Tiivistelmä
Spinaalianestesian jälkeen tapahtuva kallonsisäinen subduraalinen hematooma on harvinaista synnytyspotilailla. Siitä huolimatta se on mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio. Useimmissa tapauksissa ensimmäinen kallonsisäiseen subduraaliseen verenvuotoon liittyvä kliininen oire on vaikea päänsärky, mutta kliinisellä kurssilla voi olla erilaisia esityksiä. Tässä raportissa kuvataan 38-vuotiaan naisen tapaus, jolla on akuutti kallonsisäinen subduraalinen hematooma pian keisarileikkauksen spinaalianestesian jälkeen. Neurologisen vajaatoiminnan oireiden varhainen tunnistaminen johti hematooman evakuoinnin hätätilanteen kraniotomiaan hyvällä neurologisten toimintojen palautumisella. Subduraalisen hematooman mahdollisuus on otettava huomioon potilaille, jotka valittavat vakavasta jatkuvasta päänsärystä alueellisen anestesian jälkeen, konservatiivisten toimenpiteiden avulla. Vain varhainen diagnoosi ja asianmukainen hoito voivat välttää kuoleman tai peruuttamattomat neurologiset vauriot.
1. Johdanto
Spinaali- ja epiduraalipuudutuksesta on tullut Italiassa nykyisin synnytysmenetelmien standardeja, jotka liittyvät todistettuun tehoon ja turvallisuuteen. Vaikka harvinaista, esiintyy kuitenkin alueellisen anestesian komplikaatioita, kuten kallonsisäinen verenvuoto ja subduraalisen hematooman muodostuminen. Ottaen huomioon mahdolliset kuolemaan johtavat seuraukset, kallonsisäisen hematooman varoitusmerkit on tunnettava nopeasti ja aloitettava riittävä hoito.
Raportoimme tapauksen akuutista kallonsisäisestä subduraalisesta hematoomasta keisarileikkauksen subaraknoidisen anestesian jälkeen, jossa varhainen neurologinen vajaatoiminta johti hematooman evakuoinnin hätä kraniotomiaan hyvällä aivotoiminnan palautumisella. Tavoitteenamme on korostaa tarvetta arvioida huolellisesti kaikki synnytyspotilaat, jotka valittavat vakavasta päänsärystä alueellisen anestesian jälkeen synnytyksen aikana tai C-leikkaukseen.
2. Tapausesitys
33-vuotiaalle nulliparalle, 38 viikkoa raskaana, määrättiin valinnainen keisarileikkaus spinaalipuudutuksessa aikaisemman laparoskooppisen myomektomian vuoksi. Aikaisempi sairaushistoria oli muuten merkityksetön, ilman tupakointia eikä alkoholin tai huumeiden käyttöä. Rutiiniverikokeet, mukaan lukien hyytymistila, olivat normaaleja. Saatuaan tietoisen suostumuksen ja seurannut 1000 ml i.v. bolus kristalloidiliuosta, toimenpide suoritettiin istuma-asennossa. Subaraknoidinen tila saavutettiin L3-L4-tasolla ensimmäisellä yrityksellä käyttäen 25G Sprotte -neulaa ja 10 mg 0,5%: n tavallista bupivakaiinia. Sitten potilas asetettiin selkäasentoon C-osaa varten. Veren menetys leikkauksen aikana arvioitiin 200 ml: ksi ja infusoitiin vielä 500 ml kiteitä. Hemodynaamiset parametrit olivat normaaleja ja vakaita leikkauksen aikana. Vasoaktiivista lääkettä ei annettu. Terve, normaali vauva (uros, 2830 g) toimitettiin Apgar-pistemäärän ollessa 9 minuutin kohdalla ja 10 minuutin kohdalla.
