Principales conclusions

Les déterminants sociaux de la santé sont les conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent qui façonnent la santé. Cette note donne un aperçu des déterminants sociaux de la santé et des initiatives émergentes pour y remédier. Il montre:

Introduction

Les efforts visant à améliorer la santé aux États-Unis ont traditionnellement considéré le système de santé comme le principal moteur des résultats en matière de santé et de santé. Cependant, il est de plus en plus reconnu que l’amélioration de la santé et la réalisation de l’équité en santé nécessiteront des approches plus larges qui abordent les facteurs sociaux, économiques et environnementaux qui influent sur la santé. Cette note donne un aperçu de ces déterminants sociaux de la santé et discute des initiatives émergentes pour y remédier.

Que sont les déterminants sociaux de la santé?

Les déterminants sociaux de la santé sont les conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent.1 Ils incluent des facteurs tels que le statut socio-économique, l’éducation, le voisinage et l’environnement physique, l’emploi et les réseaux de soutien social, ainsi que l’accès aux soins de santé (Figure 1).

Figure 1: Déterminants sociaux de la santé

S’attaquer aux déterminants sociaux de la santé est importants pour améliorer la santé et réduire les disparités en matière de santé.2 Bien que les soins de santé soient essentiels à la santé, ils constituent un déterminant de la santé relativement faible.3 La recherche montre que les résultats en matière de santé sont déterminés par un éventail de facteurs, y compris la génétique sous-jacente, les comportements sanitaires, sociaux et environnementaux. facteurs et soins de santé. Bien qu’il n’y ait actuellement aucun consensus dans la recherche sur l’ampleur des contributions relatives de chacun de ces facteurs à la santé, des études suggèrent que les comportements liés à la santé, comme le tabagisme, l’alimentation et l’exercice, et les facteurs sociaux et économiques sont les principaux moteurs de la santé. les résultats et les facteurs sociaux et économiques peuvent façonner les comportements de santé des individus. Par exemple, les enfants nés de parents qui n’ont pas terminé leurs études secondaires sont plus susceptibles de vivre dans un environnement qui pose des obstacles à la santé comme le manque de sécurité, les déchets exposés et les logements insalubres. Ils sont également moins susceptibles d’avoir accès aux trottoirs, aux parcs ou aux terrains de jeux, aux centres de loisirs ou à une bibliothèque.4 En outre, les données montrent que le stress affecte négativement la santé tout au long de la vie5 et que les facteurs environnementaux peuvent avoir des impacts multigénérationnels.6 S’attaquer aux déterminants sociaux de la santé est non seulement importante pour améliorer la santé globale, mais aussi pour réduire les disparités en matière de santé qui sont souvent enracinées dans des désavantages sociaux et économiques.

Initiatives pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé

Une croissance un certain nombre d’initiatives émergent pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé.Certaines de ces initiatives visent à mettre davantage l’accent sur la santé dans les secteurs non liés à la santé, tandis que d’autres visent à faire en sorte que le système de soins de santé traite des facteurs sociaux et environnementaux plus larges qui influencent la santé.

Focus sur la santé dans les secteurs autres que la santé. Secteurs

Les politiques et pratiques dans les secteurs autres que la santé ont des impacts sur la santé et l’équité en santé. Par exemple, la disponibilité et l’accessibilité des transports en commun affectent l’accès à l’emploi, à des aliments sains abordables, aux soins de santé et à d’autres facteurs importants de santé et de bien-être. Les programmes et politiques de nutrition peuvent également promouvoir la santé, par exemple en soutenant des dépanneurs plus sains dans les communautés à faible revenu7, des programmes de la ferme à l’école8 et des jardins communautaires et scolaires, et par des efforts plus larges pour soutenir la production et la consommation d’aliments sains9. la fourniture d’une éducation de la petite enfance aux enfants des familles à faible revenu et des communautés de couleur aide à réduire les écarts de réussite, à améliorer la santé des élèves à faible revenu et à promouvoir l’équité en matière de santé.10

