antimicrobiens a ensuite été organisé pendant l’hospitalisation. Les signes vitaux quotidiens, y compris la pression artérielle, la température, le pouls et les fréquences respiratoires, ont été enregistrés toutes les 8 heures par l’infirmière pour les patients qui étaient hémodynamiquement stables. Pour les patients hémodynamiquement instables, les signes vitaux ont été enregistrés toutes les 2 à 6 heures par jour.
2.4. Principaux résultats et critères d’évaluation
Le résultat principal était dichotomique. Les patients ont été divisés en deux groupes: (1) les cas de choc septique au moment de l’admission ou pendant l’hospitalisation et (2) les cas sans choc septique. Nous avons étudié les conditions médicales sous-jacentes des patients susceptibles de contribuer au choc induit par une infection urinaire. Ceux-ci incluent (1) état général sous-jacent (âge et sexe) et comorbidités (DM, hypertension, ICC, CAD, CKD, cirrhose du foie, ancien AVC et tumeur maligne), (2) fonction rénale de base, (3) cathéter urinaire à demeure avant une infection urinaire, (4) une AKI pendant l’hospitalisation et (5) une urosepsie. La coronaropathie a été diagnostiquée par un cardiologue selon un électrocardiogramme au repos et à l’effort, une échocardiographie, des radionucléides et une coronarographie. L’ICC a été diagnostiquée selon la classification fonctionnelle de la New York Heart Association. Les AKI ont été diagnostiqués avec une diminution du taux de filtration glomérulaire (DFG) de plus de 50% ou un doublement de la créatinine sérique pendant l’hospitalisation par rapport à la fonction rénale de base selon les critères RIFLE, proposés par le groupe Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Le DFG a été estimé sur la base de la créatinine sérique et de l’équation de modification du régime alimentaire en cas de maladie rénale (MDRD). Selon la classification KDOQI CKD, le stade de l’IRC a été attribué en fonction du niveau de la fonction rénale de base et indépendamment du diagnostic. La bactériémie est une invasion de la circulation sanguine par des bactéries confirmées par hémoculture. Les comorbidités ont été obtenues grâce à l’examen du dossier médical et à l’entretien des patients.
2.5. Analyse statistique
Les statistiques descriptives ont été exprimées en moyenne ± écart type pour les variables continues et en pourcentage pour les variables catégorielles. Les différences de variables catégorielles entre les groupes ont été analysées par test du chi carré et les variables continues ont été analysées par un test ANOVA à un facteur. Des analyses de régression logistique multivariée ont été appliquées pour identifier les facteurs de risque associés au choc lors de l’admission. La qualité de l’ajustement du modèle de régression logistique a été évaluée par le test de Hosmer et Lemeshow, et le pouvoir explicatif a été rapporté avec le pseudo-carré de Nagelkerke. Une valeur de probabilité bilatérale inférieure ou égale à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques ont été menées à l’aide de SPSS 15.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Résultats
4. Discussion
L’infection des voies urinaires et le choc septique font partie des problèmes médicaux les plus anciens et les plus urgents. Grâce à une sensibilisation accrue et à une médecine moderne avancée, les cliniciens ont fait de grands progrès afin de réduire le risque de décès imminent associé à l’urosepsie. Selon des études antérieures, le taux de choc septique pour les patients UTI peut varier de 20,8% à 32,9% en fonction de différentes conditions sous-jacentes. Dans la présente étude, l’incidence du choc septique chez les patients UTI nécessitant une hospitalisation était de 11,3%, avec un taux de bactériémie de 27,9%, AKI 12,7% et la mortalité 0,28%. De multiples facteurs attribuant un choc septique ont déjà été rapportés chez les patients UTI, y compris les infections associées aux soins de santé, la cirrhose du foie et l’utilisation d’un cathéter urinaire à demeure.Dans notre étude, nous avons identifié qu’une histoire de CAD ou CHF et AKI est indépendamment associée à un choc septique pour les patients avec UTI. Nous proposons que les patients UTI avec CAD et CHF sous-jacents ont un risque accru de développer un choc septique.
