Resumen
Introducción. La sepsis grave y el shock séptico se asocian con una mortalidad sustancial. Sin embargo, pocos estudios han evaluado el riesgo de shock séptico entre pacientes que sufrían de infección del tracto urinario (ITU). Materiales y métodos. Este estudio retrospectivo reclutó casos de UTI de un hospital de cuidados agudos entre enero de 2006 y octubre de 2012 con una recopilación de datos prospectiva. Resultados. De los 710 participantes ingresados por infección urinaria, 80 pacientes (11,3%) presentaron shock séptico. La tasa de bacteriemia es del 27,9%; la lesión renal aguda es del 12,7% y la tasa de mortalidad es del 0,28%. Los análisis de regresión logística multivariable indicaron que la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) (OR: 2,521, IC del 95%: 1,129-5,628,), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (OR: 4,638, IC del 95%: 1,908-11,273,) y aguda la lesión renal (IRA) (OR: 2.992, IC del 95%: 1.610–5.561) se asoció de forma independiente con el choque séptico en pacientes ingresados con ITU. Además, insuficiencia cardíaca congestiva (mujeres, OR: 4.076, IC del 95%: 1.355-12.262; hombres, OR: 5.676, IC del 95%: 1.103-29.220,, respectivamente) y AKI (mujeres, OR: 2.995, 95 % IC: 1.355–6.621,; hombres, OR: 3.359, 95% CI: 1.158–9.747,, respectivamente) se asociaron significativamente con el riesgo de choque séptico en ambos grupos de género. Conclusión. Este estudio mostró que los pacientes con antecedentes médicos de CAD o CHF tienen un mayor riesgo de shock cuando son admitidos para tratamiento de UTI. La LRA, una complicación de la IU, también se asoció con el shock séptico. Por lo tanto, se recomienda un manejo rápido y enérgico para aquellos con mayores riesgos para prevenir el posterior fracaso del tratamiento en pacientes con ITU.
1. Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las principales infecciones bacterianas entre los adultos. Se ha estimado que 20 a 30% de las mujeres experimentan uno o más episodios de disuria por año, y la mayoría de esos episodios representan UTI. La incidencia anual de ITU entre los adultos, además, fue del 3% para los hombres y del 12,6% para las mujeres. Además, se ha identificado que el foco de infección entre el 20 y el 30% de todos los pacientes sépticos se origina en el tracto urogenital, respectivamente.
Se sabe que la sepsis grave y el choque séptico se asocian con una mortalidad sustancial y pueden conducir al consumo de una cantidad significativa de recursos sanitarios. La IU se caracteriza por una variedad de síntomas que van desde completamente asintomáticos hasta sepsis, sepsis grave e incluso shock séptico. Aunque los pacientes con urosepsis tienen la tasa de mortalidad más baja entre los pacientes que sufrieron todas las causas de shock séptico, la urosepsis todavía puede resultar en una tasa de mortalidad tan alta como del 25% al 60% en grupos específicos de pacientes. Por lo tanto, el reconocimiento de los factores de riesgo de las complicaciones y el fracaso del tratamiento con la intervención temprana de la administración adecuada de antimicrobianos de amplio espectro puede mejorar significativamente el resultado.
Sin embargo, existen muy pocos estudios que investiguen los factores de riesgo del shock séptico. entre pacientes con ITU. Por lo tanto, realizamos este estudio con el fin de identificar los grupos de pacientes con mayor riesgo de urosepsis, que puede conducir a una mortalidad sustancial.
2. Materiales y métodos
2.1. Entorno clínico y sujetos
Este estudio retrospectivo se llevó a cabo en el Chiayi Christian Hospital, un centro de referencia terciario ubicado en la parte suroeste de Taiwán con una población de 547.000 habitantes. El hospital está equipado con 1,000 camas de cuidados intensivos con un departamento para pacientes ambulatorios que atiende a aproximadamente 3,800 pacientes por día y un departamento de emergencias que atiende a 260 pacientes al día. Este estudio observacional retrospectivo cumplió con las directrices de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética Médica. Todos los datos estaban protegidos de forma segura (al desvincular la información de identificación de los conjuntos de datos principales). Además, todos los datos primarios se recopilaron de acuerdo con los procedimientos descritos en las pautas de STROBE que fortalecen el informe de los estudios observacionales.
