Tiivistelmä
Malignin neuroleptinen oireyhtymä (NMS) on harvinainen kliinisesti luonnehdittu tila. lihasten jäykkyyden, hypertermian, autonomisen epävakauden ja akuutin henkisen tilan muutoksen vuoksi. NMS liittyy useimmiten korkean potenssin ensimmäisen sukupolven psykoosilääkkeiden käyttöön; kuitenkin myös muut neuroleptit ovat olleet mukana. NMS voi olla kohtalokas arvioitujen kuolleisuusasteiden ollessa jopa 20%. Potilailla, joilla on tiettyjä vakavia komplikaatioita, mukaan lukien munuaisten vajaatoiminta, on liittynyt jopa 50 prosentin kuolleisuus, mikä on korostanut varhaisen tunnistamisen ja hoidon tarvetta. Tässä esitämme tapauksen 54-vuotiaasta miehestä, jolla oli aluksi sepsikselle epäilyttäviä oireita, mutta jolla lopulta kehittyi NMS: n mukainen kliininen kuva. Kuvailemme diagnoosi- ja hoitoprosessia, joka johtaa oireiden remissioon. Keskustelemme sitten päätöksestämme ottaa käyttöön epätyypillinen psykoosilääke, ketiapiini. Tämä tapaus havainnollistaa NMS: n merkkien ja oireiden varhaisen tunnistamisen tärkeyttä ja tarvetta aloittaa nopea hoito komplikaatioiden, myös kuoleman, estämiseksi. Tämä tapaus korostaa myös päätöstä jatkaa psykoosilääkehoitoa NMS: n riittävän korjaamisen jälkeen osoittamalla, että se voidaan tehdä niin turvallisesti, jos se aloitetaan pienillä annoksilla yhdistettynä potilaan intensiiviseen seurantaan.
1. Johdanto
NMS on harvinainen tila, jolle on kliinisesti tunnusomaista lihasten jäykkyys, hypertermia, autonominen epävakaus ja akuutti henkisen tilan muutos, ja nykyinen ilmaantuvuus on 0,01-0,02%. NMS liittyy useimmiten neuroleptisten lääkkeiden, kuten psykoosilääkkeiden, käyttöön. Tyypillisesti korkean potenssin ensimmäisen sukupolven psykoosilääkkeet, kuten trifluoperatsiini ja haloperidoli, liittyvät usein NMS: ään verrattuna toisen sukupolven psykoosilääkkeisiin. NMS: n toissijainen kuolleisuusaste vaihteli, mutta viimeaikaisten arvioiden mukaan ne ovat 10%. Sairauden vakavuus ja komplikaatiot, kuten munuaisten vajaatoiminta, ennustavat korkeamman kuolleisuuden. Uudelleenhaaste epätyypillisten aineiden kanssa on tehty aiemmin; ketiapiinin uudelleenkäynnistämisestä on kuitenkin vähän tietoja. Niistä harvoista tapauksista, joissa ketiapiini aloitetaan uudelleen NMS: n jälkeen, tulokset ovat ristiriitaisia. Tässä keskustellaan NMS: n tapauksesta, sen hoidosta ja myöhemmästä onnistuneesta uudelleenkäsittelystä epätyypillisen ketiapiinin kanssa.
