Tässä artikkelissa kirjoittajat tarkastelevat nousevien kivesten ympärillä olevia kysymyksiä sekä tarvetta parempaan tutkimukseen ja seurantaan

Kirjoittaja: Tohtori Rajiv Ghurye, NHS Wight -saaren CCG
Kirjoittaja: Dr Bettina Harms, lastenlääkäri, NHS Wight -saaren CCG

Tutkimuskäytäntö

Lasten nykyinen terveys miespuolisten imeväisten valvontaprotokolla Yhdistyneessä kuningaskunnassa National Health Service (NHS) -sukupuolella sisältää sukuelinten ja kivesten tutkimuksen 24 tunnin sisällä syntymästä. Tätä seuraa perusterveydenhuollon ammattilaisen suorittama lääkärintarkastus kuuden tai kahdeksan viikon kuluttua syntymästä. Jos kivekset havaitaan koskettaviksi kivespussissa, muita rutiinitarkastuksia ei tehdä. Monilla pojilla on kuitenkin havaittu laskeutumattomia kiveksiä huomattavasti myöhemmissä 11–13-vuotiaissa.1,2 Vaikka nousevien kivesten ilmiö, joka johtaa sekundaariseen kryptoridismiin, on ollut tiedossa jo jonkin aikaa, 3,4 lasten terveys seurannan ohjeita Yhdistyneessä kuningaskunnassa ei ole muutettu tämän poikaryhmän havaitsemiseksi. Tämä johtaa useisiin orkidopseihin vanhemmilla pojilla.

Normaalit kivekset lepäävät kivespussissa ja kiinnittyvät siittiösolun päähän, joka ulottuu nivusen läpi nivuskanavaan. Kivekset kehittyvät vatsaontelossa sikiön elämän aikana ja 28 viikolla raskauden aikana ne saavuttavat vastaavan nivuskanavan. 40 viikkoon mennessä jokainen kivesten on yleensä saavuttanut kivespussin.

Ennenaikaisilla vauvoilla syntymättömyys on alle 30%. Täysikokoisissa urosvauvoissa yhden tai molempien kivesten esiintyvyys, joka ei ole täysin laskeutunut kivespussissa, on noin 4%. Kolmen kuukauden ikään mennessä vain noin 1% kiveksistä on laskeutumattomia. Kives voi liikkua kivespussissa ylös ja alas kremasterilihaksen supistumisen ja rentoutumisen myötä. Cremaster-lihaksen päätehtävä on säätää kiveksen lämpötilaa siten, että kun ympäristö on kylmä, se vetää kivesä kohti kehon lämpöä. Se rentouttaa ja pudottaa kives kivespussiin, kun ympäristö on lämmin. Kremasteria voidaan stimuloida osana refleksiä (kremasterinen refleksi), hieromalla tai silittämällä reiden sisäosan hermoa. Refleksin voi laukaista myös äärimmäiset tunteet.

Hyperaktiivinen kremasterinen refleksi aiheuttaa taittuvien kivesten ilmiön, ja jopa 35% lasten kiveksistä uskotaan olevan taipuvia. Tämä tarkoittaa, että ne vedetään ylös kivespussin yläpuolelle, jotta ne menevät ohimenevästi nivuskanavan ja kivespussin väliin. Vetokives voidaan helposti manipuloida kivespussiin ja se voi pysyä siellä ilman vetoa, kunnes kremasterinen refleksi indusoituu uudelleen. 3

Vetokives ja nousevat kivekset

Historiallisesti se on on ajateltu, että vetäytyvät kivekset ovat muunnos normaalista, ilman vaikutuksia hedelmättömyyteen tai toissijaiseen väärään valoon tai kryptorchidismiin. Ensimmäisessä Yhdysvalloissa vedettyjen kivesten pitkittäistutkimuksessa, kun tutkijat tutkivat 204 vetäytyvää kivestä 122 pojalla, havaittiin, että 30% kiveksistä oli laskeutunut (keski-ikä 6,6 vuotta), 38% pysyi vetäytyvinä ja 32% tuli nousevat kivekset.

