Zusammenfassung

Malignes neuroleptisches Syndrom (NMS) ist eine klinisch seltene seltene Erkrankung durch Muskelsteifheit, Hyperthermie, autonome Instabilität und akute Veränderung des mentalen Status. NMS wird am häufigsten mit der Verwendung hochwirksamer Antipsychotika der ersten Generation in Verbindung gebracht. Es wurden jedoch auch andere Neuroleptika in Betracht gezogen. NMS kann mit geschätzten Sterblichkeitsraten von bis zu 20% tödlich sein. Patienten mit bestimmten schwerwiegenden Komplikationen, einschließlich Nierenversagen, wurden mit einer Mortalität von bis zu 50% in Verbindung gebracht, was die Notwendigkeit einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung betont. Hier stellen wir den Fall eines 54-jährigen Mannes vor, der anfangs Symptome hatte, die für eine Sepsis verdächtig waren, aber schließlich ein mit NMS übereinstimmendes Krankheitsbild entwickelten. Wir beschreiben den Diagnose- und Behandlungsprozess, der zur Remission der Symptome führt. Wir diskutieren dann unsere Entscheidung, ein atypisches Antipsychotikum, Quetiapin, wieder einzuführen. Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, die Anzeichen und Symptome von NMS frühzeitig zu erkennen und die Behandlung unverzüglich einzuleiten, um Komplikationen, einschließlich des Todes, vorzubeugen. Dieser Fall unterstreicht auch die Entscheidung, die antipsychotische Pharmakotherapie nach einer angemessenen Auflösung des NMS wieder aufzunehmen, was zeigt, dass dies so sicher durchgeführt werden kann, wenn mit niedrigen Dosen begonnen wird, verbunden mit einer intensiven Überwachung des Patienten.

1. Einleitung

NMS ist eine seltene Erkrankung, die klinisch durch Muskelsteifheit, Hyperthermie, autonome Instabilität und akute Änderung des psychischen Status mit einer aktuellen Inzidenzrate zwischen 0,01 und 0,02% gekennzeichnet ist. NMS wird am häufigsten mit der Verwendung von Neuroleptika wie Antipsychotika in Verbindung gebracht. Typischerweise sind hochwirksame Antipsychotika der ersten Generation wie Trifluoperazin und Haloperidol im Vergleich zu Antipsychotika der zweiten Generation häufig mit NMS assoziiert. Die Sterblichkeitsraten nach NMS waren unterschiedlich, aber jüngste Schätzungen gehen von 10% aus. Schweregrad der Erkrankung und Komplikationen wie Nierenversagen sagen eine höhere Mortalität voraus. In der Vergangenheit wurde eine erneute Herausforderung mit atypischen Wirkstoffen durchgeführt. Es gibt jedoch kaum Aufzeichnungen über eine erneute Belastung mit Quetiapin. Von den wenigen Fällen, in denen Quetiapin nach NMS erneut in Frage gestellt wurde, sind die Ergebnisse widersprüchlich. Hier diskutieren wir einen Fall von NMS, seine Behandlung und die anschließende erfolgreiche erneute Herausforderung mit dem atypischen Wirkstoff Quetiapin.