Une augmentation de la charge cardiaque est notée chez les patients qui souffrent de septicémie, en particulier de septicémie sévère. En raison de la baisse de la résistance périphérique totale, l’effort pour maintenir une pression artérielle adéquate et une pression artérielle moyenne doit inclure une augmentation du débit cardiaque (CO). De plus, la rétention d’un grand nombre de leucocytes dans la microcirculation coronaire, le dysfonctionnement autonome, la dépression myocardique intrinsèque induite par l’inflammation, le dysfonctionnement mitochondrial et l’apoptose peuvent tous contribuer au développement d’un dysfonctionnement myocardique induit par la septicémie et conduire à une contractilité cardiaque réduite chez les patients atteints de septicémie. . Avec l’échocardiographie transoesophagienne, Vileillard-Baron et al. ont constaté que 60% des patients intubés présentant un choc septique ont présenté une hypokinèse ventriculaire gauche (VG) globale au cours des 3 premiers jours de septicémie. Trois événements cardiovasculaires importants ont été identifiés à mesure que la septicémie évolue d’une septicémie sévère à un choc septique. Cela comprend une réduction du volume intravasculaire due à une fuite capillaire, une diminution du tonus vasculaire et une contractilité cardiaque supprimée. Les patients souffrant d’une infection urinaire sévère peuvent présenter à la fois une dépression de la fraction d’éjection VG (FE) et une réduction sévère du volume systolique. Lorsque le CO ne parvient pas à augmenter de manière appropriée pour la compensation, la baisse de la pression artérielle moyenne entraîne un choc septique. Les patients atteints de dysfonctionnement myocardique ont un taux de mortalité significativement plus élevé que les patients septiques sans atteinte cardiovasculaire. Cependant, à notre connaissance, il n’y a aucune étude antérieure qui a étudié le risque de dysfonctionnement myocardique chez les patients UTI. Dans notre étude, les pourcentages de CAD et CHF parmi les sujets avec choc septique étaient de 13,8% et 12,5%, alors qu’ils étaient de 5,7% et 2,5% parmi les sujets sans choc septique. Les odds ratios de choc septique chez les patients atteints de coronaropathie et d’ICC étaient respectivement de 3,78 et 4,64. Les patients atteints de coronaropathie ou d’ICC sont plus susceptibles d’avoir une contractilité cardiaque altérée et un dysfonctionnement myocardique. Le choc septique, en outre, peut entraîner une détérioration supplémentaire de la contractilité cardiaque chez les personnes incapables d’augmenter le débit cardiaque de manière appropriée. Par conséquent, les patients atteints de coronaropathie ou d’ICC avec une infection urinaire sévère sont plus susceptibles de progresser vers un choc septique que ceux qui n’en ont pas. Pour prévenir la mortalité imminente chez les patients UTI avec CAD et ICC sous-jacents, la réanimation liquidienne de vigilance et un traitement antimicrobien précoce à large spectre peuvent être recommandés.
Un âge plus avancé est également associé à un risque plus élevé de choc septique chez les patients UTI (par rapport à ans,) avec un rapport de cotes de 1,021 incrémenté chaque année dans le modèle de régression logistique univarié. La prévalence des infections urinaires chez les personnes âgées est beaucoup plus élevée que chez les personnes plus jeunes. Comme indiqué, au moins 20% des femmes et 10% des hommes âgés de 65 ans ou plus souffrent de bactériurie. Dans notre étude, 59,8% (423/710) de tous les cas ont plus de 65 ans. On sait que divers mécanismes de défense des agents pathogènes évoluent avec l’âge. Ceux-ci comprennent la récession de l’immunité à médiation cellulaire, l’uropathie obstructive et l’altération de la défense de la vessie liée au dysfonctionnement neurogène, l’intensification de la réceptivité bactérienne des cellules uroépithéliales, la contamination liée à l’incontinence fécale et urinaire, l’instrumentation urétrale et le cathétérisme, et la réduction des facteurs antibactériens liés aux hormones dans la prostate et le vagin. Néanmoins, l’âge est un facteur de risque traditionnel connu depuis longtemps pour l’hypertension, la dyslipidémie, la tolérance au glucose altérée et l’obésité. Comme ceux-ci restent les principaux facteurs de risque modifiables pour le développement de la maladie coronarienne chez les personnes âgées, il est raisonnable de supposer qu’en dehors de l’altération immunitaire de l’hôte, la coronaropathie peut également contribuer à la progression de l’urosepsie en choc septique chez les personnes âgées. Dans notre étude, les patients plus âgés (âgés de 65 ans ou plus) avaient un taux plus élevé de coronaropathie (9,69% (41/423) contre 2,09% (6/287)) et d’ICC (5,44% (23/423) contre 1,05% ( 3/287)) par rapport aux patients plus jeunes. De plus, tous les patients (11/11) présentant un choc septique lié à une coronaropathie et une infection urinaire et 90% (9/10) des patients présentant une ICC et un choc septique étaient respectivement âgés de 65 ans ou plus. Les personnes âgées courent certainement un risque de choc septique lié à une infection urinaire dans notre analyse. Nous avons émis l’hypothèse que cela pourrait être dû à une modification du mécanisme de défense ou au développement de maladies cardiaques telles que CHF et CAD.
