Resumen

La perforación del colon es una complicación poco común pero grave de la colonoscopia. Puede ocurrir como perforación intraperitoneal o extraperitoneal o en combinación. La mayoría de las perforaciones colónicas son intraperitoneales, lo que hace que el aire y el contenido intracolónico se filtren al espacio peritoneal. En raras ocasiones, la perforación colónica puede ser extraperitoneal, lo que lleva al paso de aire al espacio retroperitoneal y produce neumoretroperitoneo, neumomediastino, neumopericardio, neumotórax y enfisema subcutáneo. Una revisión de la literatura reveló que existen 31 casos de perforación extraperitoneal, de los cuales 20 casos también informaron perforación intraperitoneal concomitante. Presentamos el caso de una mujer joven con antecedentes de colitis ulcerosa que desarrolló una perforación combinada intraperitoneal y extraperitoneal tras la colonoscopia. También informamos la duración de la aparición de los síntomas, las características clínicas, los hallazgos de las imágenes, el sitio de la fuga y el tratamiento administrado en casos de perforación colónica extraperitoneal informados anteriormente.

© 2017 El autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La colonoscopia es un procedimiento que se realiza comúnmente para el diagnóstico y tratamiento de una amplia gama de afecciones y síntomas y para la detección y vigilancia de la enfermedad colorrectal. neoplasia. La perforación colónica ocurre en 0,03 a 0,8% de las colonoscopias y es la complicación más temida con una tasa de mortalidad de hasta 25%. Puede resultar de fuerzas mecánicas contra la pared intestinal, barotrauma o como resultado directo de procedimientos terapéuticos. La perforación del colon puede ocurrir como perforación intraperitoneal o extraperitoneal o en combinación. La mayoría de las perforaciones colónicas son intraperitoneales, lo que hace que el aire y el contenido intracolónico se filtren al espacio peritoneal. Esto se manifiesta como dolor abdominal persistente y distensión abdominal, que luego progresa a peritonitis. Una radiografía simple puede mostrar aire libre debajo del diafragma.

En raras ocasiones, la perforación colónica puede ser extraperitoneal, lo que lleva al paso de aire al espacio retroperitoneal, que luego se difunde a lo largo de los planos fasciales y los vasos grandes y produce neumoretroperitoneo. neumomediastino, neumopericardio, neumotórax y enfisema subcutáneo. Estos pacientes pueden tener una presentación atípica, que incluye crepitación subcutánea, inflamación del cuello, dolor torácico y dificultad para respirar después de la colonoscopia. También se ha informado la combinación de perforación intraperitoneal y extraperitoneal. Una revisión de la literatura reveló que existen 31 casos de perforación extraperitoneal, de los cuales 20 casos también informaron perforación intraperitoneal concomitante. Presentamos el caso de una mujer joven con antecedentes de colitis ulcerosa (CU) que desarrolló una perforación combinada intraperitoneal y extraperitoneal tras la colonoscopia. También informamos la duración de la aparición de los síntomas, las características clínicas, los hallazgos en las imágenes, el sitio de la fuga y el tratamiento administrado en casos previamente informados de perforación colónica extraperitoneal.

