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La clave del tratamiento es determinar la etiología del dolor de pecho en esta mujer. El diagnóstico diferencial del dolor torácico en la gestante incluye etiologías gastrointestinales, musculoesqueléticas, cardiovasculares y pulmonares. El tratamiento preciso y oportuno depende de una historia clínica y un examen físico completos con las pruebas de diagnóstico adecuadas. Se debe prestar especial atención a los hallazgos del examen físico. Por ejemplo, cualquier soplo que sugiera la presencia de valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica debe motivar una evaluación adicional con un ecocardiograma. Comenzaremos revisando algunas de las causas del dolor en el pecho en esta población especial.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La acidez es común y ocurre en dos tercios de los embarazos. Durante el embarazo, el tono del esfínter esofágico inferior disminuye debido al aumento de la presión del útero en expansión, así como al aumento de los niveles de progesterona y estrógeno.1 Un historial confiable y los síntomas de acidez estomacal pueden evitar pruebas adicionales innecesarias y permitir que el médico proceda con las pruebas apropiadas. tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, el dolor torácico asociado con disnea, presíncope, náuseas, diaforesis, esfuerzo o falta de respuesta al tratamiento antirreflujo es preocupante e indica la necesidad de una evaluación adicional.

Musculoesquelético

La costocondritis y la fibromialgia son ejemplos de causas de dolor no cardíacas. La costocondritis se caracteriza por sensibilidad reproducible de la pared torácica. Se ve exacerbado por el movimiento y la inspiración profunda. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. No se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos o aspirina en dosis altas durante el tercer trimestre, debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso.

Infarto de miocardio

El infarto de miocardio (IM) durante el embarazo es raro, con una incidencia de 6 por 100.000.2 El riesgo de IM aumenta de 3 a 4 veces durante el embarazo en comparación con las mujeres no embarazadas. Setenta y tres por ciento de los casos de MI agudo ocurrieron durante el embarazo, mientras que 27% ocurrieron durante el período posparto.2 Otras posibles causas de MI agudo incluyen disección de arterias coronarias, trombosis y vasoespasmo coronario. La disección espontánea de la arteria coronaria es más común durante el período posparto temprano. Se ha postulado que los niveles elevados de progesterona conducen a un debilitamiento de las capas íntima y media y juegan un papel en la fisiopatología de la disección3. El electrocardiograma (ECG) y los biomarcadores cardíacos ayudan en el diagnóstico de IM. La ecocardiografía identifica anomalías en el movimiento de la pared, lo que ayuda a guiar un tratamiento adicional.

El tratamiento del IM en la paciente embarazada es similar al de la mujer no embarazada con consideraciones adicionales específicas. Debido a su gran tamaño molecular, la heparina es segura para su uso durante el infarto de miocardio en el embarazo, ya que no atraviesa la placenta. Si se dispone de una angiografía coronaria, no se recomienda la terapia trombolítica como terapia de primera línea. Si bien puede salvar vidas, especialmente cuando no se dispone de PCI, las complicaciones incluyen hemorragia materna, parto prematuro y desprendimiento de placenta. Además, el embarazo es una contraindicación relativa para el uso de la terapia fibrinolítica y puede extender el colgajo de disección en una disección coronaria.2 La ICP es preferible para el MI con elevación del ST (STEMI) ya que la angiografía coronaria también puede diagnosticar la disección coronaria. El tratamiento médico con el uso de betabloqueantes, aspirina en dosis bajas y nitratos es apropiado para un IM.4 Sin embargo, el uso de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados durante el embarazo (tabla 1). Se recomienda una estrategia conservadora que consiste en tratamiento médico para el IM estable sin elevación del ST (IAMSEST), en lugar de una estrategia invasiva temprana.La monitorización fetal está indicada durante la enfermedad aguda.5

Se ha informado una revascularización coronaria satisfactoria durante el embarazo. Durante la angiografía coronaria, la protección abdominal, el uso de un abordaje radial y los tiempos de fluoroscopia más cortos reducen la exposición del feto a la radiación. Se prefieren los stents de metal desnudo, ya que se desconoce la seguridad de los stents liberadores de fármacos. Además, la terapia antiplaquetaria dual aumenta el riesgo de hemorragia durante el período periparto. Actualmente, los datos sobre el injerto de derivación de la arteria coronaria siguen siendo limitados.

Clasificación de riesgo de embarazo de la FDA
A: los estudios controlados en mujeres embarazadas no logran demostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre sin evidencia de riesgo en trimestres posteriores
B: sin evidencia de riesgo en humanos
C: estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no estudios controlados en mujeres embarazadas; o no se dispone de estudios en animales o bien controlados
D — Los estudios han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo, los beneficios pueden superar los riesgos potenciales
X: contraindicado en el embarazo o en mujeres que pueden quedar embarazadas

Embolia pulmonar

La embolia pulmonar (EP) debe considerarse en la paciente embarazada con dolor de pecho y disnea. El embarazo es un estado protrombótico con todas las características de la tríada de Virchow (estasis venosa, lesión endotelial e hipercoagulabilidad). Se asocia con niveles elevados de factores de coagulación I, II, VII, VIII, IX, X y una disminución de la proteína S. En mujeres con alta sospecha clínica de EP (es decir, dolor torácico y edema o sensibilidad de las extremidades inferiores) , es razonable comenzar con una ecografía Doppler de la extremidad inferior. Si es positivo, se puede iniciar la anticoagulación. Si tanto la radiografía de tórax como los estudios Doppler son negativos, la exploración de ventilación / perfusión (V / Q) es apropiada. Si la exploración V / Q es indeterminada o la CXR es anormal, se debe realizar una angiografía por tomografía computarizada (TC) (con protección abdominal) para excluir una EP. Los pacientes deben ser tratados con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada una vez que se diagnostica una EP. La warfarina no debe usarse durante el primer trimestre debido a su teratogenicidad. Se recomienda la anticoagulación durante un período de 3 meses ya que el embarazo se considera un factor de riesgo reversible. Sin embargo, se puede recomendar un período prolongado o una terapia indefinida según otros factores de riesgo tromboembólico.4

