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Der Schlüssel zur Behandlung besteht darin, die Ätiologie der Brustschmerzen bei dieser Frau festzustellen. Die Differentialdiagnose von Brustschmerzen bei schwangeren Frauen umfasst gastrointestinale, muskuloskelettale, kardiovaskuläre und pulmonale Ätiologien. Eine genaue und rechtzeitige Behandlung hängt von einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung mit geeigneten diagnostischen Tests ab. Besondere Aufmerksamkeit sollte den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung gewidmet werden. Zum Beispiel sollte jedes Murmeln, das auf das Vorhandensein einer Klappenerkrankung oder einer hypertrophen Kardiomyopathie hinweist, eine weitere Auswertung mit einem Echokardiogramm veranlassen. Wir werden zunächst einige Ursachen für Brustschmerzen in dieser speziellen Population untersuchen.

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Sodbrennen tritt häufig auf und tritt bei zwei Dritteln der Schwangerschaften auf. Während der Schwangerschaft wird der Tonus des unteren Schließmuskels der Speiseröhre aufgrund des erhöhten Drucks der expandierenden Gebärmutter sowie des erhöhten Progesteron- und Östrogenspiegels verringert.1 Eine zuverlässige Anamnese und Symptome von Sodbrennen können unnötige zusätzliche Tests vermeiden und es dem Arzt ermöglichen, mit angemessenen Maßnahmen fortzufahren Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Brustschmerzen, die mit Dyspnoe, Presyncope, Übelkeit, Diaphorese, Anstrengung oder einem Ansprechen auf eine Antirefluxbehandlung verbunden sind, sind jedoch besorgniserregend und weisen auf die Notwendigkeit einer weiteren Bewertung hin.

Muskel-Skelett

Costochondritis und Fibromyalgie sind Beispiele für nicht kardiale Schmerzursachen. Die Costochondritis ist durch eine reproduzierbare Empfindlichkeit der Brustwand gekennzeichnet. Es wird durch Bewegung und tiefe Inspiration verschärft. Die Diagnose wird aus klinischen Gründen gestellt. Die Verwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika oder hochdosiertem Aspirin wird im dritten Trimester aufgrund des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus nicht empfohlen.

Myokardinfarkt

Myokardinfarkt (MI) während der Schwangerschaft ist mit einer Inzidenz von 6 pro 100.000 selten.2 Das MI-Risiko steigt während der Schwangerschaft im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen um das 3- bis 4-fache. 73% der Fälle von akutem MI traten während der Schwangerschaft auf, während 27% nach der Geburt auftraten.2 Andere mögliche Ursachen für akuten MI sind Dissektion der Koronararterien, Thrombose und koronarer Vasospasmus. Eine spontane Dissektion der Koronararterien ist in der frühen postpartalen Phase häufiger. Es wurde postuliert, dass erhöhte Progesteronspiegel zu einer Schwächung der Intima- und Medienschichten führen und eine Rolle bei der Pathophysiologie der Dissektion spielen.3 Das Elektrokardiogramm (EKG) und die kardialen Biomarker helfen bei der Diagnose von MI. Die Echokardiographie identifiziert Wandbewegungsstörungen, die das weitere Management leiten.

Die Behandlung des MI bei der schwangeren Patientin ähnelt der der nicht schwangeren Frau mit spezifischen zusätzlichen Überlegungen. Aufgrund seiner großen Molekülgröße kann Heparin während des MI in der Schwangerschaft sicher angewendet werden, da es die Plazenta nicht passiert. Wenn eine Koronarangiographie verfügbar ist, wird eine thrombolytische Therapie nicht als Erstlinientherapie empfohlen. Während es lebensrettend sein kann, insbesondere wenn PCI nicht verfügbar ist, umfassen Komplikationen mütterliche Blutungen, Frühgeburten und abruptio placentae. Darüber hinaus ist eine Schwangerschaft eine relative Kontraindikation für die Anwendung einer fibrinolytischen Therapie und kann den Dissektionslappen bei einer Koronardissektion verlängern.2 PCI ist für ST-Elevation MI (STEMI) vorzuziehen, da durch Koronarangiographie auch eine Koronardissektion diagnostiziert werden kann. Eine medizinische Behandlung mit Betablockern, niedrig dosiertem Aspirin und Nitraten ist für einen MI geeignet.4 Die Verwendung von Statinen, Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) und Angiotensin-Rezeptor-Blockern ist jedoch während der Schwangerschaft kontraindiziert (Tabelle) 1). Eine konservative Strategie, die aus einer medizinischen Therapie besteht, wird für einen stabilen MI ohne ST-Hebung (NSTEMI) anstelle einer frühzeitigen invasiven Strategie empfohlen.Die Überwachung des Fetus ist während der akuten Erkrankung angezeigt.5

