Julkaistu: kesäkuu 2016
Eturauhassyöpä on yleisin pahanlaatuinen syöpä yhdysvaltalaisten miesten keskuudessa, ja sen arvioitu vuotuinen ilmaantuvuus on 180 890, laskenta yhdelle viidestä uudesta miesten syöpätapauksesta.1 Yhdysvaltain miesten toiseksi yleisin syövän kuolinsyy, eturauhassyövän odotetaan kuolevan 26120 miehen henkeä tässä maassa vuonna 2016.1 Miehet, joilla on kastraatioresistentti eturauhassyöpä (CRPC) ), mediaani eloonjäämisaste vaihtelee yhdeksästä 34 kuukauteen riippuen lukuisista tekijöistä, mukaan lukien metastaasien läsnäolo, etäpesäkkeiden sijainti ja määrä, samanaikaiset sairaudet, tunnustettujen ja tutkittujen oireiden aste jne. .2
Metastaaseja voidaan levittää laajasti etenevässä eturauhassyövässä, 3 tauti vaikuttaa pääasiassa luuosaan. Eturauhassyövällä on todellakin affiniteetti metastasoitumiseen luuhun, mikä tarjoaa matriisin, jossa on runsaasti tekijöitä, jotka stimuloivat kasvainsolujen kasvua ja edistävät metastaasien ja luupatologian noidankehää.4 Edistyneen eturauhassyövän alkuvaiheessa pahanlaatuiset solut irtoavat primaarikasvaimesta siirtyvät paikallisesti, tunkeutuvat vereen tai imusuoniin ja voivat levitä koko kehoon. 4-6 Metastasoituneilla soluilla (ts. ”siemenillä”) on vähentynyt eloonjääminen primäärikasvaimen ulkopuolella (ts. ”kotimaa”) immuunijärjestelmän puolustuksen takia ja vaativat siten asianmukaista ”maaperää” istutettavaksi.5 Tämän seurauksena ”siemenet” voivat siirtyä ensisijaisesti luuhun (eli ”isänmaan” kuten kuvassa 1 on esitetty) .4-6
Noin 90%: lla miehistä, joilla on pitkälle edennyt eturauhassyöpä, kehittyy luumetastaaseja, 8 ja noin 50%: lla miehistä, jotka muuttuvat androgeeniherkästä tilasta ei-metastaattiseksi (M0) CRPC: ksi, kehittyy luumetastaaseja kahden vuoden kuluessa.esiintyy ensisijaisesti selkärangan, lantion ja kylkiluiden luissa, joissa puna-luuydintä on eniten, 5,6 samoin kuin raajojen kallossa ja pitkissä luissa. 5,6,8
Muuttuvat luun muuttoreitit Metastaasit
Useimmat kliinisesti paikallisesta eturauhassyövästä kärsivät miehet, joille kehittyy luumetastaaseja, tekevät niin monta vuotta primaarikasvaimen poistamisen jälkeen, mikä viittaa siihen, että alkuperäisen interventiohoidon ja biokemiallisen uusiutumisen / PSA: n uusiutumisen alkuvaiheen välillä on viive. metastaattisten eturauhassyöpäsolujen uskotaan pysyvän lepotilassa luuytimessä useita vuosia, ennen kuin ne muuttuvat proliferatiiviseksi fenotyypiksi, joka ohjaa metastaattista etenemistä. metastaattiset mahdollisuudet kastraatioresistenssin kehittymiseen .10 Genomitutkimusten tulokset tukevat teoriaa etenemisestä lepotilasta proliiniin iferaatio, jolloin yhteinen perintö, jolla on yhteinen perintö, kasvainsolut kulkevat paikasta toiseen säilyttäen geneettisen jälkensä.10 Näissä tutkimuksissa monoklonaalisten ja polyklonaalisten etäpesäkkeiden kasvainsolujen on osoitettu etenevän ja usein siirtyvän etäisten kohteiden välillä eikä erillisinä aaltoina soluista. primaarikasvain (kuva 2) .10 Nämä havainnot tukevat ”siemen ja maaperä” -hypoteesia, jonka mukaan metastaattinen potentiaali ei aina muutu pelkästään primaarikasvaimessa, mutta se voi saada viivästyneen tapahtuman tai esiintyä etäpesäkkeiden etäisissä kohdissa .10