2. Tapausesitys
54-vuotias valkoihoinen mies, jolla on aiemmin ollut syvä älyvamma, skitsofrenia, posttraumaattinen stressihäiriö, Parkinsonin tauti, gastroesofageaalinen refluksitauti ja kohtaushäiriö, joka alun perin esitettiin hätäosastolle (ED) ) tukihoitolaitoksesta, jossa on kuumetta, takykardiaa, pahoinvointia ja oksentelua kolmen päivän ajan. Potilaalla diagnosoitiin tuntematonta alkuperää oleva sepsis ja hänet vietiin sairaalaan jatkokäsittelyä ja hoitoa varten. Päästön yhteydessä vitals osoitti seuraavaa: lämpötila 102,5 F, pulssi 123 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 40 hengitystä minuutissa, O2-kyllästys 96% huoneen ilmassa ja verenpaine 154/84 mm / Hg. Kuvantamisen aikana rintakehän röntgenkuva ei osoittanut merkkejä akuutista kardiopulmonaarisesta sairaudesta. Elektrokardiogrammi osoitti sinustakykardiaa mahdollisen oikean eteisen laajentumisen ja kammion hypertrofian kanssa. Laboratoriotutkimukset osoittivat, että potilaalla ei ollut leukosytoosia; segmentoitujen neutrofiilien määrä oli kuitenkin 92,8% ja absoluuttisten neutrofiilien määrä 9,19 k / cmm. Hemoglobiini laski 12,8% ja hematokriitti 38,0%. Eteisveren kaasu oli merkityksetöntä. Maitohapposepsis oli alun perin 1,96 mmol / l ja myöhemmin nousi 2,63 mmol / l: ksi. Prokalsitoniinin pitoisuus oli 0,32 ng / ml. Aineenvaihduntapaneeli osoitti, että natrium oli 149, kloridi 114, BUN 37 mg / dl, AST 136, ALT 43. Virtsa-analyysi osoitti jälkiä verestä, joka todennäköisesti johtui katetroinnista, ja virtsaketoneja 40 mg / dl. Virtsaviljelmä oli negatiivinen 48 tunnin kuluttua. Verenviljelmät ottamisen jälkeen olivat negatiivisia viiden päivän kuluttua. Influenssanäyttö oli negatiivinen. Viruksen PCR oli negatiivinen. Fyysinen tutkimus ottamisen yhteydessä osoitti, että potilas oli kohtalaisessa ahdistuksessa, diaforeettinen, kiihtynyt, takykardinen ja takypneeminen. Potilaalle aloitettiin antibioottihoito vankomysiinillä, levofloksasiinilla ja piperasilliinilla / tatsobaktaamilla sepsiksen tuntemattomasta alkuperästä ja elvytys. Kotilääkkeisiin sisältyivät seuraavat: paliperidoni 3 mg päivässä, haloperidoli 2,5 mg kahdesti päivässä tarpeen mukaan, sitalopraami 40 mg päivässä, karbidopa / levodopa 25-100 mg kolme kertaa päivässä ja karbamatsepiini ER 200 mg kahdesti päivässä.
Sairaalapäivänä 2 , potilaalle kehittyi lisääntynyt lihasjäykkyys, vapina, hypoksemia ja O2-kyllästyminen 70-luvulla huoneilmassa, lämpötilan nousu (102,9 F), takypnea (maksimi hengitystaajuus 45) ja paheneva takykardia (maksimisyke 130). Toistolaboratoriot paljastivat leukosytoosin, jossa valkosolujen määrä oli 11.9 k / cmm ja neutrofiilien määrä 89,6 k / cmm. Potilaalle kehittyi myös akuutti munuaisten vajaatoiminta, kun BUN ja kreatiniini olivat 52 mg / dl ja 1,53 mg / dl. Maitohappo nousi edelleen 4,3 mmol / l: iin. Kreatiinikinaasin kokonaispitoisuus oli 2249 u / l.
Potilas siirrettiin tehohoitoyksikköön, intuboitiin ja tuuletettiin hengitysteiden suojaamiseksi. Tarkka lääkärintodistus hänen avohoitolaitoksestaan osoitti, että potilas oli saanut lihaksensisäisesti 2,5 mg haloperidolia injektiona seitsemän kertaa kolmen edellisen viikon aikana käyttäytymisen kiihottumisen helpottamiseksi. Viimeinen annos annettiin saapumispäivänä. Samana aikana näytti myös siltä, että potilas oli kieltäytynyt monista suunnitelluista lääkkeistään sisällyttämästä karbidopaa / levodopaa. Potilaan historia, tutkimus ja laboratoriotulokset viittasivat voimakkaasti NMS: n diagnosointiin ja hoito aloitettiin vastaavasti. Annettiin kerta-annos 125 mg dantroleenia laskimoon. Lisäksi potilas sai tukihoitotoimenpiteitä, joihin sisältyi jäähdytyshuopan käyttö ja jäähdytetyn normaalin suolaliuoksen infuusio hyperpyrexian varalta. Laskimonsisäinen vecuronium aloitettiin vaikean lihasjäykkyyden vuoksi. Kaikkia psykotrooppisia aineita pidettiin paikallaan.