Presentación del caso

A 41 Una mujer caucásica de un año de edad con antecedentes de CU con vedolizumab presentó quejas de 7 a 10 episodios diarios de diarrea acuosa durante 2 días asociada con calambres, dolor abdominal bajo intermitente y fiebre subjetiva sin escalofríos. Ella negó cualquier hospitalización reciente, exposición a antibióticos, viaje o contacto por enfermedad. Parecía caquéctica con un índice de masa corporal de 18,7 y reportó una pérdida de peso de 15 libras en los últimos 2 meses. En el examen, tenía una temperatura de 100.4 ° F, una presión arterial de 110/78 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 105 / min, y el examen abdominal reveló ruidos intestinales hiperactivos, sensibilidad difusa sin protección, rigidez o sensibilidad de rebote. Las anomalías de laboratorio notables incluyeron velocidad de sedimentación globular de 43 mm / h, recuento de glóbulos blancos de 12,6 × 109 / L, hemoglobina de 10,8 g / dL y albúmina de 2,6 g / dL. La PCR de Clostridium difficile en heces y el cribado de óvulos / parásitos fueron negativos. La tomografía computarizada (TC) de abdomen demostró colitis difusa con un diámetro de colon transverso de 2,4 cm y pielonefritis del lado derecho. Dadas sus características clínicas y evidencia de colitis en las imágenes, se pensó que estaba teniendo una exacerbación de la CU y se le inició tratamiento con solución salina normal intravenosa (IV), metilprednisolona IV y ciprofloxacina / metronidazol IV para la pielonefritis. Informó de una mejora considerable de sus síntomas, con la resolución de la diarrea y el dolor abdominal en los días siguientes. Su calidad de vida era mala debido a múltiples exacerbaciones de la CU por incumplimiento de la medicación; por tanto, se planificó la intervención quirúrgica.La colonoscopia se realizó el día 7 de la hospitalización. El colonoscopio se pasó por el ano bajo visualización directa y se avanzó con facilidad hasta el colon transverso. Se retiró el endoscopio y se examinó cuidadosamente la mucosa, que reveló colitis leve en el colon transverso distal, mientras que el colon descendente y el colon sigmoide mostraron una inflamación colónica severa. La mucosa aparecía empedrada, edematosa, eritematosa y ulcerada. Se obtuvieron biopsias del colon sigmoide y el colon descendente. La calidad de la preparación fue buena y el paciente toleró bien el procedimiento. La histología era compatible con CU.

Al día siguiente, se observó que tenía enfisema subcutáneo de la pared torácica. La TC de tórax, abdomen y pelvis reveló un gran neumoperitoneo, neumomediastino y neumopericardio con seguimiento de aire hasta el cuello (Fig. 1, Fig. 2). El paciente permaneció asintomático. Se sometió a una laparotomía exploradora, se encontró que tenía una perforación del colon transverso y se le realizó una colectomía subtotal con ileostomía terminal. El paciente tuvo un postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta a su domicilio estable.

Discusión

La tasa de perforación en la colonoscopia diagnóstica oscila entre el 0,03 y el 0,8% y en la colonoscopia terapéutica oscila entre el 0,15 y el 3 %. En la mayoría de los casos, la perforación tras una colonoscopia es intraperitoneal y en la literatura solo existen algunos casos que informan de perforación extraperitoneal (tabla 1).

Mecanismo de fuga de aire extraperitoneal

En la perforación extraperitoneal, el aire extraluminal puede llegar a los diferentes compartimentos corporales del cuello y el pecho. Maunder y col. describió la ruta del gas extraperitoneal. El compartimento de tejidos blandos del cuello, el tórax y el abdomen contiene 4 regiones: (1) tejido subcutáneo, (2) tejido prevertebral, (3) espacio visceral y (4) espacio previsceral. Estos espacios están conectados a lo largo del cuello, el pecho y el abdomen. El aire que se filtra hacia uno de estos espacios puede pasar a otros a lo largo de los planos fasciales y los vasos grandes, llegando finalmente al cuello y al espacio pericárdico, mediastínico y pleural.

Características del procedimiento

Perforaciones colonoscópicas iatrogénicas puede resultar de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La perforación diagnóstica es el resultado de una rotura mecánica de la pared del colon inducida directamente por la punta del endoscopio o por un estiramiento considerable del intestino, especialmente cuando se forman asas o se avanza el endoscopio mediante la técnica de deslizamiento. Las perforaciones terapéuticas pueden inducirse mediante cualquier intervención que implique dilatación o electrocoagulación, incluido el tratamiento de malformaciones arteriovenosas y, más comúnmente, polipectomía. De 32 casos de perforación extraperitoneal (tabla 1), 19 perforaciones (59%) ocurrieron después de la colonoscopia diagnóstica y se obtuvieron biopsias en 7 de ellos. Trece perforaciones (40%) fueron el resultado de una colonoscopia que involucró algún tipo de intervención, incluida la polipectomía (tabla 2).

Inicio de los síntomas

Las perforaciones se pueden detectar inmediatamente durante el procedimiento visualizando el sitio de la perforación, o el paciente puede volverse sintomático después de unas horas o días. Al revisar 32 casos de perforaciones extraperitoneales (tabla 1), encontramos que en 16 casos (52%) la perforación se detectó en 1 h, en 9 casos (29%) en 1-24 h, y en 6 casos ( 19%) > 24 h después del procedimiento. El desarrollo de enfisema subcutáneo se presenta con hinchazón del cuello o la cara (que es fácilmente visible); este puede ser el motivo de la detección más temprana de perforaciones extraperitoneales (Tabla 2).