La septicémie et le choc septique sont les déclencheurs les plus courants de l’AKI. Pourtant, la physiopathologie de l’AKI dans la septicémie est complexe et multifactorielle. Cela comprend des modifications hémodynamiques intrarénales, un dysfonctionnement endothélial, une infiltration de cellules inflammatoires dans le parenchyme rénal, une thrombose intraglomérulaire et une obstruction des tubules avec des cellules nécrotiques et des débris.Étant donné que le choc septique peut activer davantage le système nerveux sympathique et l’axe rénine-angiotensine-aldostérone, les patients souffrant de choc septique sont plus susceptibles d’avoir une IRA. Des études antérieures ont suggéré que le choc septique peut contribuer au développement de l’AKI jusqu’à 45 à 60%, et les patients atteints d’une AKI sévère ont un risque accru d’insuffisance rénale terminale et même de décès. Dans notre étude, nous avons constaté que les patients présentant un choc septique avaient un risque plus élevé d’IRA par rapport à ceux qui n’en avaient pas. Plus précisément, 26,3% des patients UTI présentant un choc septique ont développé un épisode AKI. Étant donné que l’AKI liée à la septicémie conduit à de mauvais résultats, une antibiothérapie précoce et appropriée, une réanimation agressive et une surveillance étroite des modifications de la fonction rénale sont nécessaires pour détecter et prévenir le développement d’une AKI chez les patients atteints d’urosepsie. > En raison de différences anatomiques, la complexité des infections urinaires chez les hommes et les femmes est considérablement différente. Cependant, on sait peu de choses sur le risque de choc septique entre les deux. Ici, nous avons montré que les deux sexes partageaient des facteurs de risque similaires. L’ICC est un facteur de risque significatif de choc septique et l’AKI est associée à un choc septique chez les deux sexes. Bien que l’incidence des infections urinaires puisse varier d’un sexe à l’autre, le risque de comorbidité chez les patients souffrant d’IU reste similaire entre les deux.
Il existe plusieurs limites dans notre étude. Premièrement, la collecte de données dans les études rétrospectives peut être biaisée et affectée par des données manquantes. Cependant, afin d’éviter les biais, nous avons collecté les données de manière prospective avec un formulaire standard. De plus, le processus a été supervisé par un néphrologue senior lors de réunions hebdomadaires. Deuxièmement, les choix d’agents antimicrobiens empiriques ont été faits par les médecins traitants sans unification stricte. Cependant, la prescription d’antibiotiques était supervisée par l’unité de contrôle des infections de l’hôpital avec des protocoles précisant l’utilisation des antibiotiques. En conséquence, les variations d’antibiotiques utilisés entre les différents médecins n’étaient pas profondes dans cette étude. Troisièmement, notre étude a été réalisée dans un seul institut et, par conséquent, les résultats peuvent ne pas être généralisés. Cependant, comme notre hôpital est un hôpital de soins actifs, les patients de cette étude n’ont pas été hautement sélectionnés. Cela réduit la possibilité de généralisation limitative des résultats.
En conclusion, nous avons proclamé que les patients ayant des antécédents médicaux de coronaropathie ou d’ICC ont un risque plus élevé de choc septique lorsqu’ils souffrent d’une infection urinaire malgré le traitement. De plus, les patients présentant un choc septique lié à une infection urinaire avaient un risque de développer une AKI. Par conséquent, une prise en charge précoce et agressive est recommandée pour les patients UTI, en particulier ceux du groupe à haut risque, afin de prévenir un échec du traitement ultérieur chez les patients UTI. -Yu Yang est également considéré comme le premier auteur.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Contribution des auteurs
Chih-Yen Hsiao et Huang-Yu Yang ont contribué à parts égales à ce travail.
