La «stratégie de résultats pour les personnes souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive et d’asthme» a été lancée en juillet 2011 par le ministère de la Santé, avec l’objectif global est d’améliorer les résultats pour les patients.1 Une fois mis en œuvre, il devrait aider les gens à éviter les maladies pulmonaires et à mener une vie plus longue et en meilleure santé. La stratégie reconnaît le rôle de la pharmacie communautaire dans le soutien de la prise en charge des personnes atteintes de maladies respiratoires. examens de l’utilisation des médicaments et nouveaux services pharmaceutiques.

En outre, l’introduction de groupes cibles nationaux pour les MUR en Angleterre, en vertu des amendements au cadre contractuel de la pharmacie communautaire du NHS, vise à garantir que le service est fourni à ceux qui en bénéficieront le plus. L’un des groupes cibles est celui des patients souffrant d’asthme ou de MPOC.2 Les deux maladies ont un impact majeur sur Royaume-Uni en termes de mortalité et morbidité3 et l’objectif des MUR avec ces patients est de les aider à prendre leurs médicaments comme prévu, d’augmenter leur engagement envers leur maladie et leurs médicaments, et de promouvoir des modes de vie sains, en particulier l’arrêt du tabac.

Potentiel et étendue

L’asthme et la MPOC sont les maladies respiratoires les plus courantes au Royaume-Uni.1 En Angleterre, les chiffres de l’asthme varient entre 3 millions et 5,4 millions et il est a estimé qu’environ 835000 personnes sont enregistrées auprès du NHS comme atteintes de MPOC (c’est-à-dire, la plupart des maladies graves – beaucoup ne sont pas diagnostiquées) .1 On rapporte qu’en moyenne chaque pharmacie communautaire compte plus de 500 patients avec un diagnostic d’asthme ou de MPOC.4

Il existe à la fois des similitudes et des différences entre l’asthme et la MPOC. Il n’est pas toujours facile de les différencier (voir plus loin), mais un mauvais diagnostic et un traitement inapproprié empêcheront les patients de recevoir les soins dont ils ont besoin. Comprendre les principales différences et similitudes est essentiel pour examiner les médicaments associés, donner des conseils corrects et avoir une discussion efficace.

Les deux conditions sont caractérisées par divers degrés de limitation du débit d’air, de mucus et d’inflammation, et les patients présentent souvent des symptômes de toux et respiration sifflante. Cependant, ils diffèrent dans leur physiopathologie, leur présentation clinique, leurs mesures de la fonction pulmonaire et leur prise en charge médicamenteuse.

Points clés

• Le traitement d’entretien de première intention dans l’asthme consiste en des corticostéroïdes inhalés . Dans la MPOC, les bronchodilatateurs sont de première intention.
• Dans l’asthme, les problèmes d’observance comprennent le manque d’efficacité perçu et la nature intermittente de la maladie. Dans la BPCO, les problèmes d’observance peuvent être davantage liés à un handicap physique.
• Une distinction entre les deux maladies peut être difficile dans la pratique, mais demander aux patients leur diagnostic et être clair sur les différences aidera à améliorer les résultats

Physiopathologie différente

Bien que l’asthme et la MPOC soient tous deux des troubles pulmonaires inflammatoires chroniques, la différence la plus importante entre eux est peut-être la nature de l’inflammation qui se produit. Dans l’asthme, l’inflammation est principalement causée par les éosinophiles, tandis que dans la BPCO, les neutrophiles sont impliqués.5 Il s’agit d’une distinction importante car la nature de l’inflammation affecte la réponse aux agents pharmacologiques: les corticostéroïdes sont efficaces contre l’inflammation éosinophile mais largement inefficaces contre l’inflammation neutrophile.