Während der Schwangerschaft wurde über eine erfolgreiche Koronarrevaskularisation berichtet. Während der Koronarangiographie verringern eine Abdominalabschirmung unter Verwendung eines radialen Ansatzes und kürzere Durchleuchtungszeiten die Strahlenbelastung des Fötus. Bare-Metal-Stents werden bevorzugt, da die Sicherheit von medikamentenfreisetzenden Stents unbekannt ist. Darüber hinaus erhöht die duale Thrombozytenaggregationshemmung das Blutungsrisiko während der peripartalen Periode. Derzeit sind die Daten zur Bypass-Transplantation der Koronararterien begrenzt.

Einstufung des FDA-Schwangerschaftsrisikos
A – Kontrollierte Studien an schwangeren Frauen zeigen kein Risiko für den Fötus im ersten Trimester, ohne dass ein Risiko in vorliegt spätere Trimester
B – Keine Hinweise auf ein Risiko beim Menschen
C – Tierstudien haben nachteilige Auswirkungen auf den Fötus gezeigt, aber keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; oder es liegen keine tierischen oder gut kontrollierten Studien vor.
D – Studien haben ein Risiko für den Fötus gezeigt. Die Vorteile können jedoch die potenziellen Risiken überwiegen.
X – Kontraindiziert in der Schwangerschaft oder bei Frauen, die schwanger werden könnten.

Lungenembolie

Lungenembolie (PE) muss bei der schwangeren Patientin berücksichtigt werden mit Brustschmerzen und Atemnot. Die Schwangerschaft ist ein prothrombotischer Zustand mit allen Merkmalen der Virchow-Triade (venöse Stase, Endothelverletzung und Hyperkoagulabilität). Es ist mit einem erhöhten Gehalt an Gerinnungsfaktoren I, II, VII, VIII, IX, X und einer Abnahme von Protein S verbunden. Bei Frauen mit einem hohen klinischen Verdacht auf eine PE (dh Brustschmerzen und Ödeme oder Empfindlichkeit der unteren Extremitäten) Es ist sinnvoll, mit dem Doppler-Ultraschall der unteren Extremität zu beginnen. Wenn positiv, kann eine Antikoagulation eingeleitet werden. Wenn sowohl Röntgen- als auch Doppler-Untersuchungen des Brustkorbs negativ sind, ist ein Beatmungs- / Perfusionsscan (V / Q) angemessen. Wenn der V / Q-Scan unbestimmt oder der CXR abnormal ist, sollte ein Computertomographie-Angiogramm (CT) (mit Bauchabschirmung) durchgeführt werden, um eine PE auszuschließen. Patienten sollten nach Diagnose einer PE mit niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin behandelt werden. Warfarin sollte im ersten Trimester wegen seiner Teratogenität nicht angewendet werden. Eine Antikoagulation über einen Zeitraum von 3 Monaten wird empfohlen, da eine Schwangerschaft als reversibler Risikofaktor angesehen wird. Abhängig von anderen thromboembolischen Risikofaktoren kann jedoch ein längerer Zeitraum oder eine unbestimmte Therapie empfohlen werden.4

Pulmonale Hypertonie

Schwere pulmonale Hypertonie (PHTN) kann ebenfalls Brustschmerzen verursachen und tritt normalerweise in auf Assoziation mit Dyspnoe. Die normalen physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft werden bei dieser Patientenpopulation nicht gut vertragen und die Symptome verschlechtern sich häufig im zweiten und dritten Trimester. Schwere PHTN ist mit einer Müttersterblichkeit von 30% bis 50% und einem erhöhten fetalen Risiko verbunden. Infolgedessen wird es als Kontraindikation für eine Schwangerschaft angesehen. Es besteht kein Konsens über die Behandlung der pulmonalen Hypertonie in der Schwangerschaft. Die spezifischen Managementoptionen gehen über den Rahmen dieser klinischen Zusammenfassung hinaus und erfordern die gemeinsame Eingabe eines Lungenarztes, Kardiologen und Geburtshelfers.