« La santé dans toutes les politiques » est une approche qui intègre les considérations de santé dans la prise de décision dans tous les secteurs et domaines politiques.11 Une approche de la santé dans toutes les politiques identifie les façons dont les décisions prises dans plusieurs secteurs affectent la santé et comment l’amélioration de la santé peut soutenir les objectifs de ces multiples secteurs. divers partenaires et intervenants pour travailler ensemble pour promouvoir la santé, l’équité et la durabilité, et faire simultanément avancer d’autres objectifs tels que la promotion de la création d’emplois et stabilité économique, accès aux transports et mobilité, système agricole solide et meilleur niveau de scolarité. Les États et les localités utilisent l’approche de la santé dans toutes les politiques par le biais de groupes de travail et de groupes de travail axés sur le rassemblement des dirigeants des agences et de la communauté pour collaborer et donner la priorité à la santé et à l’équité en santé.12 Au niveau fédéral, la loi sur les soins abordables (ACA ) a créé le Conseil national de la prévention, qui rassemble les hauts dirigeants de 20 ministères, organismes et bureaux fédéraux, qui ont travaillé avec le Groupe consultatif sur la prévention, les intervenants et le public pour élaborer la stratégie nationale de prévention.

Lieu Les initiatives basées sur la santé se concentrent sur la mise en œuvre de stratégies intersectorielles pour améliorer la santé dans les quartiers ou les communautés où la santé est mauvaise. La relation entre les quartiers et la santé est de plus en plus reconnue, le code postal étant considéré comme un meilleur prédicteur de la santé d’une personne que son code génétique.13 Un certain nombre d’initiatives se concentrent sur la mise en œuvre de stratégies coordonnées dans différents secteurs dans les quartiers à caractère social, les barrières économiques et environnementales qui mènent à de mauvais résultats en matière de santé et à des disparités en matière de santé. Par exemple, le projet Harlem Children’s Zone (HCZ) se concentre sur les enfants dans une zone de 100 pâtés de maisons du centre de Harlem qui présentaient des taux de maladie chronique et de mortalité infantile dépassant les taux de nombreux autres quartiers de la ville ainsi que des taux élevés de pauvreté et de chômage. . HCZ cherche à améliorer les résultats éducatifs, économiques et sanitaires de la communauté grâce à un large éventail de programmes de santé, de services sociaux et de services sociaux axés sur la famille.

Aborder les déterminants sociaux dans le système de soins de santé

En plus du mouvement croissant visant à intégrer les considérations d’impact / résultat sur la santé dans les domaines de politique non liés à la santé, des efforts émergents sont également en cours pour aborder les déterminants sociaux non médicaux de la santé dans le contexte du système de prestation de soins de santé. Celles-ci incluent des initiatives fédérales et étatiques multi-payeurs, des initiatives Medicaid menées par des États ou des plans de santé, ainsi que des activités au niveau des prestataires axées sur l’identification et la satisfaction des besoins sociaux et non médicaux de leurs patients.

Initiatives fédérales et étatiques

En 2016, le Centre for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), qui a été créé par l’ACA, a annoncé un nouveau modèle de «Community Health Communities» axé sur la mise en relation des bénéficiaires de Medicare et Medicaid avec les services communautaires pour répondre aux besoins sociaux liés à la santé. Le modèle fournit un financement pour tester si l’identification systématique et la prise en compte des besoins sociaux liés à la santé des bénéficiaires de Medicare et de Medicaid par le biais de services de dépistage, d’orientation et de navigation communautaire affecteront les coûts de santé et réduiront l’utilisation des patients hospitalisés et ambulatoires. En 2017, CMMI a accordé 32 subventions à des organisations pour qu’elles participent au modèle sur une période de cinq ans. Douze lauréats fourniront des services de navigation à aider les bénéficiaires à haut risque à accéder aux services communautaires et 20 boursiers encourageront l’alignement des partenaires pour s’assurer que les services communautaires sont disponibles et répondent aux besoins des inscrits.14

