Chris Mallac selittää deltalihaksen nivelsideyhdistelmän asiaankuuluva anatomia ja biomekaniikka, loukkaantumismekanismit ja kuinka yksinkertaisia vammoja, jotka eivät vaadi leikkausta, voidaan edetä menestyksekkäästi.

Deltalihaksen vammat ovat harvinaisia nilkan nivelsidejä. Loukkaantumismekanismi johtuu pakotetusta kääntymisestä yhdistettynä ulkoiseen pyörimiseen. Niitä nähdään tyypillisesti jalkapalloilijoissa (kaikentyyppiset), kenttäurheilijoissa (verkkopallo, koripallo, käsipallo), taistelulajeissa, kuten Brasilian JuJitSu, samoin kuin maastossa juoksevissa, kuten polkujuoksijoissa. Merkit ja oireet ovat yleensä suoraviivaisia; kuitenkin monet tämän tyyppisistä vammoista liittyvät myös syndesmoosivaurioihin ja nilkkamurtumiin. Deltalihaksen vamman hoito on samanlainen kuin lateraaliset nilkan nyrjähdykset, mutta kuntoutusjakso on usein pitkittynyt.

Anatomia ja biomekaniikka

Mediaalisen nilkkanivelen brutto anatomia ja siihen liittyvä ligamentoivat rakenteet on määritelty vaihtelevasti useiden kirjoittajien keskuudessa (1-11). Osa hämmennyksestä johtuu siitä, että deltalihakset ovat monimutkaisia monifascikulaarisia nivelsiteitä, joilla on syviä nivelsisäisiä ja pinnallisia nivelen ulkopuolisia kuituja. Mediaalisen nilkan kattava kuvaus sisältää seuraavat (ks. Kuva 1):

• Mediaalisessa malleoluksessa on kaksi kolliculia, jotka on jaettu uralla.
• Sääriluun takaosa (PTT) ja flexor digitorum longus (FDL) kulkevat näiden kolliculien takaa.
• Deltalihaksen sääriluun kiinnitys on sekä colliculiin että kollikulaariseen uraan.
• Distaalisesti monet kuidut tuuletin ulospäin, jotta se voidaan sijoittaa navikulaariseen, talus-, calcaneus- ja jousinivelsiteeseen. Sen kapea proksimaalinen kiinnitys ja leveä distaalinen kiinnitys antavat nivelsiteelle kolmiomaisen tai deltoidisen muodon – tästä johtuen sen nimi.
• Pintakuviot alkavat etupuolen kolliculuksesta ja ylittävät kaksi niveltä (tibiotalar ja talocalcaneal).
• Syvät kuidut ovat peräisin takimmaisen kolliculuksen välisestä ja takana olevasta urasta, ja ne vain silloittavat sääriluun nivelten.
• Tibiaalisen takalihaksen jäntevaippa peittää deltalihaksen taka- ja keskiosan. – pitkälti samalla tavalla kuin peroneaalisen jänteen vaippa liittyy sivusivun kalkofenulaariseen nivelsiteeseen.
• Muut kirjoittajat ovat historiallisesti kuvanneet kolmesta kuuteen erilaista anatomista jakautumista (2,3,6-9 , 12).

Kuva 1: Mediaalisen nilkanivelen brutto anatomia

Yleisimmin hyväksytty kuvaus deltalihaksesta on Milnerin ja Soamesin (4) alun perin ehdottama kuvaus, joka kuvaa kuuden eri osan deltalihakset kuten (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – pinnallinen. Tämän katsotaan joskus olevan paksunemmainen nilkkakapselin osa eikä erillinen nivelside (3). Tämä nivelside ei välttämättä aina ole näkyvissä MRI-tutkimuksessa (10).
2. Tibiospring (TSL) – pinnallinen.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – pinnallinen. Tämä on paksu nivelside.
4. Pinnallinen takaosa (sPTTL) – pinnallinen. Voi olla poissa.
5. Syvä takaosa (dPTTL) – syvä. Tämä on melko paksu ja näkyvä nivelside (7).
6. Anteriorinen sääriluu (ATTL) – syvä. Voi joskus olla poissa (10).