2.2. Definiciones y valoración de sujetos
Desde enero de 2006 hasta octubre de 2012, estudiamos consecutivamente a los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ITU en el Chiayi Christian Hospital. Los criterios de ITU en este estudio se basan en los síntomas clínicos y el diagnóstico de laboratorio, que incluyen dolor al orinar (disuria), lumbago o fiebre con aislamiento bacteriano de más de 104 unidades formadoras de colonias (UFC) / ml. El choque séptico se definió como sepsis con hipotensión (presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o presión arterial media (PAM) < 70 mmHg o disminución de la PAS > 40 mmHg o menos de dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas de hipotensión) durante una hora, a pesar de la reanimación adecuada con líquidos en el momento del ingreso o durante hospitalización.Se excluyeron los casos asintomáticos, la IU concurrente con otra infección, los pacientes en tratamiento de diálisis y los choques distintos del choque séptico, como se muestra en la Figura 1. Todos los datos se recopilaron prospectivamente con un formulario estándar.
2.3. Curso hospitalario
La medición de los signos vitales, la toma de muestras de sangre y dos o más conjuntos de hemocultivos eran los exámenes estándar para los pacientes hospitalizados con sospecha de infección urinaria. Datos de laboratorio completos, características del paciente y afecciones médicas subyacentes, que incluyen edad, sexo, diabetes mellitus (DM), hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias (EAC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad cerebrovascular antigua ( CVA), cirrosis hepática y cáncer, se evaluaron después del ingreso. Se administraron antibióticos empíricos durante la primera hora en todos los casos con sospecha de ITU. Para los pacientes hemodinámicos estables, se prescribió inicialmente cefalosporina intravenosa de primera generación más aminoglucósido (si no hay insuficiencia renal) o cefalosporina de segunda generación sola como antibiótico empírico. Para los pacientes con condición hemodinámica inestable, por otro lado, se administraron antibióticos de amplio espectro con reemplazo agresivo del volumen intravascular. El ajuste de antibióticos de acuerdo con los resultados del cultivo y la susceptibilidad a los antimicrobianos se organizó durante la hospitalización. Los signos vitales diarios, incluidos la presión arterial, la temperatura, el pulso y la frecuencia respiratoria, fueron registrados cada 8 horas por la enfermera para los pacientes que estaban hemodinámicamente estables. Para los pacientes que eran hemodinámicamente inestables, los signos vitales se registraron cada 2 a 6 horas al día.
2.4. Principales resultados y criterios de valoración
El resultado principal fue dicotómico. Los pacientes se dividieron en dos grupos: (1) casos con choque séptico en el momento del ingreso o durante la hospitalización y (2) casos sin choque séptico. Investigamos las condiciones médicas subyacentes del paciente con el potencial de contribuir al shock mediado por UTI. Estos incluyen (1) estado general subyacente (edad y sexo) y comorbilidades (DM, hipertensión, CHF, CAD, CKD, cirrosis hepática, ACV antiguo y malignidad), (2) función renal basal, (3) catéter permanente del tracto urinario antes de la ITU, (4) AKI durante la hospitalización y (5) urosepsis. La EAC fue diagnosticada por cardiólogo según electrocardiograma de reposo y de ejercicio, ecocardiografía, gammagrafía con radionúclidos y coronariografía. La ICC se diagnosticó según la clasificación funcional de la New York Heart Association. Se diagnosticó AKI con una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más del 50% o duplicación de la creatinina sérica durante la hospitalización en comparación con la función renal basal de acuerdo con los criterios The RIFLE, propuesto por el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). La TFG se estimó con base en la creatinina sérica y la ecuación de Modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD). De acuerdo con la clasificación KDOQI CKD, el estadio de la ERC se asignó en función del nivel de función renal basal e independientemente del diagnóstico. La bacteriemia es una invasión del torrente sanguíneo por bacterias confirmada por hemocultivo. Las comorbilidades se obtuvieron mediante revisión de historia clínica y entrevista al paciente.
2.5. Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas se expresaron como media ± desviación estándar para variables continuas y porcentaje para variables categóricas. Las diferencias de variables categóricas entre grupos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado, y las variables continuas se analizaron mediante la prueba ANOVA de una vía. Se aplicaron análisis de regresión logística multivariante para identificar los factores de riesgo asociados con el shock durante el ingreso. La bondad de ajuste del modelo de regresión logística se evaluó mediante la prueba de Hosmer y Lemeshow, y el poder explicativo se informó con el pseudocuadrado de Nagelkerke. Un valor de probabilidad bilateral menor o igual a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultados
4. Discusión
La infección del tracto urinario y el choque séptico se encuentran entre los problemas más antiguos y urgentes de la medicina. Con una mayor conciencia y una medicina moderna avanzada, los médicos han dado grandes pasos para reducir el riesgo de muerte inminente asociada con la urosepsis. Según estudios anteriores, la tasa de choque séptico para los pacientes con infección urinaria puede oscilar entre el 20,8% y el 32,9% en función de diferentes afecciones subyacentes. En el presente estudio, la incidencia de choque séptico en pacientes con ITU que requirieron ingreso fue del 11,3%, con una tasa de bacteriemia del 27,9%, AKI del 12,7% y mortalidad del 0,28%. Anteriormente se han informado múltiples factores que atribuyen el choque séptico entre los pacientes con UTI, incluida la infección relacionada con la atención médica, la cirrosis hepática y el uso permanente de un catéter urinario.En nuestro estudio, hemos identificado que los antecedentes de EAC o ICC y LRA se asocian de forma independiente con el choque séptico en pacientes con ITU. Proponemos que los pacientes con UTI con CAD e ICC subyacentes tienen un mayor riesgo de desarrollar choque séptico.