Par le biais de la CMMI State Innovation Models Initiative (SIM), un certain nombre d’États sont engagés dans des réformes de prestation et de paiement multi-payeurs qui mettent l’accent sur la santé de la population et reconnaissent le rôle des déterminants sociaux.SIM est une initiative CMMI qui fournit un soutien financier et technique aux États pour le développement et le test de modèles de paiement et de prestation de services de soins de santé multi-payeurs dirigés par les États qui visent à améliorer les performances du système de santé, à augmenter la qualité des soins et à réduire les coûts. À ce jour, l’initiative SIM a octroyé près de 950 millions de dollars de subventions à plus de la moitié des États pour concevoir et / ou tester des modèles de paiement et de prestation innovants. Dans le cadre de la deuxième série d’attributions de subventions SIM, les États sont tenus d’élaborer un plan à l’échelle de l’État pour améliorer la santé de la population. Les États qui ont reçu des subventions de la deuxième série utilisent diverses approches pour identifier et hiérarchiser les besoins en matière de santé de la population; lier les ressources cliniques, de santé publique et communautaires; et aborder les déterminants sociaux de la santé.

• Les 11 États qui ont reçu des subventions de test SIM de la deuxième série prévoient d’établir des liens entre les soins primaires et les organisations communautaires et les services sociaux.15 Par exemple, l’Ohio utilise SIM finance en partie un programme complet de soins primaires (CPC) dans le cadre duquel les fournisseurs de soins primaires mettent les patients en contact avec les services sociaux et les programmes de prévention communautaires nécessaires. En décembre 2017, 96 pratiques participaient au programme CPC. Le modèle SIM du Connecticut vise à promouvoir un modèle Advanced Medical Home qui répondra au large éventail de besoins des individus, y compris les facteurs environnementaux et socio-économiques qui contribuent à leur santé en cours.
• Un certain nombre d’États avec des tests du Round 2 les subventions créent des entités locales ou régionales pour identifier et répondre aux besoins de santé de la population et établir des liens avec les services communautaires. Par exemple, l’État de Washington a créé neuf «communautés responsables de la santé» régionales, qui rassembleront des parties prenantes locales de plusieurs secteurs pour déterminer les priorités et mettre en œuvre des projets régionaux d’amélioration de la santé.16 Le Delaware prévoit de mettre en œuvre dix «quartiers sains» dans tout l’État qui se concentrer sur des priorités telles que les modes de vie sains, la santé maternelle et infantile, la santé mentale et la toxicomanie, ainsi que la prévention et la gestion des maladies chroniques.17 L’Idaho crée sept «Regional Health Collaboratives» par le biais des districts de santé publique de l’État qui soutiendront les pratiques locales de soins primaires chez les patients -Centré la transformation du foyer médical et créer des protocoles officiels de référence et de rétroaction pour relier les fournisseurs de services médicaux et sociaux.18
• Les États de subvention de test du Round 2 poursuivent également une gamme d’autres activités axées sur la santé de la population et les déterminants sociaux. Certaines de ces activités comprennent l’utilisation de mesures de santé de la population pour qualifier la pratique comme centres médicaux ou déterminent des paiements incitatifs, en intégrant le recours à des agents de santé communautaires dans les équipes de soins, et en élargissant l’infrastructure de collecte et d’analyse de données axée sur la santé de la population et les déterminants sociaux de la santé.19

Initiatives Medicaid

Système de livraison et réforme des paiements

Un certain nombre d’initiatives de réforme de livraison et de paiement au sein de Medicaid mettent l’accent sur le lien entre les soins de santé et les besoins sociaux. Dans de nombreux cas, ces efforts font partie des plus grands modèles SIM multi-payeurs mentionnés ci-dessus et peuvent faire partie de la section 1115 des dispenses de démonstration de Medicaid.20 Par exemple, le Colorado et l’Oregon mettent en œuvre des modèles de paiement et de prestation Medicaid qui fournissent des soins par le biais d’entités régionales qui se concentrer sur l’intégration des services physiques, comportementaux et sociaux ainsi que sur l’engagement et la collaboration communautaires.