Deltoidisten nivelsiteiden toiminnot

Deltalihaksen ensisijaiset toiminnot ovat seuraavat (13-15):

• Sääriluun nivelten mediaalinen vakaus tarjoamalla kiinteä sääriluun ja taluksen välinen kiinnitys.
• Estämään taluksen siirtyminen valgusasentoon tai liikkumaan anterolateraalisesti tai pyörimään ulkoisesti .
• Voiman siirtäminen sääriluun ja lantion väliin.
• Pinnallisen deltalihaksen laajalla insertiolla jousen nivelsiteellä on myös keskeinen rooli mediaalisten nivelsiteiden stabiloivassa toiminnassa.
• Deltalihaksen pinnalliset kerrokset rajoittavat etenkin talarin sieppausta, kun taas syvät kerrokset rajoittavat ulkoista kiertymistä (2).
• Estämään taluksen siirtyminen sivusuunnassa yli 2 mm tasaisesti jos sivurakenteet eivät ole paikoillaan (2,16-18).
• ATTL: n ja sivupuolen etuosan talinupin nivelsiteen (ATFL) uskotaan rajoittavan eteenpäin käännös taluksesta (18).
• Tibiotalar ligament posterior (PTTL) rajoittaa taluksen sisäistä kiertymistä vain sen syvien sidosten avulla (19).
• Tämä kevään nivelsideyhdistelmä tukee talaripäätä mediaalisesti ja vakauttaa koko talokalkaanivarsinivelen.

Seuraavat kohdat ovat merkityksellisiä myös toiminnalle:

• Sekä syvät että pinnalliset kerrokset ovat yhtä tehokkaita rajoittamaan taluksen ääntämistä. Siksi eristettyjen deltalihas ligamenttivaurioiden pääasialliset syyt ovat primaatio tai takajalan ulkoiset kiertoliikkeet.
• Pinnallisen ligamentin peräkkäinen leikkaus johtaa edelleen nilkan vakauteen, mutta nilkan karkea epävakaus kehittyy, jos syvät kuidut leikataan kirurgisesti (18).
• Syvä PTTL näyttää olevan vahvin nivelside, jota seuraa TSL.
• TCL ja TNL ovat heikompia kuin TSL (18).
• TSL: n ja TNL: n välillä on limitys.

Loukkaantumispatologia

Deltalihaksen vammat ovat kohtuullisen harvinaisia. On arvioitu, että eristetyt vammat aiheuttavat noin 3-4% kaikista nilkan nivelsiteiden vammoista (20). Vakaviin deltalihaan nyrjähdyksiin liittyy usein fibulaarisia tai lateraalisia malleolaarimurtumia ja muita vammoja. Suuret kyyneleet ja murtumat, jotka vaikuttavat molempiin kerroksiin, liittyvät melkein aina muihin vammoihin, kuten nilkan korkeaan nyrjähdykseen, lateraalisiin malleolaarimurtumiin, lateraalisiin nyrjähdyksiin tai korkeisiin fibulaarisiin murtumiin. Tibialis posterior, flexor hallucis longus ja saphenous-hermot voivat myös loukkaantua.

Koska deltalihakset ovat tärkeä mediaalirakenne, jolla on merkitystä estämään nilkan kiertyminen ja jonkin verran jalan ulkoista pyörimistä, jalan asennolla näyttää olevan merkitys nyrjähdyksissä. Deltalihaksen vaurioitumisen uskotaan johtuvan jalkaan kohdistuvasta ulkoisesta pyörimisvoimasta, kun jalkaa käännetään.

Mielenkiintoista on, että yksi kadaverinen tutkimus osoitti, että ulkoinen pyöriminen voi olla avainliike, joka vahingoittaa deltoidia nivelside. Havaittiin, että neutraalin (ei kierretyn) jalan ulkoinen pyörimisvoima nilkan ollessa dorsiflexiassa johti todennäköisemmin deltalihaksen vammaan. Samanlainen voima todennäköisesti vahingoittaa syndesmoosia käännetyssä jalassa (21). Deltoidinen nivelside voi myös vahingoittua sivusuuntaisten nilkan nivelsiteiden kanssa klassisissa käänteisissä nilkan nyrjähdysmekanismeissa.

