G & H Hvordan adskiller de forskellige typer spiserørringe og væv sig fra hinanden?

MS Når man klassificerer disse spiserørstrukturer, skelnes den første, der skal sondres, mellem en “ringet” spiserør og en enkelt spiserørring eller -bane. I en “ringet” spiserør findes omkredsen ringlignende strukturer i hele spiserøret på enten en øvre endoskopi eller et bariumøsofagram. Dette fund er kendetegnende for eosinofil øsofagitis, en sygdom, der primært findes hos unge mænd, der har dysfagi.

Hos patienter med en ring eller væv i spiserøret er den næste sondring ved anatomisk position. Både esophagealringe og baner er membranøse strukturer, hvor en tynd fold af væv skaber mindst en delvis obstruktion af esophageal lumen. Normalt er væv begrænset til den proksimale (cervikale) spiserør. De forekommer generelt anteriort og anses for at være mere excentriske end koncentriske.

Ringer findes derimod i den distale spiserør. Tre typer esophageal ringe kan ses på et barium esophagram. En “A” -ring er placeret et par centimeter nær den esophagogastriske knudepunkt og menes at være forårsaget af normale fysiologiske sammentrækninger af glatte muskler. “C” -ringe, som findes i den mest distale del af spiserøret, er dannet af diafragmatisk krurale tryk. Det er usandsynligt, at nogen af disse ringtyper kan ses ved en øvre endoskopi. En “B” -ring, sædvanligvis betegnet som en Schatzki-ring, er den mest almindelige esophagealring, der findes på enten esophagram eller endoskopi. Disse lavere esophageal-ringe dannes ved den esophagogastric junction og er tynde koncentriske fremspring dækket proximalt af normal esophageal squamous epithelium og af gastrisk søjleepitel på den distale side af membranen (figur 1).

G & H Hvor almindelige er disse strukturer i den generelle befolkning?

MS Radiografiske undersøgelser har rapporteret om et bredt interval (0,2–14 %) for prævalensen af Schatzki-ringe i den almindelige befolkning. Hos patienter, der blev vurderet for dysfagi, varierede påvisningshastigheder fra 15% til 26%. Esophageal-ringe med luminal indsnævring signifikant nok til at forårsage symptomer (13 mm eller mindre) ses i ca. 0,5 % af alle esophagrams. Desværre er det meget vanskeligt at estimere forekomsten på grund af manglende prospektive studier af øvre spiserør i den almindelige befolkning. Imidlertid ses væv hos 5-15% af patienterne, der gennemgår bariumøsofagram til evaluering af dysfagi (figur 2).

Af bemærkning, en øvre endoskopi kan identificere begge læsioner, men er langt ringere end et barium-esophagram til diagnosticering af øvre esophageal webs. Den eneste endoskopiske indikator på et web kan være modstand mod fremskridt af et endoskop gennem den proximale spiserør.

G & H Hvorfor viser undersøgelser en større prævalens af Schatzki ringe end andre esophageal ringe eller væv?

MS Bestemt kunne nedre esophageal ringe være (og sandsynligvis er) mere almindelige end øvre esophageal webs. Korrekt teknik er afgørende for diagnosticering af begge læsioner, især dem i den proksimale spiserør. Fuld søjledistension er nødvendig for at detektere disse læsioner, og korrekt patientpositionering er vigtig. For omhyggeligt at inspicere regionen lige distalt til den øvre esophageal sphincter, skal anteroposterior og laterale synspunkter opnås ved hjælp af cine-teknikken. Brugen af en 13 mm bariumtablet kan også hjælpe med at identificere symptomatiske ringe. En radiolog eller tekniker udfører muligvis ikke alle disse manøvrer, medmindre der specifikt anmodes om det, men mindsker sandsynligheden for at opdage en øvre esophageal læsion.