Kliininen kulku varhaisissa leikkauksen jälkeisissä tunneissa oli vaivatonta. Ensimmäisen päivän aikana synnytysosastolla annettiin 2000 ml nestettä. Koska tunnettuja DVT-riskitekijöitä ei ollut, antikoagulantteja ei annettu. Seuraavana aamuna potilas valitti pahoinvointia ilman oksentelua. Yrittäessään nousta sängystä, noin 30 tuntia leikkauksen jälkeen, potilas valitti akuutista selkäkipusta, joka alkaa lannerangasta ja säteilee ylöspäin selkärangaa pitkin, minkä jälkeen seuraa voimakas niskakivun päänsärky ja äkillinen tajunnan menetys. Hänet tuotiin ICU: han, missä hän näytti uneliaiselta ja bradipnoiselta. Neurologinen tutkimus osoitti anisokoriaa (oikea > vasen). Hätä-kraniaalinen tomografia (CT) paljasti akuutin subduraalisen hematooman, paksuus 12 mm, oikean pallonpuoliskon kuperuudella 10 mm: n keskiviivan siirtymällä, joka puristi oikean kammion järjestelmän (kuva 1). Potilas siirrettiin neurokirurgiseen osastoon, jossa aivojen angiografia poisti siihen liittyvän aneurysman tai arteriovenoosisen epämuodostuman. Hätäoikea kraniotomia hematooman kanssa evakuoitiin. Ensimmäisen postoperatiivisen päivän aikana, sedaation lopettamisen jälkeen, potilas avasi silmänsä ja alkoi liikuttaa kättään käskystä. 2. leikkauksen jälkeisenä päivänä hänellä oli vain lievä oikean raajan heikkous ja turvotus oikeassa silmäluomassa. Hoito suun kautta otetulla fenobarbitaalilla aloitettiin. Kaksi kuukautta myöhemmin potilas oli hyvässä kliinisessä kunnossa. Hän valitti vain jatkuvasta kallon hypoestesiasta, puutumisesta leikkauskohdassa ja heikentyneestä kyvystä avata suunsa. Hänellä ei ollut muita neurologisia puutteita ja hän oli edelleen epilepsialääkkeissä kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen.
3.Keskustelu
Selkäydin- ja epiduraalipuudutuksen turvallisuus on hyvin dokumentoitu, ja silti näihin toimenpiteisiin liittyy toisinaan vakavia komplikaatioita. Niistä intrakraniaalinen subduraalinen hematooma on vakavin ja mahdollisesti kuolemaan johtava raportoitu ilmaantuvuus 1/500000 synnytysprosessia. Muiden kirjoittajien mukaan subduraalisen hematooman todellista esiintyvyyttä ei tunneta ja se voi olla suurempi kuin muutama julkaistu tapausraportti ehdottaa.
Debyyttioireiden mukaan subduraalisen hematooman voi olla vaikea erottaa postduraalisesta punkturista. päänsärky (PDPH), selkärangan anestesian yleisin hyvänlaatuinen komplikaatio, joka paranee muutamassa päivässä, jos sitä hoidetaan kipulääkkeillä ja sängyn lepotilassa. sekä PDPH: lle että subduraaliselle hematoomalle. CSF: n menetyksen uskotaan alentavan sekä intraspinaalista että kallonsisäistä painetta, mikä johtaa selkäytimen ja aivojen kaudaalisesti suunnattuun liikkeeseen. Kipuherkkien rakenteiden ja kallonsisäisten subduraalisten silloittavien suonien venytys tapahtuu. Äkillinen CSF-tilavuuden lasku voi myös aktivoida adenosiinireseptoreita, mikä aiheuttaa valtimo- ja laskimoiden vasodilataatiota ja sitä seuraavia PDPH: n kliinisiä oireita. Jos siltojen välinen pito on huomattava, se voi aiheuttaa repeämän heikoimmillaan, mikä johtaa hematooman muodostumiseen.
Kallonsisäisen subduraalisen verenvuodon varhainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää tehokkaan hoidon aloittamiseksi. Subduraalisen hematooman varhaisen diagnoosin laiminlyönti voi johtaa kuolemaan johtaviin komplikaatioihin.
Subduraalista hematoomaa on epäiltävä, kun päänsärky tulee vakavammaksi ja pysyvämmäksi jopa makuuasennossa yhdessä neurologisten oireiden kanssa, joihin kuuluvat mm. oksentelu, näön hämärtyminen, uneliaisuus ja desorientaatio. Kouristusten, diplopian ja korkean verenpaineen esiintyminen syntymän jälkeen voidaan virheellisesti tulkita eklamptiseksi ilman kuvantamisen arviointia. Muut kliiniset tilat on myös suljettava pois: migreeni, aivokalvontulehdus, lääkkeiden aiheuttama päänsärky (amfetamiini ja nifedipiini) ja kallonsisäiset patologiat (sinus-laskimotromboosi, arteriovenousiset epämuodostumat jne.).