Il est cependant significatif de noter que dans les exacerbations de la BPCO et de l’asthme, les schémas d’inflammation deviennent similaires. Dans les exacerbations de l’asthme déclenchées par des virus, il peut y avoir une augmentation du nombre de neutrophiles en plus de la prolifération des éosinophiles. Et dans les exacerbations de BPCO, il peut y avoir une augmentation du nombre d’éosinophiles.5 Cela aide à expliquer la prescription de corticostéroïdes aux patients BPCO afin de gérer une exacerbation aiguë ou des exacerbations fréquentes.6

Dans l’asthme, une obstruction des voies respiratoires se produit. de la constriction du muscle lisse bronchique, de l’hyper-réactivité des voies respiratoires aux allergènes et de l’inflammation accompagnée d’une augmentation des éosinophiles et des lymphocytes T activés. Dans la BPCO, le muscle lisse des voies respiratoires n’est généralement pas resserré et l’obstruction est principalement associée à une hypersécrétion de mucus et à une infiltration muqueuse par des cellules inflammatoires, entraînant des lésions cellulaires et la perte de la structure alvéolaire. De plus, la destruction cellulaire et les changements structurels associés à la BPCO interfèrent avec l’oxygénation et la circulation pulmonaire.

Différentes présentations

La présentation clinique initiale classique de l’asthme est un jeune patient avec des épisodes récurrents et intermittents respiration sifflante et toux pouvant s’accompagner d’un resserrement de la poitrine ou d’un essoufflement.La respiration sifflante à l’expiration est le symptôme classique, mais certains patients présentent principalement une toux, en particulier la nuit.

L’asthme est le plus souvent associé à l’apparition pendant l’enfance et est fréquent chez les personnes ayant des antécédents familiaux d’atopie ou d’asthme . Les symptômes augmentent généralement avec l’exposition aux allergènes et aux déclencheurs, tels que le pollen, les acariens et les squames animales. Dans certains cas, les symptômes de l’asthme disparaissent après l’enfance.7

En revanche, la BPCO est presque inconnue chez les enfants et rare chez les adultes de moins de 40 ans.7 La présentation classique est un fumeur plus âgé ou un ancien fumeur avec une aggravation progressive de l’essoufflement et une possible toux et une production de mucus accompagnées d’une diminution de l’activité physique (souvent considérée comme un signe de vieillissement). La BPCO est presque toujours associée à une longue histoire de tabagisme, tandis que l’asthme survient chez les non-fumeurs ainsi que chez les fumeurs.

Les symptômes quotidiens ne sont présents que chez 27% des personnes asthmatiques, alors que les symptômes de la BPCO sont plus susceptibles d’être constants.8

Mesures de la fonction pulmonaire

L’asthme et la MPOC sont tous deux suspectés si une personne présente des symptômes caractéristiques. Le diagnostic nécessite des tests de la fonction pulmonaire.

Bien que les deux maladies soient obstructives, chez le patient asthmatique classique, l’obstruction des voies respiratoires est réversible soit spontanément, soit avec un traitement, alors que dans la BPCO, l’obstruction est largement irréversible.

Les patients asthmatiques peuvent souvent présenter des symptômes lorsqu’ils ont une fonction pulmonaire presque normale. La plupart des patients atteints de MPOC ne deviennent symptomatiques ou ne sont pas conscients d’une déficience tant que le VEMS (volume expiratoire forcé en une seconde) n’est pas tombé à environ 50 pour cent de la valeur prévue.

Les patients asthmatiques ne présentent normalement pas de poumon détérioration de la fonction s’ils continuent à utiliser leurs corticostéroïdes inhalés, alors que les patients atteints de BPCO continuent de perdre la fonction pulmonaire malgré les médicaments.

En face approches de prescription

Le traitement d’entretien de première intention pour la plupart des patients asthmatiques est un corticostéroïde inhalé; pour prévenir les symptômes en minimisant l’inflammation. La thérapie doit être augmentée ou diminuée, en fonction de l’évaluation du contrôle. Des bronchodilatateurs à courte durée d’action, tels que le salbutamol, sont nécessaires pour traiter les symptômes selon les besoins et les patients ayant un bon contrôle de l’asthme devraient rarement avoir besoin d’utiliser leur bronchodilatateur à courte durée d’action. Pour les patients dont l’asthme n’est pas bien contrôlé par la thérapie stéroïdienne inhalée seule, l’ajout d’un bêta2-agoniste à action prolongée peut être envisagé.