Tilsvarende, når der er mistanke om en nedre esophageal ring, en stor volumen, single -kontrastundersøgelse skal udføres ved hjælp af tilstrækkelig spiserør. Denne teknik adskiller sig meget fra den standard med lav volumen, dobbelt kontrast, der i øjeblikket anvendes af de fleste radiologer. Igen kan en bariumtablet eller en barium-gennemblødt madbolus hjælpe med at bestemme den korrekte diagnose. Som med øvre esophageal webs kan konsultation med radiologen inden esophagrammet ændre, hvordan testen udføres og kunne forbedre sandsynligheden for at finde en Schatzki-ring.

Det skal understreges, at når der er mistanke om en ring eller et web , især i den proksimale spiserør, er det absolut nødvendigt, at den læge, der bestiller bariumøsofagrammet, deler denne mistanke med radiologen.Undersøgelser har vist, at standardteknikken til et bariumøsofagram vil identificere mindre end halvdelen af alle proximale læsioner sammenlignet med de tidligere beskrevne metoder.

G & H Er gastroøsofageal reflukssygdom blandt de potentielle ætiologier i spiserørringe og væv?

MS Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er blevet impliceret som en potentiel ætiologi for både øvre esophagealbaner og Schatzki-ringe. Selvom de fleste proximale baner betragtes som idiopatiske, er adskillige associerede diagnoser også blevet beskrevet i flere tilfælde rapporter, herunder strukturelle læsioner såsom Zenker diverticulum, heterotop gastrisk slimhinde og larynx carcinom såvel som kutane lidelser såsom epidermolyse bullosa, pemphigus eller pemphigoid vulgaris og psoriasis. Den mest kendte (dog stadig kontroversielle) tilknytning til øvre esophageal webs involverer jernmangelanæmi. Denne tilstand er kendt som Plummer-Vinson eller Paterson-Brown Kelly syndrom og er mest almindelig hos middelaldrende eller ældre kvinder.

Flere beviser knytter GERD til udviklingen af Schatzki-ringe. Patienter med lavere øsofageale ringe er ofte til stede med tilbagesvaling; en undersøgelse viste, at næsten to tredjedele af patienterne havde unormal lavere eksponering for esophageal syre ved ambulant pH-overvågning. Histologisk undersøgelse afslører ofte kronisk betændelse på biopsier af ringslimhinde. Desuden eksisterer ofte tilstande, der disponerer for en patient til tilbagesvaling, såsom hiatal brok, hos patienter med Schatzki-ringe. Alle disse observationer gør GERD mere sandsynligt end andre ætiologier, såsom dannelse på grund af gentagen plissering af slimhinden under muskelsammentrækninger.

G & H Gør patienter med spiserøret og ringe med andre symptomer end dysfagi?

MS dysfagi til faste fødevarer og lejlighedsvis piller er det dominerende præsentationssymptom for både øvre spiserør og underringe. Proksimale læsioner kan også give en kvælningsfølelse, som er forårsaget af luftrørskompression. Lejlighedsvis kan man se intolerance over for væsker. Vægttab som følge af en aversion mod at spise er også blevet beskrevet. Hvis disse tilstande er til stede, bør andre ætiologier udelukkes under patientens evaluering.

For Schatzki-ringe er madpåvirkning den mest almindelige præsentation udover dysfagi. Selvom ringen indeholder en luminal diameter større end 13 mm, kan en større bolus (såsom dårligt tygget kød) blive anbragt på stedet for spiserøret indsnævring. Denne præsentation er blevet kaldt “bøfhus” eller “baghavs grill” syndrom. Bemærk, at patienter med åbninger med mindre diameter muligvis ikke oplever påvirkning på grund af en vellykket diætændring (f.eks. tygge mad grundigt eller ændre de forbrugte fødevarer for at undgå større eller hårdere bolusser). Andre præsentationer, såsom perforering i spiserøret, er ekstremt sjældne.

G & H Når diagnosticeres en patient, der præsenteres med dysfagi, hvordan ekskluderes andre årsager til tilstanden?