Se observa un aumento de la carga cardíaca entre los pacientes que padecían sepsis, particularmente sepsis grave. Debido a la caída de la resistencia periférica total, el esfuerzo por mantener una presión arterial adecuada y una presión arterial media debe incluir un aumento del gasto cardíaco (GC). Además, la retención de un gran número de leucocitos en la microcirculación coronaria, la disfunción autonómica, la depresión miocárdica intrínseca inducida por inflamación, la disfunción mitocondrial y la apoptosis pueden contribuir al desarrollo de disfunción miocárdica inducida por sepsis y conducir a una contractilidad cardíaca deprimida en pacientes con sepsis. . Con ecocardiografía transesofágica, Vileillard-Baron et al. encontraron que el 60% de los pacientes intubados con shock séptico experimentaron hipocinesia global del ventrículo izquierdo (VI) durante los primeros 3 días de la sepsis. Se han identificado tres eventos cardiovasculares importantes a medida que la sepsis progresa desde una sepsis grave hasta un shock séptico. Esto incluye una reducción del volumen intravascular debido a la fuga capilar, una disminución del tono vascular y una contractilidad cardíaca suprimida. Los pacientes con ITU con sepsis grave pueden presentar depresión de la fracción de eyección del VI (FE) y reducción grave del volumen sistólico. Cuando el CO no puede aumentar adecuadamente para compensar, la caída de la presión arterial media conduce a un choque séptico. Los pacientes con disfunción miocárdica tienen una tasa de mortalidad significativamente mayor en comparación con los pacientes sépticos sin deterioro cardiovascular. Sin embargo, hasta donde sabemos, no existe ningún estudio previo que haya investigado el riesgo de disfunción miocárdica en pacientes con ITU. En nuestro estudio, los porcentajes de EAC e ICC entre los sujetos con shock séptico fueron 13,8% y 12,5%, mientras que fueron del 5,7% y 2,5% entre los sujetos sin shock séptico. Las razones de probabilidad de choque séptico entre pacientes con EAC e ICC fueron 3,78 y 4,64, respectivamente. Los pacientes con CAD o CHF tienen más probabilidades de tener alteración de la contractilidad cardíaca y disfunción miocárdica. El choque séptico, además, puede conducir a un mayor deterioro de la contractilidad cardíaca en aquellos que no pueden aumentar el gasto cardíaco de manera adecuada. Por lo tanto, los pacientes con CAD o CHF junto con UTI grave tienen más probabilidades de progresar a un shock séptico que aquellos que no lo tienen. Para prevenir la mortalidad inminente en pacientes con IU con EAC subyacente e ICC, se puede recomendar la reanimación con líquidos de vigilancia y la terapia antimicrobiana temprana de amplio espectro.
La edad avanzada también se asocia con un mayor riesgo de choque séptico en pacientes con IU (versus años,) con una razón de probabilidades de 1.021 incrementada cada año en el modelo de regresión logística univariante. La prevalencia de ITU en los ancianos es mucho más alta que en las personas más jóvenes. Como se informó, al menos el 20% de las mujeres y el 10% de los hombres de 65 años o más tienen bacteriuria. En nuestro estudio, el 59,8% (423/710) de todos los casos tienen más de 65 años. Se sabe que varios mecanismos de defensa de patógenos cambian con la edad. Estos incluyen recesión de la inmunidad mediada por células, alteración de la defensa de la vejiga relacionada con la uropatía obstructiva y disfunción neurogénica, intensificación de la receptividad bacteriana de las células uroepiteliales, contaminación relacionada con la incontinencia fecal y urinaria, instrumentación y cateterismo uretral, y reducción de factores antibacterianos relacionados con hormonas en la próstata y la vagina. No obstante, la edad es un factor de riesgo tradicional conocido desde hace mucho tiempo de hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y obesidad. Dado que estos siguen siendo los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de la enfermedad de las arterias coronarias que afecta a los ancianos, es razonable suponer que, además de la alteración inmunitaria del huésped, la EAC también puede contribuir a la progresión de la urosepsis al choque séptico entre los ancianos. En nuestro estudio, los pacientes mayores (de 65 años o más) tenían una tasa más alta de EAC (9,69% (41/423) versus 2,09% (6/287)) e ICC (5,44% (23/423) versus 1,05% ( 3/287)) en comparación con pacientes más jóvenes. Además, todos los pacientes (11/11) con EAC e IU relacionada con choque séptico y el 90% (9/10) de los pacientes con ICC y choque séptico tenían 65 años o más, respectivamente. Los ancianos definitivamente están en riesgo de shock séptico relacionado con UTI en nuestro análisis. Presumimos que esto puede deberse a la modificación del mecanismo de defensa o al desarrollo de enfermedades cardíacas como la ICC y la CAD.
