In der Reihe „Dinge, die wir ohne Grund tun“ werden Praktiken besprochen, die zu einem gängigen Bestandteil der Krankenhausversorgung geworden sind, aber möglicherweise bieten wenig Wert für unsere Patienten. In der TWDFNR-Reihe überprüfte Praktiken stellen keine „Schwarz-Weiß“ -Ergebnisse oder Standards für die klinische Praxis dar, sondern sind als Ausgangspunkt für Forschung und aktive Diskussionen zwischen Krankenhausärzten und Patienten gedacht. Wir laden Sie ein, an dieser Diskussion teilzunehmen. https://www.choosingwisely.org/

FALLPRÄSENTATION

Ein 34-jähriger Mann wird wegen einer komplizierten Harnwegsinfektion im Zusammenhang mit einem chronischen Foley-Katheter in der Wohnung aufgenommen. Der Patient erlitt vor 10 Jahren infolge eines Kraftfahrzeugunfalls eine Rückenmarksverletzung auf C4 / C5-Ebene und ist auf einen motorisierten Rollstuhl beschränkt. Er ist Ingenieur und lebt unabhängig, hat aber Betreuer. Sein Body Mass Index (BMI) beträgt 18,5 kg / m2 und er berichtet, dass sein Gewicht stabil war. Er hat eine leichte Muskelatrophie des Bizeps, des Trizeps, der interossären Muskeln und des Quadrizeps. Der Patient berichtet, dass er gut isst, keine chronischen Erkrankungen hat und in den letzten sechs Monaten keine gastrointestinalen Symptome (z. B. Anorexie, Übelkeit, Durchfall) hatte. Sie überlegen, ob Sie einen Serum-Präalbumin-Test bestellen sollten, um mögliche Unterernährung festzustellen.

HINTERGRUND

Das Vorhandensein von Unterernährung bei Krankenhauspatienten wird allgemein als unabhängiger Prädiktor für die Krankenhausmortalität anerkannt.1 Unterernährung wird von der American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) definiert als „akuter, subakuter oder chronischer Ernährungszustand, bei dem unterschiedliche Grade der Überernährung oder Unterernährung mit oder ohne entzündliche Aktivität zu einer Veränderung der Körperzusammensetzung geführt haben und verminderte Funktion. “2 In einer großen europäischen Studie hatten Patienten, bei denen ein positives Risiko für Unterernährung festgestellt wurde, einen 12-fachen Anstieg der Krankenhausmortalität.1

Unterernährung bei stationären Patienten ist bemerkenswert wenig dokumentiert. Studien mit Diagrammüberprüfungen haben ergeben Eine Prävalenz von Unterernährung bei Krankenhauspatienten zwischen 20% und 50% und nur 3% der Krankenhausentlassungen sind mit einem Diagnosecode für Unterernährung verbunden.3–5 Angemessene Diagnose Die Dokumentation von Unterernährung ist angesichts der tiefgreifenden prognostischen und Management-Auswirkungen einer Unterernährungsdiagnose wichtig. Eine angemessene Dokumentation kommt den Gesundheitssystemen zugute, da die Dokumentation der Unterernährung die erwartete Mortalität erhöht und dadurch das Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Mortalität verbessert.

Serum-Präalbumin-Tests sind weit verbreitet und werden häufig stationär bestellt. In einer von uns durchgeführten Abfrage der großen aggregierten Cerner Electronic Health Record-Datenbank HealthFacts, die Daten aus stationären Begegnungen für ungefähr 700 Krankenhäuser in den USA enthält, wurden Präalbumin-Tests im Jahr 2015 129.152 Mal bestellt. Diese Aktivität entspricht geschätzten Gesamtkosten von 2.562.375 USD basierend auf Die Gebührenordnung für das klinische Labor 2015.6

WARUM SIE PREALBUMIN DIAGNOSEN MALNUTRITION DENKEN KÖNNEN

Präalbumin wird in der Leber synthetisiert und vor der Ausscheidung durch die Nieren und den Magen-Darm-Trakt in den Kreislauf freigesetzt. Präalbumin transportiert Thyroxin, Triiodthyronin und Holo-Retinol-bindendes Protein und ist daher auch als Transthyretin bekannt.7 Es wurde erstmals 1972 als Nährwertmarker vorgeschlagen, als eine Studie veröffentlicht wurde, die niedrige Präalbuminspiegel bei 40 Kindern zeigte mit Kwashiorkor, das sich durch intensive Nahrungsergänzung verbesserte.8 Die kürzere Halbwertszeit von Präalbumin (2,5 Tage) im Vergleich zu anderen identifizierten Nährwertmarkern wie Albumin zeigt, dass es zum Nachweis schneller Änderungen des Ernährungszustands geeignet wäre.