Neurologia suositteli videoelektroenkefalografiaa (VEEG) potilaan kohtausten takia. VEEG: llä ei ollut epileptiformista aktiivisuutta ja lievää epäspesifistä enkefalopatiaa. Neurologia suositteli karbidopan / levodopan 37,5-150 mg kolmesti päivässä ja 200 mg karbamatsepiini kahdesti päivässä jatkamista titraamalla lopulliseksi 500 mg kahdesti päivässä annokseksi tavoitetasolla 10-12. Koko ICU-hoidon ajan potilaan CK-taso nousi alaspäin laskien 2249 u / l: sta 535 u / l: een. BUN ja kreatiniini laskivat tasolle 23 mg / dl ja 0,85 mg / dl.
Kun potilaan tila parani, hänet ekstuboitiin ja siirrettiin yleislääketieteen yksikköön. Karbidopan / levodopan jatkamisen myötä potilaan hoitamattomat psykoottiset oireet pahenivat, ja niihin sisältyivät audiovisuaaliset hallusinaatiot ja harhaluuloja aiheuttava paranoia. Hän oli myös ajoittain kiihtynyt eikä nukkunut hyvin. Psykiatriasta kysyttiin suosituksia psykoosin hoidosta NMS: n lievittämisen yhteydessä. Karbamatsepiinia ja loratsepaamia suositeltiin levottomuuden hoitamiseksi, ja nukkumaan mennessä aloitettiin 100 mg trazodoni nukkumaan mennessä. Psykoottiset oireet ja levottomuus jatkuivat huolimatta siitä, että he saivat 2 mg loratsepaamia kolme kertaa päivässä samoin kuin karbamatsepiinin terapeuttisella annoksella. Ketiapiinin aloitusannos alkoi 12,5 mg: lla nukkumaan mennessä ja titrattiin 12,5 mg: aan kahdesti päivässä neljän päivän kuluttua, jolloin potilaan psykoosi väheni. Potilasta seurattiin tarkasti koko ajan NMS-oireiden uusiutumisen varalta. Ketiapiini oli hyvin siedetty ja potilaan psykoosi, levottomuus, uni ja ruokahalu paranivat. X päivän kuluttua potilas palasi lähtötilanteeseen ja hänet päästettiin onnistuneesti takaisin avustettuun asuinpaikkaansa.
3. Keskustelu
Tämä tapaus havainnollistaa monia komplikaatioita, jotka liittyvät NMS: n diagnosointiin ja hallintaan. Diagnostisesti NMS voi olla haastavaa tunnistaa ilman korkeaa kliinisen epäilyksen indeksiä. Sairaus sekoitetaan usein tarttuvaan tilaan, kuten sepsis, tai vastaaviin autonomisen säätelyn häiriöihin, mukaan lukien serotoniinioireyhtymä tai pahanlaatuinen katatonia. NMS: n diagnosoimiseksi ei ole yleisesti sovittuja kriteerejä vaihtelevien kliinisten esitysten vuoksi. Uskotaan kuitenkin, että muuttuneen henkisen tilan, hypertermian, lihasten jäykkyyden ja autonomisen epävakauden tetradit ovat sairauden ydin-oireita (taulukko 1). Näiden oireiden ja tunnetun neuroleptiselle aineelle altistumisen tulisi herättää epäilyksiä hoitohenkilökunnassa.
Tapaus havainnollistaa edelleen NMS: n varhaisen tunnistamisen tärkeyttä ja tarvetta aloittaa hoito nopeasti, jotta vältetään vakavat komplikaatiot, kuten monivaiheinen elinten vajaatoiminta, joka voi myöhemmin johtaa kuolemaan.