Muita huomionarvoisia tutkimuksia vamman patologiasta ovat seuraavat:

1. Schäfer ja Hintermann (1996) havaitsivat, että nilkan etuosan artroskopian aikana 110 potilaalla, joilla oli nilkkanivelen krooninen epävakaus, deltalihaksen samanaikaisia vaurioita havaittiin 23 nilkassa (22).
2. 47: n takautuvassa tarkastelussa nilkoissa, joilla on krooninen lateraalinen nilkan epävakaus ja joilla ei ole mediaalista nilkkakipua, deltalihaksen vammoja havaittiin 72%: lla kaikista nilkoista. Pinnallinen deltalihavamma havaittiin yhdellätoista nilkalla, neljällä nilkalla oli syvä deltoidivamma ja 20 nilkalla loukkaantui molemmat deltalihaksen komponentit (23).
3. Alaryhmässä potilaita, joilla oli magneettikuvauksessa todisteita lateraalisesta nivelsiteestä Deltoidivammojen ilmaantuvuus oli 35% (24).
4. Hinterman et ai (2002) arvioivat 148 kroonisesti epästabiilin nilkan artroskooppista arviointia ja havaitsivat, että deltoidivammojen esiintyvyys oli noin 40%. Kaikilla näillä potilailla oli vaurioitunut lateraalinen nivelside-kompleksi (25). Noin kolmannes näistä potilaista ilmoitti oireista jalan tai nilkan mediaalisessa näkökulmassa.

Merkit ja oireet

Mediaalisen nilkan nivelsidevamman diagnoosi perustuu tyypillinen loukkaantumismekanismi ja erityiset kliiniset löydökset. Jotkut avainkohdista, joita lääkäreiden tulisi huomioida, ovat:

• Potilaat, joilla on deltalihaksen akuutti vamma, valittavat yleensä kipua nilkkanivelen anteromediaalisessa osassa.
• A Diagnoosin tunnusmerkki on nilkan nivelen mediaalisen kourun arkuus (13).
• Potilailla on yleensä joko eversion-pronation trauma tai supination-external-rotation trauma.
• Kliinisesti potilaalla voi olla litteä jalka, jossa on esillä mediaalinen malleolus, voimakas takajalan valgus ja kärsivän jalan pronaatio.
• Echymosis ja arkuus deltalihaksessa.
• Toisin kuin potilailla, joilla on sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriö, potilas pystyy korjaamaan aktiivisesti takajalan valgus-muodonmuutoksen ja suorittamaan yhden kantapään nousun.
• Potilailla, joilla on krooninen mediaalisten nivelsiteiden epävakaus, tarkka diagnoosi voi olla vaativampaa. Nämä potilaat ilmoittavat yleensä mediaalisen ”antautumisen”, varsinkin kävelessään mäkeä tai portaita pitkin. Kroonisissa versioissa esiintyy anteromediaalista toistuvaa turvotusta ja tuskallista aristusta. Potilailla kehittyy myös krooninen pyörimisen epävakaus lisääntyvällä valgus-suuntauksella ja peräkkäisillä kipuilla nilkanivelen sivusuunnassa.
• Etuosan laatikkotesti ja talar-kallistustesti voivat olla positiivisia.
• Kipu toistetaan passiivisella testillä ulkoiseen kiertymiseen ja kääntymiseen.

Radiografia ja deltalihaksen vammat

Vakio-röntgenkuvia käytetään murtumien poissulkemiseen akuutin trauman jälkeen.Nilkan kroonisessa mediaalisessa epävakaudessa otetaan vakiona painon kantavat röntgenkuvat segmenttien epämuodostumien arvioimiseksi kaikissa kolmessa tasossa. Saltzmann-näkymää käytetään yleensä takajalan suuntauksen tarkasteluun.

MRI voi auttaa tunnistamaan mediaalisen malleoluksen heikkenemisen tai avulsioiden, osteokondraaliset vauriot, jousisidoksen vaurioitumisen ja sääriluu posteriorinen / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus-jänteet.

MRI: n on kuitenkin osoitettu olevan vähemmän luotettava nivelsideiden puutteiden havaitsemisessa verrattuna artroskooppiseen arviointiin (26). Lisäksi MRI: n on osoitettu olevan hyödytöntä määritettäessä, onko yleisten SER-tyyppisten nilkkamurtumien operatiivinen tai konservatiivinen hoito tarpeen (13).

Kroonisen mediaalisen nilkan epävakauden tapauksessa on olemassa erilaisia kliiniseen arviointiin, artroskooppiseen arviointiin tai intraoperatiivisiin kirurgisiin löydöksiin perustuvat luokitusjärjestelmät. Tämän asiakirjan soveltamisalan ulkopuolella on tarjota perusteellinen keskustelu kroonisesta mediaalisesta nilkan epävakaudesta. Kiinnostunut lukija ohjataan tämän artikkelin lopussa oleviin viitteisiin 1, 13 ja 22.