La sepsis y el choque séptico son los desencadenantes más comunes de la LRA. Sin embargo, la fisiopatología de la LRA en la sepsis es compleja y multifactorial. Esto incluye cambios hemodinámicos intrarrenales, disfunción endotelial, infiltración de células inflamatorias en el parénquima renal, trombosis intraglomerular y obstrucción de túbulos con células necróticas y detritos.Dado que el choque séptico puede activar aún más el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona, los pacientes con choque séptico tienen más probabilidades de tener AKI. Estudios previos han sugerido que el shock séptico puede contribuir al desarrollo de AKI hasta en un 45 a 60%, y los pacientes con AKI grave tienen un mayor riesgo de enfermedad renal en etapa terminal e incluso la muerte. En nuestro estudio, encontramos que los pacientes con shock séptico tenían una mayor probabilidad de LRA en comparación con los que no lo tenían. En concreto, el 26,3% de los pacientes con ITU con shock séptico desarrollaron un episodio de LRA. Dado que la IRA relacionada con la sepsis conduce a resultados desfavorables, se necesita una terapia antibiótica temprana y adecuada, una reanimación intensiva y una vigilancia estrecha de los cambios en la función renal para detectar de forma temprana y prevenir el desarrollo de la IRA en pacientes con urosepsis.
Debido a las diferencias anatómicas, la complejidad de la ITU entre hombres y mujeres es considerablemente diferente. Sin embargo, se sabe poco sobre el riesgo de shock séptico entre los dos. Aquí, mostramos que ambos sexos compartían factores de riesgo similares. La ICC es un factor de riesgo significativo de choque séptico y la LRA se asocia con choque séptico en ambos sexos. Aunque la incidencia de ITU puede variar entre sexos, el riesgo de comorbilidad para los pacientes con ITU sigue siendo similar entre los dos.
Existen varias limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, la recopilación de datos en estudios retrospectivos puede estar sesgada y verse afectada por datos faltantes. Sin embargo, en un intento por evitar sesgos, recopilamos los datos de forma prospectiva con un formulario estándar. Además, el proceso fue supervisado por un nefrólogo senior mediante reuniones semanales. En segundo lugar, las elecciones de los agentes antimicrobianos empíricos fueron realizadas por los médicos asistentes sin unificación estricta. Sin embargo, la prescripción de antibióticos fue supervisada por la unidad de control de infecciones del hospital con protocolos que especificaban el uso de antibióticos. Como resultado, las variaciones de antibióticos utilizados entre diferentes médicos no fueron profundas en este estudio. En tercer lugar, nuestro estudio se realizó en un solo instituto y, por lo tanto, es posible que los resultados no sean generalizados. Sin embargo, debido a que nuestro hospital es un hospital de cuidados agudos, los pacientes de este estudio no fueron muy seleccionados. Esto reduce la limitación de la generalización de los resultados.
En conclusión, proclamamos que los pacientes con antecedentes médicos de EAC o ICC tienen un mayor riesgo de shock séptico cuando padecen ITU a pesar del tratamiento. Además, los pacientes con shock séptico relacionado con UTI tenían riesgo de desarrollar AKI. Por lo tanto, se recomienda un manejo temprano y agresivo para los pacientes con UTI, especialmente aquellos en el grupo de alto riesgo, para prevenir el fracaso del tratamiento posterior en pacientes con UTI.
Divulgación
Chih-Yen Hsiao y Huang -Yu Yang se considera igualmente el primer autor.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Contribución de los autores
Chih-Yen Hsiao y Huang-Yu Yang contribuyeron por igual a este trabajo.