MS Diagnosticeringsprocessen skal starte med en grundig medicinsk historie. Tidslinjen for dysfagi, tilstedeværelsen af com orbiditeter, herunder reumatologisk sygdom og slagtilfælde, og responsen (eller manglen derpå) på forsøg med empirisk medicin bør overvejes. Som tidligere nævnt er et korrekt dannet barium-esophagram afgørende for at opnå en nøjagtig diagnose, især en øvre esophageal læsion. Selvom der identificeres en bane eller ring, bør yderligere undersøgelser såsom spiserørmanometri overvejes, hvis der er mistanke om en samtidig proces hos patienten.

G & H Do alle patienter med spiserør og ringe har brug for behandling?

MS En gastroenterolog bør kun behandle patienter, hvor den radiografiske eller endoskopiske konstatering af en ring eller en bane antages at være årsagen (eller i det mindste en af årsagerne) ) af patientens symptomer. Derudover bør behandlingen kun udføres i tilfælde, hvor de potentielle fordele opvejer risikoen ved behandlingen.

G & H Hvad er de mest effektive behandlingsmuligheder for disse patienter?

MS Endoskopisk dilatation eller bougienage med stor boring (15 mm / 45 Fr eller større) er grundpillerne i behandlingen for både øvre og nedre esophageal læsioner. procedure udføres ofte med enten Savary- eller Maloney-dilatatorer, selvom der også er rapporteret om ballondilatation. Det skal udføres hos patienter med eosinofil øsofagitis, Zenker divertikulum, bulløs sygdom eller andre tilstande, der signifikant øger risikoen for perforering eller andre komplikationer. Når det udføres, er bougienage ret vellykket til at lindre symptomer kort efter proceduren.

Flere andre teknikker er blevet undersøgt til behandling af disse læsioner, når dilatation ikke er mulig.I tilfælde af øvre øsofagusvæv kan bare indsættelse af endoskopet i spiserøret ødelægge læsionen. For at forstyrre internetets integritet har endoskopister udført endoskopiske biopsier, elektrisk eller laserbaseret snit og endda kirurgisk resektion. Til behandling af Schatzki-ringe er der rapporteret om elektrokauteri og kirurgisk resektion sammen med steroidinjektion i læsionen. Disse teknikker til både øvre baner og nedre ringe bruges også i ildfaste tilfælde efter mislykket dilatation.

G & H Er syreundertrykkelse nyttig hos disse patienter?

MS I 2005 offentliggjorde Sgouros og kolleger en prospektiv randomiseret undersøgelse, der viste en klar fordel ved syreundertrykkelse i kombination med udvidelse af en Schatzki-ring. Dette forsøg inkluderede 44 patienter med lavere esophagealringe, hvoraf 14 havde objektiv dokumentation for GERD ved testning med predilokation med endoskopi og ambulant pH-overvågning. Alle disse patienter blev placeret i daglig protonpumpehæmmer (PPI) -terapi med 20 mg omeprazol, og ingen af patienterne udviklede tilbagevendende dysfagi over en gennemsnitlig postdilatationsperiode på 43 måneder.

De resterende 30 patienter var randomiseret til at modtage enten daglig omeprazol som de patienter i GERD-gruppen eller placebo efter dilatation. En patient i omeprazolarmen udviklede en tilbagevendende Schatzki-ring på PPI-behandling, og 7 patienter i placebo oplevede et tilbagefald (P = .008). I denne undersøgelse førte brugen af PPI-terapi til en absolut risikoreduktion på 40%, hvor 3 var det antal, der var nødvendigt for at behandle for at forhindre symptomatisk gentagelse af ring.

Denne undersøgelse sammen med data, der viser en stærk sammenhæng mellem GERD og Schatzki ringe, giver en klar begrundelse for kronisk daglig PPI-behandling for disse patienter efter vellykket dilatation. Der er ingen grund til at tillade tilbagevendende syreeksponering for den esophagogastric junction, som kan forårsage regenerering af ringen og en gentagelse af dysfagi.