Kliininen esitys
Laskimotromboosin yleisimpiä oireita ja fyysisiä löydöksiä ovat turvotus, kipu, punoitus ja lämpö. ”Klassiset” havainnot, kuten Homan-merkki (vasikan kipu polven taipumisella ja nilkan dorsiflexio), Mooses-merkki (kipu, johon liittyy vasikan puristuminen sääriluun) tai tuntuva johto, ovat harvinaisia ja epäspesifisiä.
Useiden tutkimusten perusteella laskimotromboosin kliininen diagnoosi on epätarkka. 52,99-102 Potilailla, joilla on laskimotromboosiin viittaavia kliinisiä oireita ja oireita, 60-80%: lla ei ole diagnoosia objektiivisella testauksella. Vielä huolestuttavampaa on, että suurimmalla osalla seurannassa olevista korkean riskin potilaista, joille kehittyy DVT, ei ole oireita, jotka viittaavat diagnoosiin.103 Riskitekijöitä, oireita ja fyysisiä oireita sisältävien algoritmisten kliinisten mallien on osoitettu kykenevän kerrostumaan oireenmukaiset potilaat riskiluokkiin, vaikkakaan ei tasolle, jolla kliiniseen diagnoosiin voidaan luottaa joko objektiivisen testin puuttuessa joko diagnoosin vahvistamiseksi tai sulkemiseksi pois. DVT: n munuaisdiagnoosi on laaja ja sisältää selluliitin, niveltulehduksen, lihasvaurion tai repeämän, neuropatian, valtimon vajaatoiminnan, lymfedeeman, repeytyneen Baker-kystan, pinnallisen tromboflebiitin ja kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan.
Vastaavasti PE-diagnoosia ei voida voidaan vahvistaa tai sulkea pois yksinomaan kliinisistä syistä. 105–107 PE: hen liittyvien kliinisten merkkien ja oireiden tunnistaminen on kuitenkin arvokasta, koska kliiniset löydökset ja kliininen epäily edustavat olennaisen tärkeää ensimmäistä vaihetta diagnostiikkareitillä. Vaikka jonkin verran mielivaltainen luokittelu, koska embolian oireet ja merkit ovat usein päällekkäisiä, PE: n esitys voidaan luokitella yhteen kolmesta kliinisestä oireyhtymästä: (1) eristetty hengenahdistus; (2) pleuriittinen kipu tai hemoptysis; ja (3) verenkierron romahtaminen.108 Potilaista, joilla ei ollut aikaisempaa sydän- ja keuhkosairautta keuhkoembolia-diagnoosin (PIOPED) tutkimuksessa, keuhkopussin oireyhtymä tai hemoptysis oli yleisin esitystapa, noin 60%: lla potilaista; eristettyä hengenahdistusta havaittiin noin 25%: lla ja verenkierron romahtamista 10%: lla.
Akuutin embolian yleisimpiä oireita ovat äkillinen hengenahdistus. 107-109 Hengenahdistus oli useissa tutkimuksissa esiintyvä oire suurimmalla osalla potilaista. On kuitenkin korostettava, että PIOPED-tutkimuksessa 109 hengenahdistusta ei ollut läsnä 27%: lla potilaista, joilla todettiin lopulta olevan embolia. Pleuriittista rintakipua esiintyi 66%: lla potilaista, kun taas hemoptysis (15%) oli harvinaista. Alle 50%: lla potilaista oli yskää (37%), jalkojen turvotusta (28%) ja jalkakipuja (26%). Tunnetta lähestyvästä tuomiosta raportoidaan myös, erityisesti massiivisen embolian yhteydessä. Angina voi myös johtua massiivisesta emboliasta, joka tässä tilanteessa edustaa oikean kammion iskemiaa. Pyörtyminen voi myös olla vakava embolinen tukos.