Hallinta

Deltoidisten nyrjähdysten hallinta riippuu suurelta osin siitä, onko siellä osittainen repeämä (yleensä johon liittyy vain nivelsiteiden pinnallinen osa), täydellinen repeämä (joka sisältää epävakauteen johtavan syvän osan) tai onko olemassa samanaikaisia vammoja. Vakavat deltalihaksen vammat liittyvät useimmiten sääriluun ja / tai sääriluun murtumiin.

Koska nämä edellyttävät kirurgista toimenpidettä, usein deltalihakset voidaan korjata samanaikaisesti. Siksi näistä vakavista deltoidivammoista ei keskustella. Lisäksi kirurginen uudelleenrakentaminen tulisi harkita deltalihaksen ja jousen nivelsiteiden yhdistetyissä vammoissa, joko sääriluun takaosassa. Eristettyjä deltalihasten nyrjähdyksiä, joissa ei ole murtumia, ovat harvinaisia, joten hoidon ohjaamiseksi on vähän tutkimustodisteita. Delta-nyrjähdyksillä, joihin liittyy vain pinnallinen osa ja jotka ovat pyörimisstabiileja, uskotaan olevan hyvä ennuste ja niitä voidaan hoitaa ei-operatiivisesti.

Välitön hoito

1. Liikkumattomuus kenkä ja vältä täyden painon kantamista ensimmäisten 5-7 päivän ajan. Jos kosketus tai osittainen painon kantaminen on tuskallista, potilas tarvitsee kainalosauvoja.
2. Jäätä nilkkaa jääkauhassa niin paljon, että selkä on taipunut kuin on mukavaa. Tämä voidaan tehdä 20 minuutin jaksoissa muutaman tunnin välein ensimmäisinä päivinä.
3. Pakkaa ja nosta nilkkaa jäätymisjaksojen välillä.
4. Ei tulehduskipulääkkeitä neljän ensimmäisen päivän aikana.

Harkitse seuraavaa optimaalisen varhaisen kuormituksen kannalta:

1. Light Theraband -harjoituksia voidaan käyttää kääntymiseen ja sisäiseen pyörimiseen neutraalista jalasta alkaen. asentoon. Täyttä kiertämistä ja ulkoista pyörimisliikettä on vältettävä.
2. Jos potilas sietää sen, hän voi myös pystyä suorittamaan kahden jalan vasikan korotuksia alkaen pienestä plantarflexionista. Plantarflexionissa mediaalinen nilkan lihaskompleksi supistuu muodostamaan kaari ja kääntämään calcaneuksen. Tässä asennossa deltalihakset on suojattu kaikilta vetolujuuksilta.
3. Jos mahdollista, syvänmeren juoksu voidaan suorittaa nilkan teipattuna (eversion ja ulkoisen pyörimisvoiman suojaamiseksi – katso alla).
4. Kun kenkä poistetaan ja asiakas voi mukavasti liikkua kivuttomasti, voidaan aloittaa juoksu Alter-G-juoksumatolla (katso kuva 2) 60-painoprosenttisesti, jalka ja nilkkanauha teipaten estämään pronaation ja kiertämisen. . Tämä Alter G -ajo on suoritettava jaksoittain – esimerkiksi 30 sekuntia 30 sekunnin lepotilassa. Nopeus voidaan valita mukavuuden perusteella. Painon tasoa voidaan nostaa asteittain istunnosta toiseen. Riittävän palautumisen mahdollistamiseksi harjoitusten välillä Alter G -juoksua ei pidä suorittaa päivittäin, vaan joka toinen päivä.
5. Kun urheilija saavuttaa 90% ruumiinpainosta, voidaan aloittaa maalla juoksu. Jos Alter G -juoksumattoa ei ole saatavana, urheilijaa voidaan edetä vesijuoksun tai vedenalaisen juoksumaton juoksun aikana. Jos Alter G ja uima-altaan juoksu eivät ole käytettävissä, olisi turvallista, että urheilija liikkuisi kivuttomasti kävelyssä viikon ajan, ennen kuin maanpinta juoksu alkaa.

Vaikeimmalle urheilijalle eristetty deltalihas (erityisesti syvät kuidut), varhainen stressi palaamalla liian aikaisin voi johtaa nivelsiteen paranemiseen venytetyssä asennossa, mikä lisää epävakautta. Tässä tapauksessa asiakas voidaan immobilisoida tavaratilassa neljän viikon ajan, sitten suorittaa mukava kävely kaksi viikkoa ennen paluuta juoksemiseen. Paluu kevyeen harjoitteluun tulisi viivyttää noin 6-8 viikkoon. Tämä pätee erityisesti potilaisiin, joissa jousiliitos on loukkaantunut.