2. Falldarstellung

Ein 54-jähriger kaukasischer Mann mit schwerwiegender geistiger Behinderung, Schizophrenie, posttraumatischer Belastungsstörung, Parkinson-Krankheit, gastroösophagealer Refluxkrankheit und Anfallsleiden, der der Notaufnahme (ED) vorgestellt wurde ) aus einer Einrichtung für betreutes Wohnen mit Fieber, Tachykardie, Übelkeit und Erbrechen von drei Tagen Dauer. Bei dem Patienten wurde eine Sepsis unbekannter Herkunft diagnostiziert und zur weiteren Aufarbeitung und Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert. Bei der Aufnahme zeigten die Vitalwerte Folgendes: Temperatur von 102,5 ° F, Puls 123 Schläge pro Minute, Atemfrequenz 40 Atemzüge pro Minute, O2-Sättigung von 96% an der Raumluft und Blutdruck 154/84 mm / Hg. Bei der Bildgebung zeigte die Röntgenaufnahme des Brustkorbs keine Hinweise auf eine akute kardiopulmonale Erkrankung. Das Elektrokardiogramm zeigte eine Sinustachykardie mit möglicher Vergrößerung des rechten Vorhofs und Ventrikelhypertrophie. Laboruntersuchungen zeigten, dass der Patient keine Leukozytose hatte; Das segmentierte Neutrophile betrug jedoch 92,8% und die absolute Neutrophilenzahl 9,19 k / cmm. Hämoglobin und Hämatokrit waren bei 12,8 bzw. 38,0% verringert. Vorhofblutgas war unauffällig. Die Milchsäuresepsis betrug anfänglich 1,96 mmol / l und stieg später auf 2,63 mmol / l an. Procalcitonin betrug 0,32 ng / ml. Das Stoffwechselpanel zeigte, dass Natrium 149, Chlorid 114, BUN 37 mg / dl, AST 136, ALT 43 betrug. Die Urinanalyse zeigte Spurenblut, das wahrscheinlich sekundär zur Katheterisierung war, und Urinketone von 40 mg / dl. Die Urinkultur war nach 48 Stunden negativ. Die Blutkulturen nach Aufnahme waren nach fünf Tagen negativ. Influenza-Screening war negativ. Die virale PCR war negativ. Die körperliche Untersuchung bei der Aufnahme ergab, dass der Patient in mäßiger Not, diaphoretisch, aufgeregt, tachykardisch und tachypnotisch war. Der Patient erhielt eine Antibiotikatherapie mit Vancomycin, Levofloxacin und Piperacillin / Tazobactam wegen Sepsis unbekannter Herkunft und erhielt eine Wiederbelebung der Flüssigkeit. Zu den Hausmedikamenten gehörten die folgenden: Paliperidon 3 mg täglich, Haloperidol 2,5 mg zweimal täglich nach Bedarf, Citalopram 40 mg täglich, Carbidopa / Levodopa 25-100 mg dreimal täglich und Carbamazepin ER 200 mg zweimal täglich.

Am Tag 2 des Krankenhauses Der Patient entwickelte in den 70er Jahren eine erhöhte Muskelsteifheit, Zittern, Hypoxämie mit O2-Sättigung an der Raumluft, steigende Temperatur (102,9 ° F), Tachypnoe (maximale Atemfrequenz 45) und sich verschlechternde Tachykardie (maximale Herzfrequenz 130). Wiederholungslabore zeigten eine Leukozytose mit einer Anzahl weißer Blutkörperchen von 11.9 k / cmm und Neutrophilenzahl von 89,6 k / cmm. Der Patient entwickelte auch eine akute Niereninsuffizienz mit BUN und Kreatinin von 52 mg / dl bzw. 1,53 mg / dl. Milchsäure stieg weiter auf 4,3 mmol / l an. Die gesamte Kreatinkinase betrug 2249 u / l.

Der Patient wurde auf die Intensivstation (ICU) gebracht, intubiert und zum Schutz der Atemwege beatmet. Eine genaue Überprüfung der medizinischen Unterlagen seiner Einrichtung für betreutes Wohnen ergab, dass der Patient in den letzten drei Wochen sieben Mal intramuskuläre Injektionen von 2,5 mg Haloperidol erhalten hatte, um bei Verhaltensstörungen zu helfen. Die letzte Dosis wurde am Tag der Aufnahme verabreicht. Im gleichen Zeitraum schien es auch so zu sein, dass der Patient viele seiner geplanten Medikamente abgelehnt hatte, um Carbidopa / Levodopa einzuschließen. Die Anamnese, Untersuchung und Laborergebnisse des Patienten deuteten stark auf eine Diagnose von NMS hin, und die Behandlung wurde entsprechend eingeleitet. Eine einmalige Dosis von Dantrolen 125 mg IV wurde gegeben. Zusätzlich erhielt der Patient unterstützende Pflegemaßnahmen, einschließlich der Anwendung einer Kühldecke und der Infusion von gekühlter normaler Kochsalzlösung gegen Hyperpyrexie. Intravenöses Vecuronium wurde wegen schwerer Muskelsteifheit begonnen. Alle Psychopharmaka wurden gehalten.

