Veuillez noter: Complex Child ne fournit pas de couches ni ne paie les couches de votre enfant. Cet article est destiné à vous fournir des informations sur la façon d’obtenir des couches en utilisant votre assurance existante ou votre couverture Medicaid.

L’une des dépenses quotidiennes les plus importantes auxquelles de nombreuses familles sont confrontées est probablement celui auquel vous ne penseriez pas: les couches. Contrairement à l’enfant moyen en développement typique, les enfants ayant des problèmes médicaux ou d’autres besoins spéciaux ont souvent besoin de couches et d’autres produits d’incontinence pour toute leur vie.

Les couches peuvent coûter aux familles 120 $ par mois ou plus, et des lingettes, des sous-couches jetables ( chux) et d’autres produits d’incontinence peuvent augmenter considérablement le coût. La plupart – mais pas tous – les enfants avec une assurance privée ne bénéficient pas d’une couverture pour les couches. Tous les enfants inscrits aux programmes Medicaid dans tous les États ont droit à une couverture de couches. Malheureusement, de nombreux États ont empêché les enfants de bénéficier de cette prestation même s’ils y ont clairement droit.

Medicaid, EPSDT et les couches

Tous les enfants des programmes Medicaid sont couverts par une disposition appelée EPSDT, qui signifie dépistage, diagnostic et traitement précoces et périodiques. Cette disposition peut fondamentalement être considérée comme l’ensemble de services que chaque plan Medicaid d’État est tenu d’offrir à tous les enfants de la naissance à 21 ans. Ce programme a débuté en 1967 et visait à garantir aux enfants un diagnostic et un traitement appropriés de leur état dès le début. autant que possible pour éviter les conséquences à long terme sur la santé.

Conformément aux directives de la loi Medicaid, l’EPSDT doit fournir un traitement médicalement nécessaire approprié une fois qu’un médecin a diagnostiqué un enfant avec une maladie. Le traitement médicalement nécessaire comprend les « soins de santé à domicile » qui sont fournis pour améliorer l’état de santé d’un enfant. Cette disposition a été largement interprétée comme signifiant que tout matériel et matériel médical doit être fourni à un enfant pour traiter une affection diagnostiquée, et Title 42 CFR l’article 440.70, le code américain traitant de la santé publique, a précisé qu’il s’agissait de fournitures, équipements et appareils médicaux. Une poursuite précédente a également précisé que le terme « fournitures médicales » comprend les produits d’incontinence.1 Ainsi, si un enfant a un incontinence de l’intestin ou de la vessie, l’EPSDT est nécessaire pour couvrir le traitement de soins de santé à domicile approprié pour cette condition, qui comprend généralement des couches ou d’autres produits d’incontinence.

Pendant des années, de nombreux États n’avaient pas fourni de couverture de couche par Medicaid . En 2009, une poursuite a été intentée contre l’État de Floride au nom de Sharret Smith, une adolescente atteinte de paralysie cérébrale et incontinente. Le manuel d’État Medicaid pour la Floride excluait spécifiquement la couverture des couches, et ce procès alléguait que l’exclusion des couches violait l’EPSDT pour les enfants de moins de 21 ans. Le 27 janvier 2010, l’affaire a été tranchée par un juge du tribunal de district des États-Unis en faveur de l’enfant, et La Floride a été mandatée pour fournir des couches aux enfants souffrant d’incontinence diagnostiquée.

Bien que ce procès n’affecte directement que la Floride, la plupart des États ont pris connaissance de la décision et fournissent également des couches.

Qui Peut obtenir des couches et comment les obtenir

L’EPSDT indique que le paiement ne sera effectué que pour le traitement d’un problème de santé diagnostiqué, de sorte que les couches ne peuvent être prescrites qu’aux enfants qui restent incontinents au-delà de l’âge normal de l’apprentissage de la propreté. La plupart des États commencent à couvrir les couches à l’âge de trois ou quatre ans. Quelques États ne commencent la couverture qu’à l’âge de cinq ans, et plusieurs couvriront les couches avant l’âge de trois ans avec un diagnostic médical.

Le processus d’obtention des couches nécessite généralement plusieurs éléments:

• Obtenez une ordonnance détaillée ou une lettre de nécessité médicale du médecin de votre enfant, qui peut inclure le diagnostic principal de votre enfant, un diagnostic d’incontinence, une durée estimée de l’affection et la quantité de fournitures nécessaires par mois.
• Obtenez l’approbation préalable des articles auprès de Medicaid (dans la plupart des États).
• Contactez un fournisseur de soins à domicile ou une pharmacie agréés pour fournir les articles.

