I denne artikel overvejer forfatterne problemerne omkring stigende testikler og behovet for bedre undersøgelse og opfølgning

Forfatter: Dr Rajiv Ghurye NHS Isle of Wight CCG
Forfatter: Dr Bettina Harms Børnelæge, NHS Isle of Wight CCG

Undersøgelsesprotokol

De nuværende børns sundhed overvågningsprotokol for mandlige spædbørn i National Health Service (NHS) i Storbritannien involverer undersøgelse af kønsorganer og testikler inden for 24 timer efter fødslen. Dette efterfølges af en fysisk undersøgelse af en primærplejelæge seks – otte uger efter fødslen. Hvis testiklerne findes at være håndgribelige i pungen, udføres der ikke yderligere rutinekontrol. Imidlertid viser det sig, at et antal drenge har testede ikke-nedadgående testikler i meget senere aldre på 11-13 år.1,2 Selvom fænomenet opstigende testikler, der fører til sekundær kryptorkidisme, har været kendt i nogen tid, er 3,4 børnenes sundhed overvågningsretningslinjer i Storbritannien er ikke blevet ændret for at opdage denne kohorte af drenge. Dette resulterer i et antal orkidopexier hos ældre drenge.

De normale testikler hviler i pungen og er fastgjort til enden af sædslangen, der strækker sig gennem lysken ind i lyskekanalen. Testiklerne udvikler sig i bughulen i løbet af fostrets liv, og ved 28 ugers drægtighed når de de respektive inguinal kanaler. Efter 40 uger har hver testikler normalt nået pungen.

Hos for tidlige babyer er fødselsprævalensen af ikke-nedkørte testikler op til 30%. Hos mandlige spædbørn på fuld sigt er prævalensen af en eller begge testikler, der ikke kommer helt ned i pungen, ca. 4%. Efter tre måneders alderen vil kun ca. 1% af testiklerne være nedadstegede.5

Testiklen hviler inden i pungen, der er fastgjort til cremastermusklen, en tynd, poselignende muskel. Testiklen kan bevæge sig op og ned i pungen med sammentrækning og afslapning af cremaster muskler. Cremaster-muskelens hovedfunktion er at kontrollere testikelens temperatur, så den når koldt miljø trækker testiklen mod kroppens varme. Det slapper af og taber testiklen i pungen, når miljøet er varmt. Cremaster kan stimuleres som en del af en refleks (cremasteric reflex) ved at gnide eller strøg genitofemoral nerve på det indre lår. Refleksen kan også udløses af ekstrem følelse.

En hyperaktiv kremasterisk refleks giver anledning til fænomenet retractile testikler, og så mange som 35% af børnes testes menes at være retractile. Dette betyder, at de trækkes op over pungen for således kortvarigt at ligge mellem lyskekanalen og pungen. En retraktil testikler kan let manipuleres ind i pungen og kan forblive der uden trækkraft, indtil den cremasteriske refleks er geninduceret.3

Retractile testikler og stigende testikler

Historisk har den har været antaget, at tilbagetrækkelige testikler er en variant af det normale uden implikationer for infertilitet eller sekundær maldescent eller cryptorchidism. I den første longitudinale undersøgelse af retraktile testikler i USA, da efterforskere undersøgte 204 retractile testikler hos 122 drenge, blev det fundet, at 30% af testiklerne var kommet ned (gennemsnitsalderen 6,6 år), 38% forblev retraktile og 32% blev stigende testikler.

Ovenstående undersøgelse viser, at tilbagetrækningstestikler ikke altid er en variant af det normale og potentielt har en betydelig risiko for at gennemgå opstigning og indgivelse uden for pungen.3 De stigende testikler er også kendt som opstigne testikler, opstigning testikler, sekundær cryptorchidism, sekundære undescended testikler og erhvervede undescended testes.

Yderligere historiske beviser for stigende testikler kommer fra observation af bimodal fordeling i alderen af orchidopexy, med den første top på to år og den anden top ved 11 år. På Royal Children’s Hospital, Melbourne, gennemgik 341 patienter orchidopexy i løbet af 1985. Af disse orchidopexies blev kun 25% udført før de var to år gamle og 75% efter de var to år gamle. Dette fund til trods for deres kirurgiske politik om at udføre orchidopexy efter to år.1

I en undersøgelse af hollandske skoledrenge var børn i alderen seks år (2.042 drenge), ni år (1.038 drenge) og 13 år (353 drenge) ) var prævalensen af ikke-nedstøbte testikler henholdsvis 1,2%, 2,2% og 1,1%. Dette var på trods af screeningsprogrammer til påvisning af ikke-nedstøbte testikler i de tidlige år.2

I 2007 konkluderede Stec et al. I deres undersøgelse af 172 drenge med 274 retractile testikler, at ‘retractile testikler kan stige op og derfor kræver opfølgning indtil resolution’.6 I 2008 konkluderede Guven et al., at uddannelse af primærplejepersonale og forældre om fordelene ved tidlig orchidopexy er vigtig, men derudover er stigende testikler meget mere almindelige end tidligere antaget. Patienter med tilbagetrækningstest skal følges regelmæssigt.7

De stigende testikler eller erhvervede ikke-nedstøbte testikler hos drenge med en tidligere dokumenteret skrot testikler kan forklare, hvorfor ældre drenge gennemgår orchidopexy oftere end man kunne forvente med den nuværende sundhedsovervågning af babyer og børn. En hyperaktiv cremasterisk refleks, en uelastisk sædkabel eller en fibrøs vedholdenhed af processus vaginalis kan også bidrage til de stigende testikler.3,8

Diskussion

Beviserne præsenteret i denne artikel øger behovet for at øge bevidstheden blandt forældre, sundhedsbesøgende og primær- og sekundærlæger om fænomenet stigende testikler og især risikoen for, at retractile testikler bliver stigende testikler.3,4

Systematisk eller opportunistisk undersøgelser kan være til gavn for drenge i alderen to år, seks år, ni år og 13 år for at undgå den forsinkede diagnose af stigende testikler, hvilket fremgår af det meget betydelige antal orkidopexies i alderen 11-13 år.

Dette betyder, at den universelle sundhedsovervågning for drenge skal revurderes og muligvis tilpasses dette fænomen med tilbagetrækningstest, som er tydeligt dokumenteret og forekommer.

Som Agarwal siger i sin artikel: ‘Denne undersøgelse er vigtigt, fordi det de viser, at den tilbagetrækkelige testikel ikke er en variant af det normale; det har betydelig risiko for at gennemgå opstigning og opholde sig uden for pungen. Derfor er behovet for langsigtet opfølgning hos drenge med retraktile testikler, i betragtning af at 32% af disse retractile testikler bliver stigende testikler. ‘3

I betragtning af de nuværende økonomiske begrænsninger inden for NHS vil det være vanskeligt for sundhedspersonale til at gennemføre den øgede opfølgning. Dette kan kun ske, hvis overvågningen af børns sundhed fra Department of Health og NICE overvejer bevismateriale og gentager en national standard for børns sundhedsovervågning og for primærpleje.