• En Oregon, chaque organisation de soins coordonnés (ou «CCO») est tenue de créer un conseil consultatif communautaire et développer une évaluation des besoins en matière de santé communautaire.21 Les CCO reçoivent un paiement global pour chaque inscrit, ce qui permet aux CCO d’offrir des «services liés à la santé» – qui complètent les prestations traditionnelles couvertes par Medicaid et peuvent cibler les déterminants sociaux de la santé.22 Les premières expériences suggèrent que les ACO établissent des liens avec des partenaires communautaires et commencent à s’attaquer aux facteurs sociaux qui influent sur la santé par le biais d’une gamme de projets. Par exemple, un CCO a financé un agent de santé communautaire pour aider à relier les adolescentes enceintes ou parentales aux services de santé et répondre à d’autres besoins, tels que le logement, la nourriture et le revenu.23 Un autre CCO a travaillé avec des prestataires et le programme local de repas à domicile pour fournir repas aux inscrits à Medicaid sortis de l’hôpital et qui ont besoin d’une aide alimentaire dans le cadre de leur rétablissement.24 Une évaluation menée par l’Oregon Health & Science University’s Center for Health Systems Effectiveness publiée en 2017 a révélé des CCO étaient associés à des réductions de la croissance des dépenses et à l’amélioration dans certains domaines de la qualité.25 Selon l’évaluation, la plupart des ACO croyaient que les services flexibles liés à la santé étaient efficaces pour améliorer les résultats et réduire les coûts.26
• De même, au Colorado, les organisations de collaboration régionales (RCCO), qui reçoivent un paiement mensuel par membre pour les inscrits, aident à connecter les individus aux services communautaires par le biais de systèmes de référence ainsi que de programmes ciblés conçus pour répondre aux besoins spécifiques identifiés au sein de la communauté.27 Une étude publiée en 2017 comparant le programme CCO de l’Oregon au programme RCCO du Colorado a révélé que le programme RCCO du Colorado a généré des réductions comparables des dépenses et des jours de soins hospitaliers.28

Plusieurs d’autres programmes d’État Medicaid ont lancé des modèles d’organisation de soins responsables (ACO) qui incluent souvent des paiements basés sur la population ou des formules de coût total des soins, ce qui peut inciter les prestataires à répondre aux besoins généraux des bénéficiaires de Medicaid, y compris les déterminants sociaux de la santé.29

Certains programmes d’État Medicaid soutiennent la concentration des prestataires sur les déterminants sociaux de la santé par le biais de « Delivery System Reform Incentive Payme nt »(DSRIP). Les initiatives DSRIP ont émergé sous l’administration Obama dans le cadre des dérogations de démonstration de la section 1115 de Medicaid. Les initiatives DSRIP lient le financement Medicaid pour les fournisseurs éligibles aux processus et aux mesures de performance, ce qui peut impliquer de répondre aux besoins et aux facteurs sociaux. Par exemple, à New York, les systèmes de prestataires peuvent mettre en œuvre des projets DSRIP visant à garantir aux gens un logement avec services de soutien. L’État a également investi des dollars d’État importants en dehors de sa dérogation DSRIP dans le parc de logements pour garantir une meilleure offre de logements appropriés.30 Au Texas, certains fournisseurs ont utilisé les fonds du DSRIP pour installer des réfrigérateurs dans les refuges pour sans-abri afin d’améliorer l’accès des individus La dérogation du DSRIP en Californie a augmenté la mesure dans laquelle les systèmes hospitaliers publics se concentrent sur la coordination avec les agences de services sociaux et les bureaux de protection sociale au niveau du comté.32 À ce jour, les données sur les résultats des programmes DSRIP sont limitées, mais une évaluation fédérale finale Le rapport est prévu pour 2019.33