Certains États ont rationalisé le processus en travaillant avec seulement un ou deux fournisseurs de soins à domicile. Dans ces états, il suffit souvent d’appeler le vendeur et de demander des couches. Le fournisseur obtiendra l’ordonnance du médecin et l’approbation de Medicaid.

Les conditions de couverture varient selon les États. La plupart ne couvriront que les couches de marque générique ou pour les jeunes. Certains couvriront les tractions, mais d’autres non. La plupart couvrent les sous-couches jetables (chux), mais seulement certaines lingettes.Malgré les directives officielles dans chaque État, il est souvent possible d’obtenir des articles supplémentaires, tels que des linges de bain micro-ondes ou des lingettes résistantes, si un médecin écrit une lettre de nécessité médicale pour les articles, en précisant comment ils améliorent une condition spécifique. >

Lorsque votre État refuse la couverture

Certains États, dont la Géorgie et quelques autres, ont hésité à fournir des couches. Dans certains cas, c’est uniquement parce que les autorités locales ne sont pas au courant des politiques de l’État et peuvent donner aux familles des informations incorrectes. Dans d’autres États, les organisations privées de soins gérés exécutant des programmes Medicaid ont leurs propres réglementations et peuvent tenter de refuser des prestations que l’État est tenu de couvrir. Dans les deux cas, les couches SONT un service couvert, et faire appel à votre état devrait résoudre le problème.

Pour commencer le processus, demandez simplement à votre médecin de soumettre une lettre demandant l’approbation des couches à votre état ou local Medicaid Bureau. Dans cette lettre, votre médecin doit inclure la déclaration suivante, ainsi que des informations sur le diagnostic de votre enfant, l’incontinence et d’autres informations standard:

Les enfants de moins de 21 ans doivent recevoir des prestations EPSDT mandatées par le gouvernement fédéral, qui comprennent un traitement médicalement nécessaire pour une condition diagnostiquée telle que l’incontinence. Le traitement médicalement nécessaire comprend les soins de santé à domicile, en particulier les fournitures médicales, l’équipement et les fournitures, comme indiqué par la section 42 CFR 440.70.

Si votre état continue de refuser les couches, vous pouvez contacter la protection et la défense de votre état bureau, rappelez-leur EPSDT et le procès en Floride susmentionné, et demandez leur aide pour résoudre votre problème. Une liste officielle de ces organisations peut être trouvée en ligne au Département américain de la Santé et des Services sociaux.

Tous les États sont également tenus d’avoir un centre d’information sur la santé de la famille à la famille qui peut vous aider. Une liste de ces organisations est disponible sur le site Web de Family Voices.

Dans certains cas, les familles ont du mal à obtenir des informations sur les entreprises qui sont des fournisseurs agréés pour la couverture des couches dans leur état. Dans ce cas, contactez le gestionnaire de cas de votre enfant (le cas échéant) ou votre bureau national Medicaid pour plus d’informations. Il peut également être utile de contacter une autre organisation locale de défense des familles ou des personnes handicapées pour obtenir ces informations.

Assurance privée

Les régimes d’assurance privés ne sont pas tenus d’offrir des prestations complètes, et la plupart ne le font pas couvrir les couches ou autres fournitures d’incontinence. Néanmoins, il vaut la peine d’essayer de faire appel à un fournisseur qui tentera de facturer votre assurance privée, car vous pourriez être surpris de trouver les fournitures approuvées. Un parent avait l’expérience de son assurance privée qui avait envoyé une lettre de refus indiquant que la police ne couvrait pas les fournitures pour incontinence; cependant, lorsque la compagnie d’assurance a été facturée pour les fournitures selon les codes standard des fournitures médicales, les articles ont été couverts et payés.

La morale de l’histoire

Les couches sont couvertes pour chaque enfant avec une incontinence diagnostiquée qui a dépassé l’âge de l’apprentissage de la propreté, tant que l’enfant a Medicaid. Les régimes d’assurance privés varient et peuvent ou non couvrir les couches. Espérons que ces informations pourront aider les familles à obtenir une couverture de couches et à économiser un peu d’argent chaque mois!