Kuva 2: Alter-G juoksumatto

Palaa urheiluun

Urheilija voi palata urheiluun, jos hän on täyttänyt seuraavat poistumiskriteerit:

1. Nilkan mediaalinen turvotus on hallittua eikä lisäänny lastausistuntojen jälkeen.
2. Urheilija on suorittanut 2-3 täyttä ottelun kaltaista harjoittelua suurilla nopeusmittareilla, kokonaismäärä ja kiihdytys- / hidastusponnistelut kovalla suunnanmuutoksella.
3. Saavuttaa 90% tai enemmän crossover-hop-testissä.

Paluu käynnissä olevaan ohjelmaan avainkohtia

1. Pidä urheilija aina teipillä suojaamaan nilkkaa liiallisilta pronaatio- ja eversionvoimilta. Alla on kuva yhdistelmästä antipronaatioteippiä (’Low Dye’) ja anti-eversion-teippiä.

Low-dye -tekniikka, jossa antipronaatioteippi näkyy kaaren ympäri

Huonoväritekniikka – viimeistely

Anti-inversion teippaus päällekkäin matalalla värjäystekniikalla

1. Heikkolaatuiset vammat, kuten koska pinnalliset deltalihakset tai pienet syvä deltalihaksen vammat olisivat yleensä suojattuja tietyn ajan kengässä (käsitelty edellä) ja sitten joko edenneet Alter G: n tai uima-altaan läpi ennen maalla ajamista. Tämän suosituksen perusteella maalla juoksu aloitettaisiin aikaisintaan noin 10–14 päivää loukkaantumisen jälkeen. Vakavammat vammat alkavat juosta kuuden viikon kuluttua loukkaantumisesta.
2. Tavalliset etenemiset olisivat;
   1. Suora juoksu, joka kasvaa 75 prosenttiin täydestä nopeudesta muutaman istunnon aikana.
   2. Fartlek ja intervalli juoksu hoitoon, asteittainen eteneminen äänenvoimakkuudella (nopeus rajoitettu 75%: iin).
   3. Aloita lempeät S-ajot, sivusekoitusliikkeet ja askelliikkeet. Näitä edistetään hitaasti ja mukavasti, joten tämäkin saavuttaa 75%: n intensiteetin. Tämä tehdään samanaikaisesti yllä olevan kohdan (b) kanssa.
   4. Rakenna nopeusaste 100%: iin kiihdytys- ja hidastusvälillä, joita lyhennetään vähitellen muutaman istunnon aikana – esim. (Metreinä): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Kun täysi nopeus on saavutettu, seuraava kriteeri on edetä kovassa suunnanmuutoksessa nopealla kiihdytys- ja hidastusliikkeellä.
   6. Jalkapalloilijoissa Pitkä potku palloon jätetään yleensä siihen asti, kun kaikki juoksuvaiheet on suoritettu, koska pitkä potku voi aiheuttaa suuren kiertymän ja ulkoisen pyörimisjännityksen nilkkaan.
   7. Juoksu voidaan suorittaa päivittäin, jos urheilija ei reagoi yhdestä istunnosta toiseen.

Johtopäätös

Deltalihaksen nyrjähdykset eivät ole yleinen nilkan vamma. Jos niitä esiintyy, jopa pinnallisen deltalihaksen lievien kantojen kuntoutus kestää kauemmin kuin nilkan sivusuunnassa olevat lievät vammat. Korkeamman asteen vammat, joihin liittyy syvä deltaliha, johtavat todennäköisesti paljon pidempään toipumisjaksoon. Vakavampiin vammoihin liittyy yleensä vakavampi patologia, kuten malleolaarimurtuma ja / tai syndesmoosivamma.

Nilkan ja jalan luonnollisen taipumuksen vuoksi esiintyä ja purkaa kuormitettujen liikkeiden, kuten juoksun ja laskeutumisen, aikana. varhainen paluu urheiluun parantumattomassa ligamenttikompleksissa voi johtaa deltalihaksen liikalihastumiseen, joka voi sitten edetä mediaalisen nilkan patologiseen krooniseen epävakauteen. Siksi kliinikkoa kehotetaan liikkumaan hitaasti kuntoutuksessa merkittävämmillä vammoilla, joihin liittyy syvä deltaliha.