DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El examen clínico de un paciente con prurito colestásico puede ser completamente normal. La ictericia está ausente en la mayoría de los pacientes y su presencia suele sugerir un estadio avanzado de enfermedad hepática subyacente o una obstrucción biliar grave. La Figura 1 muestra un enfoque sugerido para la evaluación y el tratamiento del prurito colestásico por los médicos de cabecera.
Un enfoque sugerido para el tratamiento del prurito colestásico en la atención primaria.
La bioquímica colestásica (ALP sérica elevada), especialmente en pacientes mujeres, debe impulsar el control de el perfil autoinmune hepático (particularmente AMA) e inmunoglobulinas séricas. En todos los casos de sospecha de prurito colestásico es fundamental realizar una ecografía transabdominal para valorar la arquitectura hepática y biliar para descartar obstrucción biliar (colestasis obstructiva). La presencia de dilatación del conducto intrahepático en la ecografía generalmente sugiere obstrucción biliar y, como tal, el paciente también debe ser derivado a atención secundaria (gastroenterología, hepatología o cirugía) para investigaciones adicionales (tomografía computarizada, resonancia magnética o colangiopancreatografía por resonancia magnética). como tratamiento (el manejo suele incluir endoscopia y / o radiología intervencionista y / o cirugía, según la etiología y el nivel de obstrucción biliar). Si se sospecha que una malignidad (por ejemplo, pérdida de peso inexplicable) es la causa de la obstrucción biliar, los pacientes deben ser derivados a una vía de derivación urgente de 2 semanas de espera (2WW).
Tratamiento empírico con antipruriginoso recomendado por las pautas Los medicamentos deben iniciarse temprano mientras se organizan las investigaciones y derivaciones apropiadas. Esto se debe principalmente a que la picazón colestásica rara vez mejora de forma espontánea y, si no se trata, puede volverse persistente y grave y podría afectar el sueño y el estado de ánimo, contribuyendo a la ansiedad, depresión, fatiga y deterioro de la calidad de vida. Contrariamente a la práctica común entre los médicos, los antihistamínicos (como la clorfenirmina, cetirizina, loratadina, fexofenadina e hidroxizina) no han demostrado ser efectivos en el prurito colestásico.5 Los antihistamínicos empeoran la fatiga y los síntomas de sequedad (sequedad de boca y ojos secos) de la CBP. Sin embargo, debido a sus propiedades sedantes, algunos antihistamínicos pueden aliviar temporalmente el prurito al inducir el sueño. El uso de humectantes, emolientes y otras preparaciones tópicas no se ha sometido a estudios en pacientes con prurito de colestasis; sin embargo, se debe fomentar su uso para mantener la piel sana3. Nuestra práctica estándar es alentar a todos los pacientes con prurito a que utilicen la aplicación tópica de crema acuosa con mentol al 1% (por su efecto refrigerante). Este tratamiento puede ser suficiente en pacientes con prurito leve y localizado.
Para prurito de moderado a grave o generalizado, la terapia de primera línea recomendada es con colestiramina oral (colestiramina, Questran® Bristol-Myers Squibb). Es una resina de intercambio aniónico no absorbible que se cree que actúa eliminando los posibles pruritógenos (sales biliares) de la circulación enterohepática uniéndose a ellos y mejorando la excreción fecal. Está autorizado para su uso en el prurito colestásico. Aunque generalmente se tolera bien, su sabor desagradable afecta la adherencia (que puede mejorarse mezclándolo con jugo de frutas). Los efectos adversos pueden incluir anorexia, estreñimiento, diarrea, malestar abdominal o hinchazón. El colesevelam, una resina nueva, generalmente se tolera mejor y, aunque la evidencia de su eficacia en el prurito colestásico es ambigua, debe ofrecerse a quienes se benefician de la colestiramina pero son intolerantes a su sabor o efectos secundarios. El uso de colestiramina y colesevelam en la atención primaria es seguro y no necesita vigilancia. En una revisión retrospectiva de 92 pacientes con CBP y prurito tratados entre 2007 y 2011 en nuestro centro de Newcastle, el 61% de los pacientes tratados con colestiramina (dosis media de 8 g / día, duración media de 24 semanas) tuvieron una resolución completa o parcial de su prurito. . No hay datos sobre el uso de tratamientos tópicos o colesevelam en el centro.
La rifampicina (150-600 mg / día) y la naltrexona (hasta 50 mg / día), administradas por vía oral, son las pautas recomendadas en segundo lugar. – y medicamentos de tercera línea para quienes no responden a la colestiramina / colesevelam. En nuestra experiencia, la resolución completa o parcial del prurito se puede lograr con rifampicina en hasta el 80% de los pacientes y con naltrexona en hasta el 50% de los pacientes. Estos resultados son consistentes con estudios publicados y metanálisis de rifampicina y antagonistas de opiáceos en el prurito colestásico.6 Sin embargo, debido a su perfil de efectos secundarios, la rifampicina y la naltrexona necesitan una monitorización regular e idealmente deberían iniciarse en la atención secundaria. Los efectos secundarios graves asociados con la rifampicina incluyen hepatitis, anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal.La hepatotoxicidad inducida por rifampicina es motivo de grave preocupación y es más probable que ocurra en los primeros 2 meses de iniciar el tratamiento. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente realizar una estrecha monitorización de la LFT cada quince días durante los primeros 2 meses de tratamiento y, posteriormente, al menos una vez al mes. Aunque es poco común, la hepatitis también se puede asociar con naltrexona, por lo que se recomienda un control regular de la LFT. El uso prolongado de rifampicina y naltrexona es seguro y eficaz en el tratamiento del prurito colestásico y la monitorización de los análisis de sangre se puede realizar en la atención primaria. En pacientes que desarrollan LFT anormal, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente y remitirse a atención secundaria.