Aortendissektion

Während der Schwangerschaft tragen mehrere hämodynamische und hormonelle Veränderungen bei zu histologischen Veränderungen in der Aorta, die das Risiko einer Aortendissektion erhöhen können. Die Dissektion erfolgt am häufigsten im dritten Trimester oder früh nach der Geburt und sollte daher in der geeigneten klinischen Umgebung in Betracht gezogen werden. Zu den Risikofaktoren für eine Aortendissektion zählen Bluthochdruck, Bindegewebserkrankungen (einschließlich Marfan-Syndrom), Schwangerschaft, Trauma, angeborene Aortenanomalien (Bicuspideaortenklappe oder Koarktation) und Aortitis. Ein transösophageales Echokardiogramm oder ein CT-Scan mit abdominaler Abschirmung ist zur Diagnose einer Aortendissektion geeignet. Dies ist wichtig, da die Behandlung mit Heparin mit akutem MI angezeigt ist, bei einer Frau mit Aortendissektion jedoch katastrophal sein kann. Die Aortendissektion ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine sofortige Behandlung und Konsultation mit einem Kardiologen und einem kardiothorakalen Chirurgen.

Diagnosewerkzeuge bei der Beurteilung schwangerer Patienten mit Brustschmerzen9

Bei den meisten schwangeren Frauen ist die Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) ist normal. Während der Schwangerschaft und während der Einleitung der Anästhesie kann es jedoch zu einer Variabilität des ST-Segments und der T-Welle kommen.6,7 EKGs können eine linksventrikuläre Hypertrophie oder eine Abweichung der linken Achse imitieren. Daher muss das EKG unter Berücksichtigung der klinischen Symptome interpretiert werden.

Das transthorakale Echokardiogramm (TTE) ist für die Beurteilung einer schwangeren Patientin mit Brustschmerzen von wesentlicher Bedeutung. TTE ist weder der Mutter noch dem Fötus strahlenbelastet. Es liefert wertvolle nichtinvasive Informationen zur Hämodynamik sowie zur Herzstruktur und -funktion. Klappenstenose oder Regurgitation, angeborene Herzfehler (atriale oder ventrikuläre Septumdefekte) und Aortenwurzelerkrankungen können mittels Echokardiographie diagnostiziert werden.

Belastungstests eignen sich zur Beurteilung der Ischämie bei schwangeren Frauen. Die Stress-Echokardiographie mittels Fahrradergometrie oder Laufbandgehen ist der Test der Wahl. Ein submaximaler Stresstest zur Erreichung von 70% der vom Alter vorhergesagten maximalen Herzfrequenz mit Überwachung des Fetus wird empfohlen. Maximale Belastung sollte vermieden werden, da über fetale Bradykardie berichtet wurde.8

Die Strahlenexposition ist ein Problem bei schwangeren Frauen, die zusätzliche diagnostische Tests benötigen. Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um die Exposition des Fötus durch Abdominalabschirmung zu minimieren. Wenn Dyspnoe, Ödeme und Orthopnoe vorliegen, wird bei Verdacht auf Herzinsuffizienz eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angezeigt. Eine CT kann bei einem hohen klinischen Verdacht auf Lungenembolie, einem erhöhten D-Dimer, aber einem normalen Duplex der unteren Extremitäten erforderlich sein. Radionuklid-Stresstests sollten insbesondere während der Organogenese aufgrund von Strahlenrisiken für den sich entwickelnden Fötus vermieden werden.

Zusammenfassung

Die Differentialdiagnose von Brustschmerzen bei schwangeren Frauen ist breit und der Schlüssel zu einer genauen Diagnose und Behandlung beginnt mit einer gezielten Anamnese und körperlichen Untersuchung. Dies führt zu geeigneten Tests, minimiert unnötige Bestrahlung und vermeidet das Fehlen lebensbedrohlicher klinischer Syndrome. Die schwangere Patientin kann eine Reihe von gutartigen bis schwerwiegenden klinischen Zuständen aufweisen, und geeignete diagnostische Tests sind Teil der Bewertung.

1. Richter JE. Gastroösophageale Refluxkrankheit während der Schwangerschaft. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Akuter Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S., Hirsh J .; American College of Chest Physicians. Venöse Thromboembolien, Thrombophilie, antithrombotische Therapie und Schwangerschaft: Evidenzbasierte Richtlinien für die klinische Praxis des American College of Chest Physicians (8. Ausgabe). Truhe. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Europäische Gesellschaft für Gynäkologie (ESG); Vereinigung für Europäische Kinderkardiologie (AEPC); Deutsche Gesellschaft für Geschlechtermedizin (DGesGM) et al. ESC-Richtlinien zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen während der Schwangerschaft. Eur Heart J. 2011; 32: 3147 & ndash; 3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Elektrokardiographische Veränderungen in der Schwangerschaft. Bin J der Kardiologie. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Die Auswirkung der Schwangerschaft auf die Frontalebenenachse. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279 & ndash; 281. 8. Zimmermann MW, Sady SP, Hoegsberg B. et al. Reaktion der fetalen Herzfrequenz auf mütterliche Anstrengung. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.