Tapauksessamme potilas koki kaikki neljä pääoireita. Hänellä oli positiivinen altistuminen suunnitellun paliperidonin, toisen sukupolven antipsykoottisen aineen, sekä haloperidolin, ensimmäisen sukupolven korkean tehon antipsykoottisen aineen, muodossa. Lisäksi potilaamme kieltäytyminen lääkkeistään pääsyä edeltävillä viikoilla johti hänen karbidopan / levodopan, dopamiiniagonistin, äkilliseen vetäytymiseen. Dopaminergisen aineen äkillinen vähentäminen tai lopettaminen on NMS: n kehityksen ydin. On ollut useita raportteja, joissa karbidopan / levodopan poistaminen on aiheuttanut NMS: n tai NMS: n kaltaisen tilan. Potilaamme tapauksessa molemmilla tekijöillä oli todennäköisesti merkitystä hänen oireidensa kehittymisessä.
Lopuksi päätös siitä, milloin NMS-potilaiden psykoosilääke aloitetaan vai jatketaanko se, voi olla haastavaa. Arvioitu uusiutumisriski on noin 30%.Ottaen huomioon uusiutumisriskin ja siihen liittyvän kuolleisuusluokan, kliinikon ja potilaan on punnittava huolellisesti hoidon mahdolliset riskit heikosti kontrolloitujen psykiatristen sairauksien riskeihin nähden. Siitä huolimatta antipsykoottiset aineet voidaan aloittaa uudelleen turvallisesti NMS-oireiden riittävän korjaamisen jälkeen. On joitain todisteita siitä, että toisen sukupolven psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa pienemmän riskin, varsinkin jos ne aloitetaan pienillä annoksilla, titrataan vähitellen ja yhdistettynä potilaan intensiiviseen seurantaan. Ne eivät kuitenkaan ole täysin suojaavia, koska kirjallisuudessa on tapauksia NMS: ää, joka on toissijaista ketiapiinilla ja muilla toisen sukupolven psykoosilääkkeillä tehdyn hoidon yhteydessä. Kuten aiemmin todettiin, kirjallisuus ketiapiinin uudelleenhallinnasta NMS: n jälkeen on ristiriitaista. Hatch et ai. heidän tapauksessaan epäonnistui uudelleen potilaalle, jolla oli tyypilliseen antipsykoottiseen hoitoon (haloperidoli ja klooripromatsiini) sekundaarisia NMS-oireita. Potilaan NMS-oireiden häviämisen jälkeen otettiin käyttöön 25 mg: n ketiapiiniannos kahdesti päivässä, mikä johti NMS: n uusiutumiseen. Päinvastoin, Tripathi et ai. heidän tapauksessaan oli potilas, jolla oli diagnosoitu NMS, kun hän käytti olantsapiinia 20 mg päivässä. Olantsapiinihoito lopetettiin ja aloitettiin ketiapiinilla, joka titrattiin 500 mg: aan päivässä 3 viikon ajan täydellisen NMS: n häviämisen jälkeen ilman oireiden uusiutumista.
Tapaus havainnollistaa kaivatun antipsykoottisen hoidon onnistunutta palauttamista NMS-oireiden remission jälkeen. Ketiapiini lisättiin varoen pienellä annoksella (12,5 mg) ja titrattiin hitaasti suotuisaan oireeseen. Potilasta arvioitiin päivittäin sairaalahoidon aikana ja tutkittiin mahdollisten NMS-oireiden uusiutumisen varalta. Riskinarvioinnin osalta käsittelemättömien oireiden vakavuus aiheutti levottomuutta ja häiritsi hänen lääketieteellistä hoitoa. Keskusteltuamme mahdollisista riskeistä ja hyödyistä hänen lääketieteellisen päätöksentekijän kanssa pystyimme aloittamaan hoidon, joka onneksi johti myönteiseen tulokseen.
4. Johtopäätös
Tämä tapaus korostaa uusien oireiden varhaisen tunnistamisen ja hoidon merkitystä. Lisäksi tapauksemme myötävaikuttaa kirjallisuuteen, joka tukee antipsykoottisen hoidon onnistunutta palauttamista. Potilaamme sietää onnistuneesti ketiapiinia pienellä annoksella NMS: n häviämisen jälkeen huolellisessa seurannassa.
Eturistiriidat
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän julkaisun yhteydessä ole eturistiriitoja. paperi.