Luumetastaasit liittyvät korkeampaan kuolleisuuteen
Luumetastaattiset taudit osoittavat eturauhassyöpää sairastavien miesten ennusteen olevan heikko ja korreloi merkittävän kuolleisuuden kanssa. Tanskan kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 23 087 potilasta, joilla oli eturauhassyöpä, 22 404 miehestä, joilla ei ollut luumetastaaseja diagnoosin aikana, 56% oli elossa viiden vuoden aikana (95%: n luottamusväli: 54,9-56,7) verrattuna 3%: iin 2578 miehestä diagnosoitiin luumetastaasit (95%: n luottamusväli: 2,2-3,4) .11 Metastaasien kohdalla voi olla syvällisiä ennustevaikutuksia. Analysoitaessa SEAR-tietokannasta 3857 miestä, joilla esiintyi etäpesäkkeistä eturauhassyöpää vuosina 1991-2009, eteneminen luusta useisiin metastaattisiin paikkoihin liittyi lisääntyneeseen kuolleisuuteen (kuvio 3) .12 Tässä analyysissä metastaasien kohta säätämisen jälkeen sekoittajien kohdalla ilmaantui itsenäiseksi ennustetekijäksi.12 Erityisesti potilailla, joilla oli pelkästään luumetastaaseja, kuoleman todennäköisyys oli 1,5 kertaa suurempi kuin miehillä, joilla oli vain imusolmukkeita (P = 0,02) .12 Lisäksi miehillä, joilla oli luu plus viskeraalinen etäpesäkkeillä oli 1,3 kertaa suurempi todennäköisyys kuolla verrattuna miehiin, joilla oli vain luumetastaaseja.12 (katso kuva 3)
Luumetastaasien vaikutus elämänlaatuun
Kuolleisuusnäkökohdat huomioiden, luumetastaasit voivat myös vaikuttaa merkittävästi elämää seurauksena niihin liittyvistä vaikutuksista.Vaikka väsymys on kaikkein stressaavin oire, jonka miehet mainitsevat mCRPC: ssä, 14 luumetastaaseja sairastavalla potilaalla voi myös esiintyä kipua sekä toimintaa rajoittavaa elämäntapaa, epämukavuutta, 15,16 raajojen heikkoutta, 15 neurologista vajaatoimintaa, 17 hengenahdistusta, 15 liikuntarajoitteisuutta, 15 menetystä virtsarakon ja suoliston toiminta, 15 lievä aistihäviö tai tunnottomuus, 15 ruokahaluttomuus, 18 unihäiriöt.16 Erityisesti Bayer HealthCaren teettämä Yhdysvaltojen vuonna 2015 tekemä tutkimus viittaa siihen, että melkein seitsemän kymmenestä (68%) edistyneestä eturauhassyövästä miehistä jättää huomiotta oireet tai ilmoittaa niistä alle terveydenhuollon tarjoajille. 19 Kyselyyn osallistuneiden yleisimmin ilmoittamia oireita olivat: 19

• • Väsymys: 85%
• • Koko kehon kipu tai särky: 55%
• • Tunnottomuus tai heikkous: 55%
• • Nukkumisvaikeudet kivun seurauksena: 42%
• • Vaikeus normaalien toimintojen suorittaminen: 40%
• • ahdistus tai ahdistus kivun seurauksena: 40%
• • oksentelu: 25% 18
• • ruokahaluttomuus18

Ottaen huomioon oireiden esiintymistiheyden – ja rutiininomaisen aliraportoinnin – terveydenhuollon ammattilaisten on keskityttävä keskustelemaan oireista potilaidensa ja hoitajiensa (yleensä puolison tai muun perheen kanssa) ja oltava aktiivisempia. jäsen), jolla on eturauhassyöpä.