Yllä oleva tutkimus osoittaa, että sisäänvedettävät kivekset eivät aina ole muunnoksia normaaleista ja että niillä voi olla merkittävä riski nousta ylös ja makaamaan kivespussin ulkopuolelle. 3 Nousevat kivekset tunnetaan myös nimellä nousevat kivekset kivekset, toissijainen kryptokidismi, toissijaiset laskemattomat kivekset ja hankitut laskeutumattomat kivekset.

Lisää historiallista näyttöä nousevista kiveksistä saadaan havaitsemalla orkidopeksian ikäisten bimodaalista jakautumista, jolloin ensimmäinen huippu on kahden vuoden ja toinen piikin 11 vuotta. Melbournen kuninkaallisessa lastensairaalassa 341 potilasta koki orkidopeksian vuoden 1985 aikana. Näistä orkidopexioista vain 25% tehtiin ennen kahden vuoden ikää ja 75% kahden vuoden iän jälkeen. Tämä havainto oli huolimatta heidän kirurgisesta käytännöstään suorittaa orkidopeksi kahden vuoden aikana. ), laskeutumattomien kivesten esiintyvyys oli vastaavasti 1,2%, 2,2% ja 1,1%. Tämä tapahtui huolimatta seulontaohjelmista alkuvuosien laskeutumattomien kivesten havaitsemiseksi. 2

Vuonna 2007 Stec ym. Päättivät tutkimuksessaan, joka koski 172 poikaa, joissa oli 274 sisäänvedettävää kivestettä, että ’sisäänvedettävät kivekset voivat nousta ja vaativat siksi seurantaa, kunnes päätöslauselma 6 Guven et al. totesi vuonna 2008, että perusterveydenhuollon tarjoajien ja vanhempien kouluttaminen varhaisen orkidopeksian eduista on tärkeää, mutta lisäksi nousevat kivekset ovat paljon yleisempiä kuin aiemmin ajateltiin. Potilaita, joilla on vetäytyvät kivekset, tulee seurata säännöllisesti.7

Nousevat kivekset tai hankitut laskeutumattomat kivekset pojilla, joilla on aiemmin dokumentoitu kivespussin kivekset, saattavat selittää, miksi vanhemmille pojille tehdään orkidopeksia useammin kuin voisi odottaa nykyisen vauvojen ja lasten terveystarkkailun yhteydessä. Hyperaktiivinen kremasterinen refleksi, joustamaton spermaattinen johto tai prosessus vaginaliksen kuituinen pysyvyys saattavat myös vaikuttaa nouseviin kiveksisiin. 3,8

Keskustelu

Tässä artikkelissa esitetyt todisteet nostaa tarvetta lisätä vanhempien, terveysvierailijoiden sekä perusterveydenhuollon lääkäreiden tietoisuutta nousevien kivesten ilmiöstä ja erityisesti riskistä, että vetäytyvät kivekset voivat tulla nouseviksi kiveksiksi. 3,4

Systemaattinen tai opportunistinen tutkimuksista voi olla hyötyä kahden vuoden, kuuden vuoden, yhdeksän vuoden ja 13 vuoden ikäisille pojille, jotta vältetään nousevien kivesten viivästynyt diagnoosi, mistä on osoituksena orkidopexioiden erittäin merkittävä määrä 11–13-vuotiaiden ikäryhmässä.

Tämä tarkoittaa, että poikien yleinen terveystarkkailu olisi tarkistettava ja mahdollisesti mukautettava tähän vetäytyvien kivesten ilmiöön, joka on selvästi dokumentoitu ja esiintyy.

Kuten Agarwal toteaa artikkelissaan: ”Tämä tutkimus on tärkeä, koska se monstroi, että vetäytyvä kiveksi ei ole muunnos normaalista; sillä on merkittävä riski nousta ylös ja asua kivespussin ulkopuolella. Tästä syystä pojat, joilla on sisäänvedettävät kivekset, edellyttävät pitkäaikaista seurantaa, kun otetaan huomioon, että 32% näistä sikiöistä tulee nouseviksi kiveksiksi. ’3

NHS: n nykyisten taloudellisten rajoitusten vuoksi on vaikeaa terveydenhuollon ammattilaisia lisäämään seurantaa. Tämä voi tapahtua vain, jos terveys- ja terveysministeriön lasten terveystarkkailu ottaa huomioon todisteet ja ilmoittaa kansallisen standardin lasten terveyden seurannasta ja perusterveydenhuollosta.