Les programmes Medicaid fournissent également des services plus larges pour soutenir la santé à travers l’option des maisons de santé établie par l’ACA. Dans le cadre de cette option, les États peuvent créer des centres de santé pour coordonner les soins aux personnes souffrant de maladies chroniques. Les services de santé à domicile comprennent la gestion complète des soins, la coordination des soins, la promotion de la santé, les soins de transition complets, le soutien aux patients et aux familles, ainsi que l’aiguillage vers les services de soutien communautaire et social. Les prestataires de soins à domicile peuvent être un prestataire désigné, une équipe de professionnels de la santé liée à un prestataire désigné ou une équipe de santé communautaire. Un total de 21 États signalent que des foyers de santé étaient en place au cours de l’exercice 2017.34 Une évaluation financée par le gouvernement fédéral du modèle des foyers de santé a révélé que la plupart des fournisseurs ont signalé une croissance significative de leur capacité à connecter les patients aux services sociaux non cliniques et aux soutiens dans le cadre du modèle, mais que le manque de logement stable et de transport était un problème courant pour de nombreux inscrits et qu’il était difficile pour les prestataires de remédier à l’insuffisance de logements abordables et de ressources de soutien au loyer.35

Aide au logement et à l’emploi

Certains États fournissent un soutien au logement aux inscrits à Medicaid par le biais d’une gamme de plans d’État facultatifs et d’autorités de renonciation. Alors que les États ne peuvent pas utiliser les fonds Medicaid pour payer la chambre et la pension, les fonds Medicaid peuvent soutenir une gamme d’activités liées au logement, y compris des services d’orientation, de soutien et de gestion de cas qui aident à connecter et à retenir les individus dans un logement stable.36 Par exemple, le Le ministère de la Santé de la Louisiane a formé un partenariat avec la Louisiana Housing Authority pour établir un programme de logement avec services de soutien permanent (PSH) avec le double objectif de prévenir et de réduire le sans-abrisme et l’institutionnalisation inutile chez les personnes handicapées. Le programme Medicaid de la Louisiane couvre trois phases de services de soutien à la location pour les bénéficiaires de Medicaid dans des logements avec services de soutien permanents: les services de pré-location (aide à la recherche de logement, aide à la demande, etc.), les services d’emménagement et les services de location en cours.37 La Louisiane rapporte 94% de logement. taux de rétention depuis que le programme a commencé à loger des locataires en 2008. Une analyse préliminaire montre des réductions statistiquement significatives des hospitalisations et de l’utilisation des services d’urgence après l’intervention PSH, et une première analyse indépendante de l’impact du programme PSH sur les dépenses de Medicaid a révélé une réduction de 24% de Medicaid aiguë frais de soins après le logement d’une personne.38

Par le biais d’un éventail d’autorités facultatives et de dérogation, certains États fournissent des services d’emploi assisté volontaires aux inscrits à Medicaid. Les services d’aide à l’emploi peuvent inclure des services de pré-emploi (par exemple, évaluation de l’emploi, aide à l’identification et à l’obtention d’un emploi, et / ou travail avec l’employeur sur la personnalisation de l’emploi) ainsi que des services de maintien de l’emploi (par exemple, coaching d’emploi et / ou consultation des employeurs) .Les États ciblent souvent ces services sur des populations spécifiques de Medicaid, telles que les personnes souffrant de maladies mentales graves ou de troubles liés à l’usage de substances et les personnes ayant une déficience intellectuelle ou développementale. Par exemple, en vertu d’une dérogation en vertu de la section 1115, Hawaï offre des services d’emploi de soutien aux personnes inscrites à Medicaid souffrant de maladie mentale grave (SMI), aux personnes atteintes de maladie mentale grave et persistante (SPMI) et aux personnes qui ont besoin d’un soutien pour le développement émotionnel et comportemental (SEBD). 39

Organisations de soins gérés Medicaid (AGC)