Luumetastaasien taloudellinen taakka
Luu-etäpesäkkeistä taudilla on myös huomattava taloudellinen taakka Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmälle, varsinkin kun potilailla on luustoon liittyviä tapahtumia. SEER-tietokannasta otetun mallin mukaan elinikäisen sairaanhoidon kustannukset olivat 140 501 dollaria (95%: n luottamusväli: 140 252–140 780 dollaria) henkilöä kohti ≥ 65-vuotiaita miehiä, joille diagnosoitiin eturauhassyöpä vuosina 1991-2002. Terveydenhuollon käyttökustannuksia koskevassa vastaavassa tapaus-vertailututkimuksessa 1131 iäkkäästä potilaasta, joilla oli vaiheen IV etäpesäkkeinen (M1) eturauhassyöpä ja SRE, selkäydinpakkaus ja samanaikainen leikkaus aiheutti keskimääräiset kustannukset 82868 dollaria (95%: n luottamusväli: 67472 dollaria – 98 264 dollaria). Seuraavaksi kalleimmat SRE-ryhmät olivat ne, joilla oli vain luukirurgia (37 496 dollaria; 95%: n luottamusväli: 29 684 – 45 308 dollaria), patologinen murtuma samanaikaisen leikkauksen kanssa (34 169 dollaria; 95%: n luottamusväli: 25 837 dollaria – 42 501 dollaria), vain selkäytimen puristus (25 793 dollaria; 95) %: N luottamusväli: 20 933 – 30 653 dollaria) ja vain patologinen murtuma (14 649 dollaria; 95%: n luottamusväli: 6537 – 22 761 dollaria).
Onko luun metastaattisen taudin aikaisempi havaitseminen arvokasta?
Luumetastaasien merkittävät ennustetut ja taloudelliset vaikutukset eturauhassyöpään ovat saaneet tutkijat tutkimaan, onko luustometastaattisen taudin aikaisempi havaitseminen arvokasta. Miehille, joilla on M0-vaiheen kastraattiresistentti sairaus (ts. Eturauhassyöpä, joka ei ole levinnyt läheisten imusolmukkeiden ulkopuolelle), eturauhassyövän radiografiset arvioinnit edistyneen uusiutumisen havaitsemiseksi (RADAR) -ryhmä suosittelee ensimmäistä kuvantamistutkimusta, kun eturauhasspesifinen antigeeni ( PSA) -taso on vähintään 2 ng / ml. Jos edellinen skannaus on negatiivinen, RADAR-ryhmä suosittelee toista skannausta, kun PSA on 5 ng / ml, ja toistaa skannauksen jokaisella PSA-tason kaksinkertaistamisella sen jälkeen kolmen kuukauden välein suoritettavan PSA-testauksen perusteella. Ryhmä varoittaa ylikuvantamisesta käytännössä, eikä siksi suosittele vasta diagnosoitujen matalan riskin potilaiden ja useimpien keskiriskisten potilaiden skannaamista. Kustannustehokkuuden kannalta RADAR-ryhmä suosittelee tavanomaista luustskintigrafiaa käyttäen teknetium 99: tä (99mTc) ja vatsan / lantion / rinnan tietokonetomografiaa (CT) kuvantamistapana alkutestauksessa. 22 Muita uusia kuvankäsittelymuotoja on saatavilla (taulukko 1), ja RADAR-ryhmä ehdottaa pelkkän radiografian, magneettikuvauskuvion (MRI) ja 18F-natriumfluoridin (NaF) käyttöä positroniemissiotomografialla (PET) tai CT: llä (erityisesti luumetastaasien havaitsemiseksi); nämä testit tulisi suorittaa tarvittaessa lääkärin harkinnan mukaan, koska niitä voidaan tarvita selkeiden leesioiden selventämiseksi. 22,23 (katso taulukko 1)

Kuten taulukosta 1 käy ilmi, PET / CT-skannaukset käyttämällä merkkiaineita, kuten 18F- NaF, tarjoaa herkkyyttä ja spesifisyyttä, jotka ovat ylivoimaisia luustskintigrafiaan ja sisällytetään usein ohjeisiin.22
ALP: n ja PSA: n käyttö luumetastaattisen taudin riskin ennustamiseksi