Síntomas de perforación extraperitoneal

Después de una colonoscopia regular, muchos pacientes experimentan un dolor abdominal tipo cólico debido a la retención de aire en el intestino. La perforación intraperitoneal puede causar irritación peritoneal con sensibilidad de rebote, rigidez del abdomen, acompañada de fiebre, leucocitosis y taquicardia.La característica clínica de presentación más común de la perforación colónica extraperitoneal fue el enfisema subcutáneo del cuello, la cara o la parte superior del tórax observado en 21 pacientes (65%), seguido de dolor abdominal observado en 11 pacientes (34%) y disnea en 8 pacientes (25 %). Cerca del 10% de los pacientes permanecieron asintomáticos (tabla 2). En los casos de perforación extraperitoneal aislada, solo 1 paciente (8%) presentó dolor abdominal.

Imágenes

De los 32 casos presentados en la Tabla 1, 29 pacientes (90%) tenían neumomediastino, 13 pacientes (40%) tenían neumotórax y 5 pacientes (15%) tenían neumopericardio en la radiografía de tórax o la tomografía computarizada. Las radiografías simples generalmente son diagnósticas de perforaciones, pero se recomienda una tomografía computarizada si los hallazgos no son definitivos o si la presencia de aire libre no se puede descartar solo con radiografías.

Sitio de la perforación

El sitio más común de perforación extraperitoneal fue el rectosigmoide en 18 pacientes (56%) seguido por el ciego en 3 casos (9%). Panteris y col. También informó que el sitio más frecuente de todo tipo de perforación es el sigmoide seguido del ciego. El colon sigmoide es el sitio más común de perforación (1) debido a que las fuerzas de cizallamiento aplicadas durante la inserción del endoscopio causan traumatismo en el colon sigmoide y (2) debido a que es una ubicación común de divertículos y pólipos, los cuales hacen más daño mecánico o térmico probablemente en esta región. Es bien sabido que el ciego tiene una capa muscular más delgada y un diámetro mayor que el resto del intestino, lo que lo vuelve susceptible a los barotraumas. Nuestro paciente presentaba CU con mucosa colónica friable que predispone a la perforación.

Tratamiento y pronóstico

La decisión sobre si se debe realizar un tratamiento quirúrgico o conservador dependerá del tipo de lesión, la calidad de la preparación intestinal, la patología colónica subyacente y la estabilidad clínica del paciente. Un número seleccionado de pacientes puede tratarse de forma conservadora con reposo intestinal, antibióticos intravenosos y observación minuciosa. Las opciones quirúrgicas incluyen la reparación primaria del segmento intestinal perforado o la resección segmentaria. Es más probable que la intervención quirúrgica tenga éxito si la perforación se diagnostica antes de las 24 h posteriores a la perforación; por lo tanto, el reconocimiento y el tratamiento tempranos son imperativos. En los casos de perforación extraperitoneal, 17 pacientes (53%) fueron tratados de forma conservadora, mientras que 15 pacientes (47%) necesitaron manejo quirúrgico. Doce pacientes (60%) con perforación combinada intraperitoneal y extraperitoneal necesitaron intervención quirúrgica (tabla 2), mientras que solo 3 pacientes (25%) con perforación extraperitoneal aislada necesitaron cirugía. Todos los pacientes se recuperaron bien y no se informó mortalidad.

En resumen, describimos un caso de perforación combinada intraperitoneal y extraperitoneal después de una colonoscopia diagnóstica en un paciente con CU. Una revisión de la literatura de casos que informaron perforación extraperitoneal reveló que la mayoría de dichas perforaciones se detectaron inmediatamente después del procedimiento. La mayoría de los pacientes presentaban enfisema subcutáneo de cuello, cara o parte superior del tórax seguido de dolor abdominal. En las imágenes, el neumomediastino fue el hallazgo más común y el sitio más común de perforación extraperitoneal fue el área rectosigmoidea. El tratamiento conservador fue exitoso en la mayoría de los casos.

Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de perforación extraperitoneal siempre que un paciente presente enfisema subcutáneo, dolor torácico y / o dificultad para respirar después de la colonoscopia. El dolor abdominal no se observa en la mayoría de los pacientes; por lo tanto, la ausencia de dolor abdominal y sensibilidad abdominal no debe ser una razón para excluir una perforación colónica.

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