Die Neurologie empfahl die Video-Elektroenzephalographie (VEEG) aufgrund der Anfallsgeschichte des Patienten. Das VEEG zeigte keine epileptiforme Aktivität und eine leichte unspezifische Enzephalopathie. Die Neurologie empfahl die Wiederaufnahme von Carbidopa / Levodopa 37,5-150 mg dreimal täglich und Carbamazepin 200 mg zweimal täglich mit Titration auf eine Enddosis von 500 mg zweimal täglich mit einem Ziel-Carbamazepinspiegel von 10-12. Während des gesamten Aufenthalts auf der Intensivstation ging der Gesamt-CK-Wert des Patienten nach unten und ging von 2249 U / L auf 535 U / L zurück. BUN und Kreatinin gingen auf 23 mg / dl und 0,85 mg / dl zurück.

Als sich der Zustand des Patienten verbesserte, wurde er extubiert und in die allgemeinmedizinische Abteilung überführt. Mit der Wiederaufnahme von Carbidopa / Levodopa verschärften sich jedoch die unbehandelten psychotischen Symptome des Patienten und umfassten audiovisuelle Halluzinationen und wahnhafte Paranoia. Er war auch zeitweise aufgeregt und schlief nicht gut. Die Psychiatrie wurde zu Empfehlungen zur Behandlung von Psychosen im Rahmen der Lösung von NMS konsultiert. Carbamazepin und Lorazepam wurden zur Behandlung der Unruhe empfohlen, und Trazodon 100 mg vor dem Schlafengehen wurde zum Schlafen begonnen. Psychotische Symptome und Erregung blieben bestehen, obwohl Lorazepam dreimal täglich 2 mg und eine therapeutische Dosis Carbamazepin eingenommen wurden. Die Entscheidung wurde getroffen, niedrig dosiertes Quetiapin bei 12,5 mg vor dem Schlafengehen zu beginnen und nach vier Tagen zweimal täglich auf 12,5 mg zu titrieren. Zu diesem Zeitpunkt verringerte sich die Psychose des Patienten. Der Patient wurde durchgehend engmaschig auf das Wiederauftreten von NMS-Symptomen überwacht. Quetiapin wurde gut vertragen und der Patient zeigte eine Verbesserung der Psychose, Unruhe, des Schlafes und des Appetits. Nach X Tagen kehrte der Patient zu seiner Grundversorgung zurück und wurde erfolgreich in seine Einrichtung für betreutes Wohnen entlassen.

3. Diskussion

Dieser Fall zeigt viele der Komplexitäten bei der Diagnose und Verwaltung von NMS. Diagnostisch kann es schwierig sein, NMS ohne einen hohen Index des klinischen Verdachts zu erkennen. Die Krankheit wird oft mit einer infektiösen Erkrankung wie Sepsis oder ähnlichen Störungen der autonomen Regulation verwechselt, einschließlich Serotonin-Syndrom oder maligner Katatonie. Es gibt keine allgemein anerkannten Kriterien für die Diagnose von NMS aufgrund unterschiedlicher klinischer Erscheinungsformen. Es wird jedoch angenommen, dass die Tetrade des veränderten mentalen Status, der Hyperthermie, der Muskelsteifheit und der autonomen Instabilität die Kernsymptomatik der Krankheit darstellt (Tabelle 1). Diese Symptome sollten zusammen mit der bekannten Exposition gegenüber einem Neuroleptikum den Verdacht auf die Behandlung von Ärzten aufkommen lassen.

Unser Fall zeigt weiter, wie wichtig es ist, NMS frühzeitig zu erkennen und die Therapie unverzüglich einzuleiten, um schwerwiegende Komplikationen wie z Multistatus-Organversagen, das später zum Tod führen kann.