Bone alkaline fosfataasi (ALP), kun sitä käytetään yhdessä PSA voi olla tehokas riippumaton merkki ennustamaan luumetastaattisen taudin kehittymisen riski, kuten raportoitiin tutkimuksessa, jossa osallistui 203 miestä, joilla oli oireeton, hoitamaton eturauhassyöpä (taulukko 2). Tämän tutkimuksen monimuuttujaanalyyseissä kohonneen ALP: n ja PSA: n yhdistelmä (jossa potilaat, joilla oli joko kohonnut PSA TAI kohonnut ALP luokiteltiin positiivisiksi) osoitti parhaan seulonta-arvon luumetastaasien havaitsemiseksi, herkkyys 98,2% ja spesifisyys 48,6% .26 ALP: tä ja PSA: ta yhdessä RADAR-ryhmän suositusten kanssa voidaan siten käyttää luumetastaasien ilmaantumisen oireettomissa yksilöissä.22,26 (katso taulukko 2)
Seuraa keskeisiä luihin liittyviä parametreja kokonaiselossaolon prognostisina tekijöinä
Useat luuhun liittyvät parametrit, mukaan lukien taulukossa 3 luetellut, on validoitu yksittäisinä ennustemuuttujina kokonaiselossaololle mCRPC-potilaat.27 Analysoimalla useiden luuspesifisten parametrien ennustearvoa 1901 potilaalla, jotka olivat mukana kansainvälisessä, monikeskustutkimuksessa, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa vaiheen 3 tutkimuksessa, seuraavat tekijät liittyivät merkittävästi pidempään eloonjäämiseen. Taulukko 3)
Muuta terapeuttista lähestymistapaa taudin edetessä
Metastaasien esiintyminen tai puuttuminen on yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka vaikuttavat kliiniseen lähestymistapaan eturauhassyövän hoidossa. 22 Metastaattisen eturauhassyövän paikka / määrä voi kehittyä ajan myötä yksittäisille potilaille, prosessilla, jolla on merkittäviä kliinisiä vaikutuksia.22 Kun syöpä leviää luuhun, lääkärin tulisi harkita uudelleen terapeuttinen lähestymistapa sellaiseksi, joka siirtyy ensisijaisen eturauhassyövän lisäksi myös luumetastaasien hoitoon, koska kliiniset terapeuttiset toimenpiteet luun etäpesäkkeissä voivat vaikuttaa tuloksiin.3,10 Vastaavasti, kun syöpä leviää luusta sisäelimiin, kliinisessä lähestymistavassa olisi keskityttävä sisäelinten hoitoon myös etäpesäkkeet. 28
Yhteenveto
Etenevän syövän hoitosuunnitelmaa suunniteltaessa lääkärin tulisi ottaa huomioon vaikutukset siihen, kuinka etäpesäkkeinen sairauspaikka, sijainti ja kasvainkuorma voivat kehittyä ajan myötä. huomattava pääasiassa luiden asumisesta. 4-6 Koska valtaosalla eturauhassyöpää sairastavista miehistä kehittyy luumetastaaseja, joiden läsnäolo viittaa huonoon ennusteeseen, liittyy myös lisääntynyt kuolleisuus ja sairastuvuus. tyypillisesti kokee useita ja monenlaisia oireita, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti elämänlaatuun. 13-18-18

Luun etäpesäkkeiden varhainen havaitseminen voi siten auttaa kliinistä päätöksentekoa ja voidaan kuulustella arvioimalla laboratorio-, kliininen sekä potilaan ja hoitajan oireiden arviointi. RADAR-ryhmä suosittelee erityisiä strategioita metastaasien varhaisen tunnistamisen mahdollistamiseksi eturauhassyöpää sairastavilla potilailla. 22 Lisäksi ALP ja PSA voivat olla tehokas merkki luumetastaattisen taudin riskin ennustamisessa.26 Lopuksi, koska eturauhassyöpä liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen, koska tauti siirtyy paikallisista useisiin metastaattisiin paikkoihin, 12 on tärkeää, että lääkärit mukauttavat kliinistä lähestymistapaansa taudin edetessä.22
Kirjoittanut: Neal Shore, MD, FACS