WARUM PREALBUMIN FÜR DIE DIAGNOSE VON MALNUTRITION NICHT HILFREICH IST

Ein idealer Ernährungsmarker sollte so spezifisch sein, dass Änderungen dieses Markers Änderungen des Ernährungszustands widerspiegeln.9 Während es viele systemische Faktoren gibt, die Ernährungsmarker beeinflussen, Wie bei Präalbumin (Tabelle 1) ist die durch Entzündung ausgelöste Akutphasenreaktion der bedeutendste Störfaktor bei akut kranken Krankenhauspatienten.9 Diese Reaktion auf Infektionen n, Stress und Malignität führen zu einem Anstieg der proinflammatorischen Zytokine, einer erhöhten Lebersynthese von entzündlichen Proteinen wie C-reaktivem Protein (CRP) und einer erhöhten Gefäßpermeabilität. Präalbumin ist ein negativer Akutphasenreaktant, dessen Konzentration während der Stressreaktion aufgrund einer verlangsamten Synthese und Extravasation abnimmt.9 In einer Studie an 24 Patienten mit schwerer Sepsis und Trauma korrelierten die Präalbuminspiegel umgekehrt mit CRP, was die Stressreaktion widerspiegelt. und kehrte zum Normalzustand zurück, wenn sich die CRP-Werte normalisierten. Weder Präalbumin noch CRP korrelierten jedoch mit Veränderungen des Gesamtkörperproteins.10 Leider befassen sich viele Studien, die die Verwendung von Präalbumin als Ernährungsmarker unterstützen, nicht mit der Rolle der Akutphasenreaktion in ihren Ergebnissen. Diese Studien umfassen den ursprünglichen Bericht über Präalbumin in Kwashiorkor, eine Erkrankung, von der bekannt ist, dass sie mit einer hohen Rate an Infektionskrankheiten verbunden ist, die die Akutphasenreaktion auslösen können.9 In einer Konsenserklärung der Akademie für Ernährung und Diätetik (AND) und von ASPEN wurde dies festgestellt Präalbumin ist ein Indikator für Entzündungen und es fehlt die Spezifität zur Diagnose von Mangelernährung.11

Präalbumin ist nicht empfindlich

Ein empfindlicher Labortest auf Unterernährung sollte die frühzeitige Erkennung von Unterernährung ermöglichen.9 Patienten, die eine schwere Unterernährung ohne gleichzeitigen Entzündungszustand aufweisen, zeigen dies jedoch nicht durchgehend niedrige Prealbuminspiegel. In einer systematischen Überprüfung von 20 Studien an nicht erkrankten unterernährten Patienten hatten nur zwei Studien, in denen beide Patienten mit Anorexia nervosa untersucht wurden, ein mittleres Präalbumin unter dem Normalwert (< 20 mg / dl). und dieser Befund entsprach Patientenpopulationen mit mittleren BMIs von weniger als 12 kg / m2. Noch wichtiger ist, dass bei Gruppen von Patienten mit einem mittleren BMI von nur 12,9 kg / m2 normale Präalbuminspiegel beobachtet wurden. Die Analyse durch AND ergab keine ausreichenden Beweise, um eine Korrelation zwischen Präalbumin und Gewichtsverlust bei Anorexia nervosa, kalorienreduzierten Diäten oder Hunger zu belegen .13 Die Daten deuten darauf hin, dass Präalbumin nicht ausreichend empfindlich ist, um Fälle von Mangelernährung, die durch Anamnese und / oder körperliche Untersuchung leicht diagnostiziert werden können, konsistent zu erkennen.