Pour la MPOC, l’approche est inverse. Les bronchodilatateurs sont le traitement d’entretien de première intention de la BPCO et sont fondamentaux dans la gestion des symptômes de la maladie. Les cortistéroïdes inhalés ne sont pas le traitement de première intention et sont réservés pour une utilisation en association avec un bêta2-agoniste à action prolongée chez les patients atteints de BPCO sévère à très sévère et qui ont des exacerbations fréquentes.

De plus, dans le traitement de la BPCO , le traitement par cortistéroïdes inhalés n’est pas titré sur la base du contrôle mais plutôt sur les taux d’exacerbation – il peut être interrompu s’il n’y a pas de réduction des taux d’exacerbation. Il est donc important que les pharmaciens établissent avec quels patients ont été diagnostiqués.

Autres stratégies

La composante non médicamenteuse de la prise en charge de l’asthme ou de la MPOC est là où résident les similitudes. Ils impliquent des modifications du mode de vie, telles que le sevrage tabagique, le régime alimentaire (c’est-à-dire une bonne nutrition et une perte ou un gain de poids selon les circonstances) et l’exercice.

Le traitement des conditions coexistantes est crucial avec les deux troubles, pour différencier les symptômes et pour s’assurer qu’un traitement approprié est fourni.

L’éducation des patients joue également un rôle clé dans l’optimisation de l’observance et du respect de l’adaptation du mode de vie et de la thérapie pharmacologique.

Résumé

Assurer une prescription appropriée est un domaine dans lequel les pharmaciens peuvent utiliser leur expertise et leurs compétences, mais ils doivent garder à l’esprit que, malheureusement dans la pratique clinique, la distinction entre les deux maladies, en particulier chez les personnes âgées, peut être difficile.

De plus, les patients souffrant d’asthme sévère ou de longue date – en particulier ceux dont l’inflammation sous-jacente est insuffisamment contrôlée – peuvent présenter une obstruction chronique irréversible des voies respiratoires avec une fonction pulmonaire fixe réduite secondaire à modélisation dans les voies respiratoires. Cela rend le diagnostic d’asthme parfois difficile et ces patients peuvent être étiquetés à tort comme des patients atteints de MPOC. En outre, chez 10% des patients atteints de BPCO, une obstruction peut être inversée par un bronchodilatateur et leurs voies respiratoires se comportent comme celles des patients asthmatiques, répondant aux corticostéroïdes inhalés.

Il faut également se rappeler que la BPCO et l’asthme peuvent survenir. ensemble – les personnes asthmatiques qui fument sont susceptibles de développer une MPOC.

Bien que l’asthme et la MPOC présentent de nombreuses similitudes, l’objectif du traitement de ces deux maladies et les résultats auxquels on peut s’attendre sont différents.Une plus grande clarté sur ces différences contribuera à améliorer les résultats pour ces patients. Le panel résume les principales similitudes et différences entre les deux maladies.

Anna C. Murphy est pharmacienne respiratoire consultante aux hôpitaux universitaires de Leicester NHS Trust

1. Département de santé. Une stratégie de résultats pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l’asthme en Angleterre. Juillet 2011.

4. Colin-Thome D. Conditions à long terme: intégration de la pharmacie communautaire. Résumé. Londres. La Royal Pharmaceutical Society et Webstar Health 2006.

5. Barnes P. Similitudes et différences dans les mécanismes inflammatoires de l’asthme et de la MPOC. Breathe 2011; 7 (3): 229–38.

6. Centre de collaboration nationale des maladies chroniques. Directive clinique nationale sur la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1–232.

7. British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Directive britannique sur la gestion de l’asthme: une directive clinique nationale. 2011.

8. Initiative mondiale pour l’asthme. Stratégie mondiale pour la gestion et la prévention de l’asthme. Mis à jour en 2010. www.ginasthma.org.