1. Siegel, R.L., K.D. Miller ja A.Jemal, Cancer statistics, 2016. CA: syöpälehti kliinikoille, 2016. 66 (1): s. 7-30.
2. Kirby, M., C.Hirst ja E.D. Crawford, Karakterointiresistentin eturauhassyövän populaation kuvaus: järjestelmällinen katsaus. Kansainvälinen kliinisen käytännön lehti, 2011. 65 (11): s. 1180-92.
3. van der Toom, E.E., J.E.Verdone ja K.J. Pienta, levinneet kasvainsolut ja lepotila eturauhassyövän etäpesäkkeissä. Nykyinen mielipide biotekniikassa, 2016. 40: s. 9-15.
4. Yin, J.J., C.B. Pollock ja K.Kelly, syövän etäpesäkkeiden luumekanismit. Solututkimus, 2005. 15 (1): s. 57-62.
5. Bagi, C.M., eturauhassyövän luustovaikutukset. Journal of musculoskeletal & hermosolujen vuorovaikutukset, 2003. 3 (2): s. 112-7.
6. Kingsley, L.A., et ai., Luumetastaasien molekyylibiologia. Molecular cancer therapeutics, 2007. 6 (10): s. 2609-17.
7. Pienta, K.J., et ai., Syövän diaspora: Metastaasi siemen- ja maaperän hypoteesin ulkopuolella. Kliininen syöpätutkimus: virallinen lehti American Association for Cancer Research, 2013. 19 (21): s. 5849-55.
8. Bubendorf, L., et ai., Eturauhassyövän metastaattiset mallit: ruumiinavaustutkimus 1589 potilaalla. Ihmisen patologia, 2000. 31 (5): s. 578-83.
9. Smith, M.R., et ai., Taudin ja isännän ominaisuudet ennustajina ensimmäisestä luumetastaasista ja kuolemasta miehillä, joilla on progressiivinen kastraatioresistentti ei-metastaattinen eturauhassyöpä. Syöpä, 2011. 117 (10): s. 2077-85.
10. Gundem, G., et ai., Tappavan metastaattisen eturauhassyövän evoluutiohistoria. Nature, 2015. 520 (7547): s. 353-7.
11. Norgaard, M., et ai., Luustoon liittyvät tapahtumat, luumetastaasit ja eturauhassyövän selviytyminen: väestöpohjainen kohorttitutkimus Tanskassa (1999-2007). Journal of urology, 2010. 184 (1): s. 162-7.
12. Gandaglia, G., et ai., Metastaasikohdan vaikutus selviytymiseen metastaattista eturauhassyöpää sairastavilla potilailla. Eurooppalainen urologia, 2015. 68 (2): s. 325-34.

13. Resnick, M.J. ja D.F. Penson, elämänlaatu pitkälle edenneen metastaattisen eturauhassyövän kanssa. Pohjois-Amerikan urologiset klinikat, 2012. 39 (4): s. 505-15.
14. Colloca, G., et ai., Väsymien esiintyvyys ja korrelaatit metastaattisessa kastraatiota kestävässä eturauhassyövässä: järjestelmällinen katsaus. Kliininen urogenitaalinen syöpä, 2016. 14 (1): s. 5-11.