Präalbumin reagiert nicht konsequent auf Ernährungsinterventionen

Eine genaue Der Marker für Unterernährung sollte sich verbessern, wenn eine ernährungsbedingte Intervention zu einer angemessenen Nahrungsaufnahme führt.9 Während einige Studien eine Verbesserung des Präalbumins bei der Einstellung einer ernährungsbedingten Intervention gezeigt haben, unterliegen viele dieser Arbeiten denselben Einschränkungen in Bezug auf die Spezifität und den Mangel an Kontrolle für die gleichzeitige Einnahme entzündliche Prozesse. In einer retrospektiven Studie stieg das Präalbumin bei 102 Patienten, die eine Woche lang TPN erhielten, signifikant an. Leider wurden Patienten mit Nieren- oder Lebererkrankungen ausgeschlossen, und die Rolle der Entzündung wurde nicht bewertet.14 Institutionalisierte Patienten mit Alzheimer-Krankheit und normalen CRP-Spiegeln zeigten einen statistisch signifikanten Anstieg der Gewichtszunahme, des Armmuskelumfangs und der Hautfaltenstärke des Trizeps ein Ernährungsprogramm ohne nennenswerte Veränderung des Präalbumins.15 In einer Studie zur Bewertung der Beziehung zwischen Präalbumin, CRP und Nahrungsaufnahme zeigten kritisch kranke Bevölkerungsgruppen, die weniger als oder mehr als 60% ihres geschätzten Kalorienbedarfs erhielten, keinen signifikanten Unterschied im Präalbumin. Tatsächlich korrelierten die Präalbuminspiegel nur mit den CRP-Spiegeln.16 Dieser Befund spricht gegen die routinemäßige Verwendung von Präalbumin zur Ernährungsüberwachung bei akut kranken Krankenhauspatienten.

Präalbumin korreliert nicht konsistent mit den Gesundheitsergebnissen

Auch wenn das Präalbumin als Reaktion auf ernährungsbedingte Eingriffe konstant anstieg, muss noch nachgewiesen werden, ob diese Änderung einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse entspricht.9 Im Jahr 2005 überprüfte Koretz 99 klinische Studien und kam zu dem Schluss, dass selbst bei Änderungen der Ernährungsmarker Mit Unterstützung der Ernährung sehen die „Änderungen der Nährwertmarker keine Vorhersage für die klinischen Ergebnisse“. 17

WAS SIE STATT TUN SOLLTEN: VERWENDEN SIE NICHTBIOLOGISCHE METHODEN ZUM SCREENING UND DIAGNOSIEREN DER MALNUTRITION

Ernährungsberater und Kliniker müssen sich bei der Beurteilung von Unterernährung auf andere Mittel stützen, um die Unterernährung beurteilen zu können. Fachgesellschaften, darunter ASPEN und die Europäische Gesellschaft für klinische Nu trition and Metabolism haben unterschiedliche Richtlinien für das Screening und die Bewertung von Unterernährung vorgeschlagen (Tabelle 2) .11,18 2016 haben diese Organisationen zusammen mit der Lateinamerikanischen Föderation für Ernährungstherapie, klinische Ernährung und Stoffwechsel sowie der parenteralen und enteralen Ernährung Die Society of Asia gründete die Global Leadership Initiative für Unterernährung (GLIM). Im Jahr 2017 einigte sich die GLIM-Taskforce auf klinisch relevante diagnostische Variablen für das Screening und die Bewertung von Unterernährung, einschließlich reduzierter Nahrungsaufnahme (Anorexie), nicht gewolltem Gewichtsverlust, (reduzierter) Magermasse, Status der Krankheitslast und Entzündung sowie niedrigem Body-Mass-Index oder Untergewicht.19

EMPFEHLUNGEN

• Verwenden Sie Präalbumin nicht, um nach Mangelernährung zu suchen oder diese zu diagnostizieren.
• Wenden Sie sich an lokale Ernährungsberater, um sicherzustellen, dass Ihr institutioneller Ansatz mit den Konsensempfehlungen übereinstimmt.

SCHLUSSFOLGERUNG

Bei erneuter Betrachtung des obigen Falls hat der Patient aufgrund seiner Vorgeschichte (stabiles Gewicht und gute gemeldete Nahrungsaufnahme) keine eindeutigen Hinweise auf Unterernährung, obwohl er hat einen niedrigen BMI von 18,5 kg / m2. Anstatt Präalbumin-Tests durchzuführen, die nach der Akutphasenreaktion wahrscheinlich niedrig sind, würde er besser von einer ernährungsorientierten Anamnese und körperlichen Untersuchung profitieren.

Die Unsicherheiten, mit denen Ärzte bei der Diagnose von Mangelernährung konfrontiert sind, können nicht ohne weiteres behoben werden durch Verwendung eines einzelnen Labormarkers (z. B. Präalbumin) oder eines eigenständigen Bewertungsprotokolls. Die erhaltenen Daten spiegeln die Notwendigkeit wider, dass multidisziplinäre Teams von Diätassistenten und Klinikern die Krankengeschichte jedes Patienten kontextualisieren und sicherstellen müssen, dass die ausgewählten Metriken angemessen verwendet werden, um die Diagnose und Dokumentation zu erleichtern. Wir befürworten, dass Ärzte Präalbumin nicht routinemäßig verwenden, um den Schweregrad der Unterernährung des Krankenhauspatienten zu untersuchen, zu bestätigen oder zu bewerten.

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Angaben

Die Autoren haben nichts zu offenbaren.