Les AGC Medicaid sont de plus en plus engagées dans des activités visant à traiter les déterminants sociaux de la santé. Les données de l’enquête sur le budget Medicaid dans 50 États de la Kaiser Family Foundation montrent qu’un nombre croissant d’États demandent aux AGC de Medicaid de traiter les déterminants sociaux de la santé dans le cadre de leurs accords contractuels (encadré 1). En 2017, 19 États ont exigé des AGC Medicaid de sélectionner les bénéficiaires pour les besoins sociaux et / ou de fournir aux inscrits des références aux services sociaux et six États ont exigé des AGC qu’ils fournissent des services de coordination des soins aux personnes inscrites sortant de l’incarcération, d’autres États prévoyant de mettre en œuvre ces exigences 2018.40 D’autres données issues d’une enquête de 2017 de la Kaiser Family Foundation sur les plans de soins gérés de Medicaid montrent que presque tous les MCO ayant répondu41 (91%) ont déclaré des activités visant à traiter les déterminants sociaux de la santé, le logement et la nutrition / sécurité alimentaire étant les principaux domaines d’intérêt.42 Le Les plans d’activités les plus courants dans lesquels des plans d’activités ont été déclarés étaient de travailler avec des organisations communautaires pour relier les membres aux services sociaux (93%), d’évaluer les besoins sociaux des membres (91%) et de tenir à jour des bases de données sur les ressources des services communautaires ou sociaux (81%) (Figure 2 ) .43 Certains plans ont également indiqué avoir recours à des agents de santé communautaires (67%), à des équipes de soins communautaires interdisciplinaires (66%), offrant une assistance Orientations et conseils vers les services sociaux (52%) et assistance aux personnes impliquées dans la justice dans la réintégration communautaire (20%).

Figure 2: Stratégies utilisées par les MCO Medicaid pour connecter les membres aux services sociaux

ACTIVITÉS DU FOURNISSEUR

Sous l’ACA, les hôpitaux à but non lucratif sont tenus d’effectuer une évaluation des besoins en santé communautaire (CHNA) une fois tous les trois ans et d’élaborer des stratégies pour répondre aux besoins identifiés par la CHNA. Le CDC définit une évaluation de la santé communautaire comme «le processus d’engagement communautaire; la collecte, l’analyse et l’interprétation des données sur les résultats en matière de santé et les déterminants de la santé; l’identification des disparités en matière de santé; et l’identification des ressources qui peuvent être utilisées pour répondre aux besoins prioritaires.» 44 Dans le cadre de l’ACA, l’évaluation doit prendre en compte les contributions des personnes qui représentent les intérêts généraux de la communauté desservie, y compris celles qui ont des connaissances ou une expertise en santé publique.

Certains prestataires ont adopté des outils de dépistage dans leurs pratiques pour identifier les besoins sociaux des patients en matière de santé. Par exemple, selon une enquête auprès de près de 300 hôpitaux et systèmes de santé menée par le Deloitte Center for Health Solutions en 2017, près de 9 hôpitaux sur 10 (88%) sélectionnent les patients pour évaluer leur état de santé. besoins sociaux connexes, bien que 62% seulement déclarent dépister les populations cibles de manière systématique ou cohérente.45 Ces hôpitaux effectuent pour la plupart un dépistage des patients hospitalisés et populations d’izer.46 L’Association nationale des centres de santé communautaires, en coordination avec plusieurs autres organisations, a élaboré l’outil PRAPARE (Protocole de réponse et d’évaluation des actifs, des risques et des expériences des patients) pour aider les centres de santé et autres prestataires à collecter des données pour mieux comprendre et agir sur les déterminants sociaux de la santé de leurs patients. D’autres organisations et entités ont créé des outils de dépistage, notamment Health Leads, une organisation à but non lucratif financée par la Robert Wood Johnson Foundation, qui a développé une boîte à outils de dépistage des besoins sociaux pour les prestataires et CMMI, qui a publié un outil de dépistage des communautés de santé responsables pour aider les prestataires. identifier les besoins non satisfaits des patients.47

Regard vers l’avenir

L’ACA a fourni une opportunité clé pour aider à améliorer l’accès aux soins et à réduire les disparités de longue date auxquelles sont confrontées les populations historiquement mal desservies grâce à ses extensions et à ses dispositions pour aider à relier les soins de santé et la santé communautaire. À ce jour, des millions d’Américains ont obtenu une couverture grâce aux extensions de couverture, mais la couverture à elle seule ne suffit pas pour améliorer les résultats en matière de santé et atteindre l’équité en matière de santé. Avec une reconnaissance croissante de l’importance des facteurs sociaux pour les résultats en matière de santé, un nombre croissant d’initiatives ont vu le jour pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé en mettant davantage l’accent sur la santé dans les secteurs non liés à la santé et en reconnaissant et en répondant de plus en plus aux besoins sociaux liés à la santé grâce au système de soins de santé.