Akuutti verenpainetta alentava hoito lääkkeet ja magnesiumsulfaatti voivat väärin diagnosoidun dural-hematooman tapauksessa johtaa aivojen autoregulaation epäonnistumiseen. Siksi potilaille, joilla on neurologisia oireita selkärangan tai epiduraalipuudutuksen jälkeen, on tehtävä TT-skannaus ennen hoidon aloittamista kallonsisäisen verenvuodon estämiseksi.
Anestesian ja oireiden ilmaantumisen välisen ajan perusteella subduraalinen hematoomat voivat olla akuutteja ja subakuutteja / kroonisia. Suurin osa ilmoitetuista akuuteista tapauksista kehittyy kahden ensimmäisen päivän aikana, ja potilaan potilashistoria oli tyypillisesti akuutti tapahtuma: vakava ja jatkuva nonposturaalinen päänsärky, joka ei reagoi kipulääkkeisiin, ja akuutin neurologisen heikkenemisen oireet viittaavat kallonsisäisen paineen äkilliseen nousuun.
Vaikka akuutista verenvuodosta tulee nopeasti oireenmukaista, subakuuttia / kroonista subduraalista verenvuotoa voi kehittyä päivien tai viikkojen ajan, mikä aiheuttaa diagnostisia ongelmia. Subakuutti subduraalinen hematooma voi toimia ja sekoittaa PDPH: n, aiheuttaen alkuperäisen ortostaattisen päänsärky, reagoi kipulääkkeisiin, sängyn lepoon ja nesteen korvaamiseen. Ajan myötä nämä oireet voivat käydä läpi paranemisen ja pahenemisen vaiheet, menettää suhteensa ryhtiön ja liittyä neurologisiin oireisiin. Julkaistujen tutkimusten mukaan intervalli duraalipunktion ja kroonisen hematooman tunnistamisen välillä on 2-4 viikkoa. Koska krooniset subduraaliset hematoomat paranevat ilman seurauksia, jos ne hoidetaan ajoissa, kraniaalinen CT on perusteltu, jos epäilty PDPH ei reagoi konservatiiviseen hoitoon, lisääntyy vakavuutena tai uusiutuu kivuttoman jakson jälkeen.
Verenvuodon lokalisoinnista , hematooma voi sisältää etu-, parietaalisen ja ajallisen alueen (yksin tai yhdessä), ja vaikka useammin yksipuolinen, ei ole epätavallista havaita kahdenvälinen kallonsisäinen osallistuminen.
Akuutit subduraaliset hematoomat tunnistetaan hyvin kraniaalinen CT-skannaus, kun taas krooniset kallonsisäiset leesiot tarvitsevat MRI: n tai aivojen angiografian tehokkaina neurokuvantamistekniikoina, koska ajan myötä hematoomalla ja sitä ympäröivällä aivokudoksella on samanlainen röntgentiheys.
Subduraalisten hematoomien hoito voi olla kirurgista tai konservatiivista: akuutti subduraaliset hematoomat aiheuttavat usein nopean neurologisen heikkenemisen, mikä osoittaa hematooman kirurgisen evakuoinnin kraniotomialla tai purseilla reikien avulla kallonsisäisen paineen vähentämiseksi varmista ja säilytä aivotoiminta. Konservatiivista lähestymistapaa on suositeltu potilaille, joilla on krooninen hematooma, jolla ei ole henkistä tilaa eikä kohtauksia, puuttuva kallonsisäinen massaefekti ja kun hematooman enimmäispaksuus on <, aiheuttaen keskiviivan siirto < 5 mm.
Huolellinen seuranta on pakollista varhaisen diagnoosin saamiseksi ja asianmukainen hoito ennen kuolemaa tai peruuttamattomia neurologisia vaurioita.
Eturistiriita
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei konflikteja ole tämän asiakirjan julkaisemiseen liittyviä etuja