In unserem Fall traten bei dem Patienten alle vier Hauptsymptome auf. Er hatte eine positive Exposition in Form von geplantem Paliperidon, einem Antipsychotikum der zweiten Generation, sowie Haloperidol, einem hochwirksamen Antipsychotikum der ersten Generation. Darüber hinaus führte die Ablehnung seiner Medikamente durch unseren Patienten in den Wochen vor der Aufnahme zu einem plötzlichen Entzug seines Carbidopa / Levodopa, eines Dopaminagonisten. Die abrupte Reduktion oder Einstellung des dopaminergen Mittels ist der Kern der Entwicklung von NMS. Es gab mehrere Berichte, in denen der Entzug von Carbidopa / Levodopa NMS oder einen NMS-ähnlichen Zustand ausgelöst hat. Bei unserem Patienten spielten wahrscheinlich beide Faktoren eine Rolle bei der Entwicklung seiner Symptome.

Schließlich kann die Entscheidung, wann oder ob die antipsychotische Behandlung für NMS-Patienten wieder aufgenommen werden soll, schwierig sein. Das geschätzte Rezidivrisiko beträgt ca. 30%.Angesichts des Rezidivrisikos und der damit verbundenen NMS-Sterblichkeitsrate müssen der Kliniker und der Patient die potenziellen Risiken einer Behandlung sorgfältig gegen die einer schlecht kontrollierten psychiatrischen Erkrankung abwägen. Trotzdem können Antipsychotika nach einer angemessenen Lösung der NMS-Symptome sicher wieder eingesetzt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass Antipsychotika der zweiten Generation ein geringeres Risiko darstellen können, insbesondere wenn sie in niedrigen Dosen begonnen, schrittweise titriert und mit einer intensiven Patientenüberwachung verbunden werden. Sie sind jedoch nicht vollständig schützend, da es in der Literatur Fälle von NMS gibt, die nach der Therapie mit Quetiapin und anderen Antipsychotika der zweiten Generation auftreten.

Wie bereits erwähnt, ist die Literatur zur Quetiapin-Neuaufforderung nach NMS widersprüchlich. Hatch et al. In ihrem Fall wurde ein Patient, der nach einer typischen antipsychotischen Therapie (Haloperidol und Chlorpromazin) NMS-Symptome entwickelt hatte, erfolglos erneut herausgefordert. Nach der Besserung der NMS-Symptome ihres Patienten wurde zweimal täglich eine Dosis von 25 mg Quetiapin eingeführt, was zu einer erneuten Oberflächenbehandlung von NMS führte. Umgekehrt haben Tripathi et al. In ihrem Fall hatte ein Patient mit der Diagnose NMS unter Olanzapin 20 mg täglich. Olanzapin wurde abgesetzt und mit Quetiapin begonnen, das über 3 Wochen nach vollständiger NMS-Auflösung ohne Symptomrückfall bis zu 500 mg täglich titriert wurde.

Unser Fall zeigt die erfolgreiche Wiedereinführung der dringend benötigten antipsychotischen Therapie nach Remission der NMS-Symptome. Quetiapin wurde vorsichtig in einer niedrigen Dosis (12,5 mg) eingeführt und langsam auf eine günstige Symptomreaktion titriert. Der Patient wurde täglich während des Krankenhausaufenthaltes untersucht und auf ein erneutes Auftreten von NMS-Symptomen untersucht. In Bezug auf die Risikobewertung verursachte die Schwere der unbehandelten Symptome eine aufgeregte Aggression und beeinträchtigte seine medizinische Versorgung. Nach einer Diskussion über mögliche Risiken und Vorteile mit seinem medizinischen Entscheidungsträger konnten wir eine Behandlung einleiten, die glücklicherweise zu einem positiven Ergebnis führte.

4. Schlussfolgerung

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der Früherkennung und Behandlung von NMS. Darüber hinaus trägt unser Fall zur Literatur bei, die die erfolgreiche Wiedereinführung der antipsychotischen Therapie unterstützt. Insbesondere hat unser Patient Quetiapin in niedriger Dosis nach Auflösung des NMS unter sorgfältiger Überwachung erfolgreich toleriert.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte hinsichtlich der Veröffentlichung bestehen Papier.