Au sein du système de soins de santé, un large éventail d’initiatives ont été lancées au niveau fédéral et des États, y compris des efforts au sein de Medicaid. Bon nombre de ces initiatives reflètent de nouveaux pouvoirs de financement et de démonstration fournis par le biais de l’ACA pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé et favoriser l’équité en santé. Ils reflètent également un mouvement plus large du système vers l’intégration des soins et des modèles de prestation «pour toute la personne», qui visent à répondre aux besoins physiques, mentaux et sociaux des patients, ainsi qu’une évolution vers des paiements liés à la valeur, à la qualité et / ou aux résultats. .

Bien qu’il y ait eu des progrès significatifs dans la reconnaissance et la prise en compte des déterminants sociaux de la santé, de nombreux défis subsistent. Notamment, ces efforts nécessitent de travailler dans des secteurs cloisonnés avec des flux de financement séparés, où les investissements dans un secteur peuvent générer des économies dans un autre. . En outre, les communautés peuvent ne pas toujours disposer d’une capacité ou d’une offre de services suffisantes pour répondre aux besoins identifiés. En outre, il subsiste des lacunes et des incohérences dans les données sur les déterminants sociaux de la santé qui limitent la capacité d’agréger les données dans les différents milieux ou d’utiliser les données pour éclairer les politiques et les opérations , orienter l’amélioration de la qualité ou évaluer les interventions.48 Au sein de Medicaid, l’attention croissante portée aux déterminants sociaux de la santé soulève de nouvelles questions sur les Rôle que Medicaid devrait jouer dans le traitement des déterminants non médicaux de la santé et comment inciter et impliquer les AGC de Medicaid dans la lutte contre les déterminants sociaux de la santé.49

L’administration Trump poursuit des politiques susceptibles de limiter l’accès des individus à l’assistance programmes pour répondre aux besoins en matière de santé et autres et réduire les ressources pour traiter les déterminants sociaux de la santé. L’administration a commencé à supprimer progressivement les programmes DSRIP, 50 est en train de réviser la réglementation des soins gérés par Medicaid, 51 et a signalé des réductions du financement de la prévention et de la santé publique. Il a également annoncé des plans pour changer la direction des modèles dans le cadre du CMMI.52, 53, 54 L’Administration poursuit également des approches pour appliquer et étendre les exigences de travail dans les programmes publics, 55 y compris Medicaid.56 Le CMS affirme que cette politique est conçue pour  » améliorer la santé et le bien-être des inscrits à Medicaid en encourageant le travail et l’engagement communautaire »et que les efforts de l’État pour faire de la participation au travail ou à tout autre engagement communautaire une exigence pour la couverture Medicaid peuvent« aider les individus et les familles à sortir de la pauvreté et à atteindre l’indépendance. directives, la CMS a précisé que les États mettant en œuvre de tels programmes seront tenus de décrire des stratégies pour aider les inscrits à répondre aux exigences professionnelles (par exemple, relier les individus à la formation professionnelle, à l’aide à la garde d’enfants, au transport et à d’autres soutiens au travail), mais que les États ne peuvent Medicaid finance des services de soutien pour aider les gens à surmonter les obstacles au travail.58 Les données montrent que la plupart des adultes non âgés de Medicaid travaillent déjà ou font face à des obstacles importants au travail, laissant une petite proportion d’adultes à qui ces politiques sont destinées.59 Cependant, les personnes éligibles pourraient perdre la couverture Medicaid en raison de difficultés à naviguer dans la documentation et les processus administratifs associés à ces exigences.60