15.Farrell, C., Luumetastaasit: arviointi, hoito ja hoitovaihtoehdot. Brittiläinen hoitotyön lehti, 2013. 22 (10): s. S4, S6, S8-11.
16. Autio, K.A., et ai., Kivun ja kipulääkkeiden käytön esiintyvyys metastaattista eturauhassyöpää sairastavilla miehillä potilaan ilmoittaman lopputuloksen avulla. Journal of oncology practice / American Society of Clinical Oncology, 2013. 9 (5): s. 223-9.
17. Selvaggi, G. ja G.V. Scagliotti, Luumetastaasien hallinta syövässä: katsaus. Kriittisiä arvosteluja onkologiassa / hematologiassa, 2005. 56 (3): s. 365-78.
18. Hamilton, W., et ai., Metastaattisen syövän kliiniset piirteet perusterveydenhuollossa: tapaus-vertailututkimus käyttämällä lääketieteellisiä tietoja. Brittiläinen yleislääke: Journal of the Royal College of General Practitioners, 2015. 65 (637): s. e516-22.
19. MenWhoSpeakUp-eturauhassyövän oireiden tutkimus – Yhdysvaltain tulokset. 2015 27. toukokuuta 2016]; Saatavilla osoitteesta: https://www.menwhospeakup.com/prostate-cancer-survey/.
20. Stokes, M.E., et ai., Eturauhassyövän elinaikainen taloudellinen taakka. BMC: n terveyspalveluiden tutkimus, 2011. 11: s. 349.
21. Jayasekera, J., et ai., Luustoon liittyvien tapahtumien taloudellinen taakka metastaattista eturauhassyöpää sairastavien vanhusten keskuudessa. PharmacoEconomics, 2014. 32 (2): s. 173-91.
22. Crawford, E.D., et ai., Haasteet ja suositukset eturauhassyövän metastaattisen taudin varhaiseen tunnistamiseen. Urologia, 2014. 83 (3): s. 664-9.
23. Koo, P.J. ja E. David Crawford, (1) (8) F-NaF PET / CT ja (1) (1) C-koliini PET / CT metastasoituneen taudin ensimmäiseen havaitsemiseen eturauhassyövässä: yleiskatsaus ja mahdollinen käyttö. Onkologia, 2014. 28 (12): s. 1057-62, 1064-5.
24. O ”Sullivan, GJ, FL Carty ja CG Cronin, Imaging of bone metastasis: An update. World Journal of radiology, 2015. 7 (8): s. 202-11.
25. Mhawech-Fauceglia, P. , et ai., Eturauhasen spesifinen membraaniantigeeni (PSMA) -proteiiniekspressio normaaleissa ja neoplastisissa kudoksissa sekä sen herkkyys ja spesifisyys eturauhasen adenokarsinoomassa: immunohistokemiallinen tutkimus, jossa käytettiin kasvain- kudoksen mikrorakeista tekniikkaa. Histopathology, 2007. 50 (4): s. 472-83.
26. Moslehi, M., et ai., Luumetastaasien ennustajat eturauhassyöpää sairastavien oireettomien potilaiden hoidossa ennen hoitoa. Revista espanola de medicina nucleus e imagen molecular, 2013. 32 ( 5): s. 286-9.
27. Fizazi, K., et ai., Luuihin liittyvät parametrit ovat tärkeimmät prognostiset tekijät yleisessä eloonjäämisessä miehillä, joilla on luumetastaaseja kastraatioresistentistä eturauhassyövästä. Euroopan urologia, 2015. 68 (1): s. 42-50.
28. Halabi, S., et ai., Meta-analyysi arvioimalla etäpesäkkeen alueen vaikutusta kokonaiselossaoloon i n Miehet, joilla on kastraatiota kestävä eturauhassyöpä. Journal of Clinic onkology: American Society of Clinical Oncology -lehden virallinen lehti, 2016. 34 (14): s. 1652-9.