Yleisin fyysinen löydös on takypnea (hengitystaajuus > 20 / min). PIOPED-tutkimuksessa 109 takypneaa ei kuitenkaan ollut läsnä noin 30%: lla potilaista, joilla oli embolia. Harvemmin havaittuja kliinisiä löydöksiä ovat rätinä (55%), takykardia (30%) ja toisen sydänäänen lisääntynyt pulmoninen komponentti (S2; 23%). Kuume voi kehittyä muutama tunti tapahtuman jälkeen ja saavuttaa usein 38,3 ° C, mutta ylittää sen harvoin. Kuten aiemmin todettiin, hemoptyysiä voidaan havaita; se on yleensä melko vaatimaton, vaikka se voi jatkua muutaman päivän. Reipas hemoptyysi on harvinaista, eikä se ole melkein koskaan alkuperäinen löydös. Massiivisessa emboliassa voi olla todisteita oikean kammion ylikuormituksesta tai epäonnistumisesta, kuten oikean kammion hana vasemman rintakehän reunaa pitkin ja korostunut keuhkoventtiilin sulkuääni. Jos oikean kammion vajaatoiminta kehittyy, S2: n, S3: n ja / tai S4: n kaventunut tai kiinteä halkeaminen, laajentuneet kaulan suonet ja syanoosi voivat olla. Huolellinen jalkojen tutkimus voi saada aikaan todisteita laskimotromboosista. PIOPED-tutkimuksessa 109 kliinisesti ilmeistä laskimotromboosia havaittiin vain 15%: lla potilaista.
Nämä oireet ja merkit eivät tietenkään ole spesifisiä. PIOPED-tutkimuksessa 108 109 mikään esitetyistä oireista ei kyennyt erottamaan potilaita, joilla oli positiivinen ja negatiivinen angiogrammi. Merkkien esittämisen osalta vain räiskien, S4: n ja S2: n lisääntyneen pulmonisen komponentin läsnäolo voisi erottaa ne, joilla on positiivinen ja negatiivinen angiogrammi.108.109 Lisäksi potilailla, joilla on kardiopulmonaarinen sairaus, esiintyvät oireet ja merkit usein voi peittää taustalla olevan sairauden elementit.106 On myös tärkeää tunnustaa, että embolian kliiniselle esiintymiselle on ominaista oireellisista potilaista tehdyt tutkimukset, vaikka tiedetään, että monet PE: t eivät aiheuta oireita. Proksimaalista DVT: tä sairastavien korkean riskin potilaiden prospektiivisissa tutkimuksissa PE voidaan dokumentoida 40%: lla potilaista, joilla ei ollut PE-oireita. 61, 105, 110. On todennäköistä, että oireiden esiintymistiheyteen ja vakavuuteen vaikuttaa embolisen tukoksen laajuus ja aiempi potilaan kardiopulmonaarinen tila. Pienet tai kohtalaiset kokoiset embolit voivat aiheuttaa vain vähän tai ei lainkaan oireita muuten normaalilla yksilöllä. Potilailla, joilla on ennestään kardiopulmonaarinen sairaus, oireet ovat yleisempiä ja vakavampia.111
PE: n epäspesifisen esityksen vuoksi differentiaalidiagnoosi on monipuolinen ja laaja, etenkin sairaalahoidossa olevilla potilailla, joilla on samanaikainen sydän- tai keuhkosairaus. Yleisiä näkökohtia ovat kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, kroonisen keuhkosairauden paheneminen, leikkauksen jälkeinen atelektaasi ja viruksen pleuriitti. Kuumeella, hengenahdistuksella ja rintakehän röntgenkuvapoikkeavuudet osoittava PE voidaan helposti sekoittaa bakteeripneumoniaan. Kuume ja leukosytoosi (harvoin > 15 000 solua / µL) ovat harvinaisia, mutta hyvin kuvattuja VTE: n liitännäisiä. 112, 113
Nämä kliinistä diagnoosia koskevat varotoimet ovat Tarkoituksena ei ole väittää, että laskimotromboosin tai PE: n kliinistä esitystä ei voida käyttää perustana kliiniselle päätöksenteolle. Ne on kuitenkin tarkoitettu muistutukseksi siitä, että laskimotromboembolian ja PE: n kliininen esitys voi usein olla epätyypillinen tai hienovarainen ja että sen pitäisi toimia vain epäilyn aikaansaamiseksi tästä diagnoosista. Luottamus oireisiin ja oireisiin, joita pidetään klassisina, ennen kuin teet päätöksen vahvistaa testeistä, voi johtaa alidiagnoosiin ja tarpeettomaan kuolleisuuteen.