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar grave (PHTN) también puede causar dolor en el pecho y generalmente ocurre en asociación con disnea. Los cambios fisiológicos normales del embarazo no se toleran bien en esta población de pacientes y los síntomas a menudo empeoran durante el segundo y tercer trimestre. La PHTN grave se asocia con una mortalidad materna del 30% al 50% y un mayor riesgo fetal. Como resultado, se considera una contraindicación para el embarazo. No existe consenso para el tratamiento de la hipertensión pulmonar durante el embarazo. Las opciones de manejo específicas exceden el alcance de este resumen clínico y requieren la colaboración de un neumólogo, cardiólogo y obstetra.

Disección aórtica

Durante el embarazo, contribuyen varios cambios hemodinámicos y hormonales a cambios histológicos en la aorta, que pueden aumentar el riesgo de disección aórtica. La disección ocurre con mayor frecuencia en el tercer trimestre o en el posparto temprano, por lo que debe considerarse en el contexto clínico apropiado. Los factores de riesgo de disección aórtica incluyen hipertensión, enfermedad del tejido conectivo (incluido el síndrome de Marfan), embarazo, traumatismo, anomalías aórticas congénitas (válvula aórtica bicúspide o coartación) y aortitis. Un ecocardiograma transesofágico o una tomografía computarizada, con protección abdominal, es apropiado para diagnosticar la disección aórtica. Esto es importante ya que el tratamiento con heparina está indicado en el MI agudo, pero podría ser catastrófico en la mujer con disección aórtica. La disección aórtica es una emergencia médica y requiere tratamiento inmediato y consulta con un cardiólogo y cirujano cardiotorácico.

Herramientas de diagnóstico en la evaluación de pacientes embarazadas con dolor torácico9

En la mayoría de las mujeres embarazadas, el El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es normal. Sin embargo, puede haber variabilidad del segmento ST y de la onda T durante el embarazo y durante la inducción de la anestesia.6,7 Los ECG pueden simular hipertrofia ventricular izquierda o desviación del eje izquierdo. Por lo tanto, el ECG debe interpretarse teniendo en cuenta los síntomas clínicos.

El ecocardiograma transtorácico (ETT) es esencial en la evaluación de una paciente embarazada con dolor torácico. El TTE no presenta exposición a la radiación para la madre o el feto. Proporciona información no invasiva valiosa sobre la hemodinámica y la estructura y función cardíacas. La estenosis o regurgitación valvular, los defectos cardíacos congénitos (defectos del tabique auricular o ventricular) y la enfermedad de la raíz aórtica se pueden diagnosticar mediante ecocardiografía.

La prueba de esfuerzo es apropiada para evaluar la isquemia en mujeres embarazadas. La ecocardiografía de esfuerzo con cicloergometría o caminata en cinta rodante es la prueba de elección. Se recomienda una prueba de esfuerzo submáxima para alcanzar el 70% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad con monitorización fetal. Se debe evitar el ejercicio máximo, ya que se ha informado de bradicardia fetal.8

La exposición a la radiación es una preocupación en las mujeres embarazadas que requieren pruebas de diagnóstico adicionales. Se debe hacer un esfuerzo para minimizar la exposición del feto utilizando protección abdominal. Cuando hay disnea, edema y ortopnea, está indicada una radiografía de tórax si se sospecha insuficiencia cardíaca congestiva. La TC puede ser necesaria con una alta sospecha clínica de embolia pulmonar, un dímero D elevado, pero dúplex normal de las extremidades inferiores. Deben evitarse las pruebas de estrés con radionúclidos, especialmente durante la organogénesis, debido a los riesgos de radiación para el feto en desarrollo.

Resumen

El diagnóstico diferencial del dolor torácico en la mujer embarazada es amplio y la clave para un diagnóstico y tratamiento precisos comienza con una historia clínica y un examen físico enfocados. Esto guía las pruebas adecuadas, minimiza la radiación innecesaria y evita perder síndromes clínicos potencialmente mortales. La paciente embarazada puede tener una variedad de condiciones clínicas benignas a graves, y las pruebas de diagnóstico apropiadas son parte de la evaluación.

1. Richter JE. Enfermedad por reflujo gastroesofágico durante el embarazo. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Infarto agudo de miocardio asociado con el embarazo. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; Colegio Americano de Médicos del Pecho. Tromboembolismo venoso, trombofilia, terapia antitrombótica y embarazo: Pautas de práctica clínica basadas en evidencia del American College of Chest Physicians (octava edición). Pecho. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Sociedad Europea de Ginecología (ESG); Asociación de Cardiología Pediátrica Europea (AEPC); Sociedad Alemana de Medicina de Género (DGesGM), et al. Guía de la ESC sobre el manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Cambios electrocardiográficos durante el embarazo. Soy J de Cardiología. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. El efecto del embarazo en el eje del plano frontal. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Respuesta de la frecuencia cardíaca fetal al esfuerzo materno. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.